Pacjent z gorączką i bólem mięśni – jak nie przeoczyć włośnicy?

Włośnica (trichinelloza) to odzwierzęca choroba pasożytnicza, wywoływana przez nicienie z rodzaju Trichinella. Zakażenie następuje drogą pokarmową, najczęściej w wyniku spożycia surowego lub niedogotowanego mięsa zawierającego larwy pasożyta. Objawy włośnicy są niespecyficzne i mogą przypominać wiele innych jednostek chorobowych, przez co diagnoza bywa opóźniona lub przeoczona.

Epidemiologia trichinellozy

W Polsce włośnicę wywołują najczęściej dwa gatunki: T. spiralis i T. britovi, choć odnotowano również obecność T. pseudospiralis i T. nativa. Szczególnie ten ostatni, odporny na niskie temperatury, może przetrwać w mrożonym mięsie, co stanowi istotne zagrożenie epidemiologiczne. Choroba występuje na całym świecie, zarówno w strefach klimatu umiarkowanego, jak i tropikalnego. Głównym źródłem zakażenia dla człowieka są świnie, dziki, konie oraz zwierzęta dzikie mięsożerne. Z kolei głównym wektorem między środowiskami są szczury, które ułatwiają przenoszenie pasożyta pomiędzy środowiskiem dzikim a hodowlanym. Z tego względu w gospodarstwach obowiązują rygorystyczne zasady bioasekuracji, obejmujące m.in. ochronę przed gryzoniami, kontrolę pasz i izolację padłych zwierząt.

Obecnie dominują ogniska endemiczne, trudniejsze do identyfikacji i kontroli niż ogniska epidemiczne. Ostatnie ognisko epidemiczne w Polsce odnotowano w 2009 roku w woj. zachodniopomorskim, a źródłem była nielegalnie sprzedawana kiełbasa wieprzowa. Od tego czasu liczba zachorowań istotnie spadła – w 2020 roku zarejestrowano 19 przypadków, podczas gdy w latach 80. i 90. XX wieku były to setki rocznie.

Etiologia i cykl rozwojowy włośnia

Po spożyciu mięsa zawierającego larwy, pasożyty przedostają się do żołądka i jelita cienkiego, gdzie dojrzewają do postaci dorosłych. Samice rodzą żywe larwy, które drogą naczyń chłonnych i krwionośnych wędrują do mięśni poprzecznie prążkowanych, gdzie ulegają otorbieniu.

Przebieg i objawy kliniczne włośnicy

Okres wylęgania jest zmienny i wynosi od 2 do 45 dni; jego długość koreluje z ciężkością choroby – krótki okres wylęgania (kilka dni) sugeruje masywną inwazję i ciężki przebieg.

Faza jelitowa

Faza jelitowa rozpoczyna się zwykle od utraty łaknienia, biegunki, bólów brzucha, nudności i wymiotów, zwłaszcza w przebiegu cięższych postaci, gdzie objawy te mogą utrzymywać się dłużej na skutek zmian zapalnych błony śluzowej jelita cienkiego. 

U większości pacjentów z nieznaczną inwazją dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego są nieobecne, a pierwszym objawem jest gorączka. Odzwierciedla ona intensywność inwazji – w ciężkich przypadkach może osiągać nawet 40 °C, towarzyszy jej obrzęk powiek i twarzy, często z zapaleniem spojówek, wybroczynami dospojówkowymi, rzadziej pokrzywka lub rumień jako objawy reakcji alergicznej i zapalenia małych naczyń. W okresie przemieszcza się larw mogą wystąpić objawy ze strony układu oddechowego (np. zapalenie płuc z odczynem opłucnowym).

Faza mięśniowa

Faza mięśniowa, związana z osiedlaniem się larw w mięśniach szkieletowych, przebiega z dominującymi objawami bólu mięśniowego – najczęściej dotyczy to kończyn, ale również innych grup mięśni. W ciężkich postaciach występują bóle spoczynkowe, natomiast w łagodnych ból występuje najczęściej podczas ruchu. Możliwe jest także zajęcie mięśnia sercowego – zwykle manifestujące się jako zaburzenia przewodnictwa w EKG (najczęściej bezobjawowe hemodynamicznie), rzadziej prowadzące do niewydolności krążenia lub nagłego zgonu. W rzadkich przypadkach może dojść do zajęcia ośrodkowego układu nerwowego: zaburzenia świadomości, porażenia, niedowładów, a także zapalenia mózgu lub opon mózgowo-rdzeniowych (neurotrichinelloza).

Zakażeniu mogą towarzyszyć takie zaburzenia metaboliczne, takie jak jak hipoalbuminemia, hipoglikemia oraz hipokaliemia.

Objawy mięśniowe zwykle ustępują w ciągu kilku tygodni, w miarę jak dochodzi do otorbienia larw, lokalnej immunoregulacji i obumierania pasożytów. 

Diagnostyka trichinellozy

Podejrzenie włośnicy powinno nasunąć się w przypadku wywiadu epidemiologicznego wskazującego na spożycie niedogotowanego lub niebadanego mięsa (szczególnie wieprzowiny lub dziczyzny), zwłaszcza jeśli występują zachorowania grupowe po spożyciu wspólnego posiłku. Istotne są także dane dotyczące ilości spożytego mięsa oraz czasu, jaki upłynął do pojawienia się objawów.

Badania laboratoryjne

• Badania serologiczne – podstawowa metoda potwierdzająca inwazję. Testy ELISA i Western blot umożliwiają wykrycie swoistych przeciwciał:
  • IgM i IgA pojawiają się już w 2. tygodniu od zakażenia,
  • IgG wykrywalne są zazwyczaj dopiero po 2 tygodniach, ale mogą utrzymywać się kilka lat.
• Inne typowe zmiany to:
  • eozynofilia i leukocytoza, pojawiające się często już przed objawami klinicznymi,
  • zwiększone aktywności enzymów mięśniowych w surowicy, zwłaszcza CK i LDH – szczególnie przydatne w połączeniu z objawami i wywiadem.
• Badania histologiczne – biopsja mięśnia naramiennego z oceną histopatologiczną i parazytologiczną (uwidocznienie larw, cechy transformacji bazofilnej włókien mięśniowych). Obecnie rzadko wykonywana, zarezerwowana dla celów epidemiologicznych i sądowych.

Leczenie przeciwpasożytnicze

• Leczeniem z wyboru jest albendazol doustnie (400 mg co 12 godzin przez 10–15 dni). Największą skuteczność wykazuje we wczesnej fazie jelitowej, dlatego należy go wdrożyć jak najszybciej po spożyciu zakażonego mięsa. W ciężkich przypadkach kurację można powtórzyć po 5 dniach. Lek jest przeciwwskazany w ciąży.
• Alternatywnie stosuje się mebendazol (5 mg/kg m.c./dobę przez 10–15 dni), który działa głównie na formy jelitowe pasożyta. U kobiet ciężarnych preferowany jest pyrantel (10 mg/kg mc. przez 5 dni).
• W cięższych postaciach choroby stosuje się glikokortykosteroidy (np. prednizon), które zmniejszają odczyn zapalny związany z obecnością larw i reakcją po rozpadzie pasożytów.
• Leczenie objawowe obejmuje odpoczynek, leki przeciwzapalne i przeciwbólowe, a w razie potrzeby nawodnienie oraz uzupełnianie elektrolitów i białka.
• Hospitalizacja jest wskazana w przypadkach z powikłaniami sercowymi lub neurologicznymi.

Rokowanie w infestacji włośniem

Rokowanie zależy od ciężkości przebiegu choroby. W postaciach lekkich i średnich objawy ustępują zwykle w ciągu 2–3 tygodni i nie pozostawiają trwałych powikłań. Śmiertelność włośnicy jest niska i wynosi <1%. Wskazuje się, że u dzieci włośnica może mieć przebieg podobny jak u dorosłych, ale ze względu na mniejszą masę mięśniową i rozwój układu odpornościowego ryzyko cięższego przebiegu może być większe. W przypadkach ciężkich możliwe są przewlekłe dolegliwości mięśniowe, zaburzenia neurologiczne oraz zmniejszona tolerancja wysiłku. Brak leczenia w zaawansowanej postaci choroby może prowadzić do zgonu.

Zapobieganie włośnicy

Podstawą profilaktyki jest właściwe przygotowanie mięsa, które może zawierać larwy pasożyta:

• gotowanie w temperaturze powyżej 71 °C przez co najmniej 1 minutę,
• zamrażanie mięsa w –29 °C przez 6 dni lub –23 °C przez 10 dni, choć należy pamiętać, że niektóre gatunki (np. T. britovi) są odporne na niskie temperatury.

Równie istotne są regularne badania weterynaryjne mięsa przeznaczonego do spożycia oraz edukacja myśliwych i producentów żywności w zakresie zagrożeń wynikających ze spożycia nieprzebadanego surowca.

Podsumowanie

Włośnica powinna być uwzględniana w diagnostyce różnicowej u pacjentów z gorączką, bólami mięśniowymi i eozynofilią, szczególnie jeśli w wywiadzie występuje spożycie mięsa pochodzącego z niepewnego źródła. Wczesne rozpoznanie i szybkie wdrożenie leczenia przeciwdziała powikłaniom i poprawia rokowanie. Należy zachować wysoką czujność kliniczną, zwłaszcza w sezonie łowieckim oraz wśród osób spożywających tradycyjne wyroby z surowego lub niedogotowanego mięsa.

Praktyka kliniczna

Alergia, pasożyty czy nowotwór? Przyczyny eozynofilii

Sprawdź