Szmery niewinne – czy mogą wymagać głębszej diagnostyki?

Szmery sercowe stanowią jedno z najczęstszych znalezisk w praktyce POZ. Większość z nich to szmery niewinne, określane również jako fizjologiczne lub przepływowe. Kluczowe jest rozróżnienie szmerów niewinnych od patologicznych, które mogą być pierwszym objawem wrodzonych lub nabytych wad serca. Błędna ocena może skutkować zarówno niepotrzebnymi badaniami, jak i zbyt późnym rozpoznaniem choroby wymagającej interwencji.

Charakterystyka i epidemiologia szmerów fizjologicznych

Szmery niewinne nie są związane z anomalią anatomiczną, lecz z fizjologicznym zjawiskiem przepływu krwi przez jamy serca lub duże naczynia. Najczęściej występują u dzieci w wieku 3–10 lat – typowe przykłady to szmer Stilla, szmer przepływu płucnego oraz szmer żylny. W populacji pediatrycznej szmery niewinne obserwuje się u 20–80% dzieci, podczas gdy patologiczne, wymagające interwencji – jedynie u 1%. U dorosłych pojawiają się rzadziej i zwykle są związane z okresowym zwiększeniem rzutu serca (gorączka, anemia, ciąża).

Jak odróżnić szmer niewinny od patologicznego?

Objawy alarmowe szmerów sercowych

Pilna konsultacja kardiologiczna lub skierowanie do szpitala wskazane jest, gdy szmerowi towarzyszą:

• niewydolność serca lub wstrząs,
• nieprawidłowy zapis EKG – cechy niedokrwienia, głębokie załamki Q,
• gorączka oporna na leczenie lub nawracająca,
• dolegliwości bólowe charakterystyczne dla zapalenia osierdzia – ostry, kłujący ból w klatce piersiowej, nasilający się przy głębokim wdechu, kaszlu lub leżeniu na plecach, a ustępujący w pozycji siedzącej i przy pochyleniu do przodu, 
• utrata przytomności w wysiłku, ból wieńcowy w wysiłku,
• saturacja ≤95% (u noworodków pomiaru dokonuje się na kończynie dolnej).

Szmery sercowe – postępowanie diagnostyczne w POZ

U noworodków z szmerem serca konieczne jest skierowanie do poradni kardiologicznej dla dzieci, ponieważ często wiąże się z wadą strukturalną serca. 

W przypadku starszych dzieci i dorosłych, jeśli szmer ma cechy niewinnego i nie towarzyszą mu dodatkowe objawy, zalecana jest obserwacja i okresowa kontrola. Wykonanie pilnej echokardiografii jest wskazane przy patologicznym szmerze. Badania takie jak EKG czy RTG klatki piersiowej nie są zalecane rutynowo z powodu niskiej wartości diagnostycznej i nieopłacalności.

Rola echokardiografii i nowych metod obrazowania

Echokardiografia przezklatkowa jest badaniem pierwszego rzutu w diagnostyce szmerów serca. Umożliwia ocenę budowy i funkcji zastawek oraz hemodynamiki przepływu krwi. Zgodnie z wytycznymi ACC/AHA 2020 oraz ESC/EACTS 2025 pełne badanie echokardiograficzne jest podstawowym narzędziem diagnostycznym w ocenie szmerów i podejrzenia wad zastawkowych.

Nowoczesne techniki obrazowania, takie jak echokardiografia trójwymiarowa (3D), Doppler tkankowy czy ocena odkształcenia mięśnia sercowego (strain imaging), mogą wspomagać wczesne wykrywanie subtelnych nieprawidłowości. Coraz większe znaczenie zyskują też urządzenia przenośne typu POCUS (point-of-care ultrasound), które rozszerzają możliwości diagnostyczne w POZ, choć nie zastępują pełnego badania echokardiograficznego.

Podsumowanie

Szmery niewinne są zjawiskiem powszechnym, szczególnie w populacji pediatrycznej. Większość z nich nie wymaga interwencji, jednak obowiązkiem lekarzy POZ jest czujność diagnostyczna i umiejętność rozpoznania sytuacji wymagających pilnej konsultacji kardiologicznej. Każdy nowo wykryty lub zmieniający się szmer oraz obecność objawów klinicznych powinny skłaniać do zlecenia echokardiografii przezklatkowej i dalszej oceny specjalistycznej.