Wyszukaj w poradnikach
Szmery nad sercem w pigułce
Krótka teoria
Szmery sercowe powstają w wyniku turbulentnego przepływu krwi przez serce lub duże naczynia, najczęściej wskutek zwężenia lub niedomykalności zastawek. Mimo rozwoju echokardiografii, osłuchiwanie serca pozostaje podstawowym i niezwykle wartościowym narzędziem klinicznym.
Etiologia i klasyfikacja szmerów sercowych
Najczęstszą przyczyną szmerów są wady zastawkowe: zwężenie (stenoza) lub niedomykalność (regurgitacja). Inne przyczyny to zwiększony przepływ krwi w stanach hiperkinetycznych (np. gorączka, ciąża, nadczynność tarczycy), przecieki wewnątrzsercowe (np. VSD) oraz przetoki tętniczo-żylne.
Szmery klasyfikuje się według fazy cyklu sercowego:
- skurczowe – między I a II tonem serca (wyrzutowe lub regurgitacyjne),
- rozkurczowe – po II tonie, zawsze patologiczne,
- ciągłe – obecne przez cały cykl (np. przetrwały przewód tętniczy Botalla).
Nazewnictwo pomocnicze:
- proto- (wczesny),
- mezo- (środkowy),
- tele- (późny),
- holo- lub pan- (przez cały okres między tonami)
Charakterystyka najczęstszych szmerów sercowych
| Patologia | Typ szmeru / faza cyklu | Charakter i brzmienie | Punkt maksymalnej głośności (PMI) | Promieniowanie | Czynniki nasilające | Czynniki wyciszające | Dodatkowe objawy osłuchowe / kliniczne |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
Zwężenie zastawki aortalnej (szmer Laenneca) | skurczowy, wyrzutowy (crescendo–decrescendo) | szorstki, chrapliwy | II pmż prawa przy mostku | do tętnic szyjnych | kucnięcie, wysiłek, wydłużony odstęp RR | próba Valsalvy (II faza), stanie | cichy II ton aortalny, drżenie skurczowe, cwał przedsionkowy |
Niedomykalność zastawki aortalnej | rozkurczowy, wczesny (protodiastoliczny) | cichy, świszczący, decrescendo | punkt Erba (III pmż lewa) | w dół mostka, ku koniuszkowi | pochylenie do przodu, po wysiłku | wdech | często towarzyszy szmer Austina–Flinta (względne zwężenie mitralne) |
Zwężenie zastawki mitralnej | rozkurczowy, śród- lub przedskurczowy | niski, dudniący, z klikiem otwarcia | koniuszek (pozycja lewoboczna) | brak | lewy bok, po wysiłku | wdech | kłapiący I ton, ton otwarcia zastawki, cwał przedsionkowy |
Niedomykalność zastawki mitralnej | skurczowy, holosystoliczny (pansystoliczny) | jednostajny, miękki, szmer regurgitacyjny | koniuszek serca | do pachy, czasem ku plecom | uścisk dłoni, kucnięcie | pozycja stojąca, Valsalva | cwał komorowy (III ton), rozdwojenie II tonu |
Zwężenie zastawki płucnej | skurczowy, wyrzutowy | szorstki, głośny | II pmż lewa przy mostku | ku barkowi, czasem szyi | wdech | wydłużony wydech | drżenie w okolicy przedsercowej, rozdwojony II ton |
Niedomykalność zastawki płucnej (szmer Grahama-Steela) | rozkurczowy, wczesny | miękki, świszczący | II pmż lewa | do koniuszka | po wysiłku, przy nadciśnieniu płucnym | wdech | występuje przy nadciśnieniu płucnym; II ton głośny |
Ubytek przegrody międzykomorowej (VSD) | skurczowy, holosystoliczny | bardzo głośny, szorstki | III–IV pmż lewa przy mostku | szeroko w okolicy przedsercowej | izometria, kucnięcie | próba Valsalvy | często obecne drżenie skurczowe |
Kardiomiopatia przerostowa (HOCM) | skurczowy, crescendo–decrescendo | szorstki, o zmiennym natężeniu | między koniuszkiem a lewym brzegiem mostka | do podstawy serca | stanie, próba Valsalvy | kucnięcie, izometria | zmienny II ton, nasilanie po wysiłku |
Przetrwały przewód tętniczy Botalla (PDA) | ciągły (maszynowy) | szmer o charakterze „świst–szum–świst” | II pmż lewa | w stronę obojczyka | po wysiłku, pozycja leżąca | brak | typowy „szmer maszynowy” słyszalny przez cały cykl serca |
Szmery osierdziowe (tarcia osierdzia) | ciągły, pozasercowy | szorstki, „chrzęszczący”, zmienny | lewa krawędź mostka | brak | nacisk stetoskopu | wdech | objawy ostrego zapalenia osierdzia, słyszalny w całym sercu |
Szmery rozkurczowe i głośne (≥3/6 w skali Levine’a) są zawsze patologiczne i wymagają pilnej weryfikacji echokardiograficznej.
Tony i dźwięki towarzyszące
Osłuchiwanie obejmuje także ocenę tonów serca:
- I ton (zamknięcie zastawek przedsionkowo-komorowych) – głośny w stenozie mitralnej, cichy w niedomykalności lub po zawale;
- II ton (zamknięcie zastawek półksiężycowatych) – głośny przy nadciśnieniu tętniczym, cichy w stenozie aortalnej;
- III ton (cwał komorowy) – świadczy o upośledzonej podatności rozkurczowej komory (np. niewydolność serca);
- IV ton (cwał przedsionkowy) – występuje w przeciążeniu ciśnieniowym, m.in. przy stenozie aortalnej czy nadciśnieniu.
W zaciskającym zapaleniu osierdzia może być słyszalny charakterystyczny ton osierdziowy („knock”), pojawiający się wczesnorozkurczowo.
Diagnostyka różnicowa szmerów sercowych
Pierwszym krokiem jest rozróżnienie szmerów czynnościowych (fizjologicznych) od patologicznych. Te pierwsze są zwykle ciche (do 2/6 w skali Levine’a), krótkie, nie promieniują i zmieniają się z pozycją ciała – często występują u dzieci, młodych dorosłych, w gorączce lub ciąży.
Szmery patologiczne są głośniejsze, utrzymują się niezależnie od pozycji i mają charakter promieniujący. Towarzyszą im objawy kliniczne, takie jak duszność, obrzęki, omdlenia czy objawy niewydolności serca.
Pomocne w różnicowaniu są także manewry fizjologiczne: próba Valsalvy i pozycja stojąca zmniejszają głośność większości szmerów, natomiast nasilają ją w kardiomiopatii przerostowej i wypadaniu płatka zastawki mitralnej.
Postępowanie diagnostyczne
Po stwierdzeniu szmeru sercowego należy ocenić jego charakter, nasilenie i towarzyszące objawy. W podstawowej opiece zdrowotnej badanie powinno obejmować:
- osłuchiwanie w czterech podstawowych punktach (zastawki: aortalna, płucna, trójdzielna i mitralna),
- ocenę tętna, ciśnienia i tonów serca,
- badanie palpacyjne – poszukiwanie drżeń skurczowych lub przesunięcia uderzenia koniuszkowego.
W dalszej kolejności należy wykonać EKG (cechy przerostu komór, zaburzenia rytmu), RTG klatki piersiowej (powiększenie sylwetki serca, cechy zastoju), a w każdym przypadku szmeru patologicznego – echokardiografię, będącą złotym standardem diagnostyki wad zastawkowych.
Pacjenta należy pilnie skierować do poradni kardiologicznej, jeśli szmer jest:
- rozkurczowy,
- głośny (≥3/6),
- towarzyszy mu duszność, obrzęki, omdlenia,
- występuje podejrzenie kardiomiopatii przerostowej.
Znaczenie kliniczne i praktyczne wnioski
Szmery sercowe występują często – nawet u co czwartego dorosłego – lecz tylko część z nich wskazuje na rzeczywistą patologię. Największą wartość diagnostyczną ma szmer zwężenia aortalnego, który praktycznie zawsze świadczy o obecności wady zastawkowej.
W codziennej praktyce lekarza POZ osłuchiwanie pozwala wstępnie wyselekcjonować pacjentów wymagających dalszej diagnostyki, szczególnie osoby starsze, mężczyzn i chorych po zawale. Choć auskultacja ma ograniczoną czułość, cechuje się wysoką swoistością – dlatego pozostaje prostym, szybkim i nieinwazyjnym badaniem przesiewowym, które w doświadczonych rękach często staje się pierwszym krokiem do wczesnego rozpoznania istotnych wad serca.
Kody ICD-10
Choroby układu krążenia
Wady rozwojowe wrodzone, zniekształcenia i aberracje chromosomowe
Objawy, cechy chorobowe oraz nieprawidłowe wyniki badań klinicznych i laboratoryjnych niesklasyfikowane gdzie indziej
Referencje
- Gajewski, P. (2025). Interna Szczeklika 2025/2026 – mały podręcznik. Medycyna Praktyczna
- Davidsen, A. H., Andersen, S., Halvorsen, P. A., Aviles Solis, J. C., Schirmer, H., & Melbye, H. (2025). Heart murmurs in the general population: diagnostic value and prevalence from the Tromsø Study. Heart (British Cardiac Society), heartjnl-2024-325499. Advance online publication. https://doi.org/10.1136/heartjnl-2024-325499
