Wady serca płodu w codziennej praktyce lekarza ośrodka I i II stopnia referencyjności

Wrodzone wady serca (WWS) stanowią najczęstsze ciężkie nieprawidłowości rozwojowe płodu. Ich wczesne rozpoznanie – najlepiej przed porodem – pozwala tak zaplanować miejsce i czas rozwiązania, by noworodek od razu trafił pod opiekę neonatologów i kardiochirurgów dziecięcych. Kluczowym zadaniem zespołów w ośrodkach I i II stopnia referencyjności jest rzetelne badanie przesiewowe serca w II trymestrze i bezzwłoczne kierowanie ciężarnych z podejrzeniem wady do ośrodka III stopnia.

Badanie przesiewowe serca płodu – standard i czerwone flagi

Badanie ultrasonograficzne wykonywane w II trymestrze, między 18. a 22. tygodniem ciąży, to podstawowy moment oceny anatomii płodu – w tym serca. Zgodnie z aktualnymi rekomendacjami, w każdym badaniu połówkowym należy uwidocznić nie tylko przekrój czterech jam serca (4CH – four-chamber view), ale także obie drogi wypływu z komór: lewą (LVOT – left ventricular outflow tract) i prawą (RVOT – right ventricular outflow tract), jak również widok trzech naczyń i tchawicy (3VT – three-vessel-and-trachea). Ocena powinna być przeprowadzana z użyciem odpowiednich przekrojów oraz – jeśli to możliwe – z wykorzystaniem dopplera, co znacząco zwiększa czułość wykrywania subtelnych wad strukturalnych.

Podczas projekcji 4CH zwraca się uwagę na symetrię przedsionków i komór, obecność i ciągłość przegrody międzykomorowej, kierunek koniuszka serca (zwykle skierowany w lewo pod kątem ok. 45°), a także proporcję objętości serca do klatki piersiowej (ok. 1/3). W widoku LVOT i RVOT należy potwierdzić, że aorta i pień płucny wychodzą z odpowiednich komór i krzyżują się w prawidłowy sposób. Widok 3VT umożliwia wykrycie patologii łuku aorty, przewodu tętniczego czy asymetrii dużych naczyń.

Oprócz anatomii strukturalnej ważna jest również podstawowa ocena czynności serca – częstości i rytmu. Zastosowanie M-mode w linii przez przedsionek i komorę oraz dopplera spektralnego umożliwia wykrycie arytmii, zaburzeń przewodnictwa czy bloków serca.

Na co szczególnie zwracać uwagę?

W codziennej praktyce warto zapamiętać kilka tzw. czerwonych flag, które powinny skłonić do pilnego skierowania pacjentki na echokardiografię płodu:

• wyraźna asymetria jam serca (hipoplazja jednej z komór),
• nieprawidłowy przebieg naczyń lub ich brak (np. aorta i pień płucny nie krzyżują się),
• odchylenie osi serca powyżej 60°,
• trudności w uwidocznieniu wymaganych struktur z powodu niekorzystnych warunków technicznych (otyłość, położenie płodu, małowodzie) – ten fakt sam w sobie jest wskazaniem do pogłębienia diagnostyki,
• każda arytmia – szczególnie utrwalona bradykardia (<110/min) lub tachykardia (>180/min), nieregularny rytm komór, całkowity blok AV.

Warto pamiętać, że znaczna część poważnych wad serca (np. przełożenie wielkich pni tętniczych, tetralogia Fallota, wspólny pień tętniczy) może dawać obraz pozornie prawidłowego serca w przekroju czterojamowym. Dlatego rozszerzenie badania o RVOT, LVOT i 3VT jest nie tylko zalecane – ale z praktycznego punktu widzenia konieczne.

Kiedy i jak kierować na echokardiografię płodu?

W przypadku nieprawidłowości zauważonych w badaniu przesiewowym serca płodu, decyzja o skierowaniu do ośrodka III stopnia nie powinna budzić wątpliwości. Echokardiografia płodowa to badanie referencyjne, które pozwala na dokładną ocenę anatomii serca i hemodynamiki układu krążenia. Kluczowe jest, aby rozpoznać, kiedy należy taką diagnostykę pogłębić – również w sytuacjach, gdy obraz USG nie jest jednoznacznie patologiczny, ale występują czynniki ryzyka.

Wskazania do skierowania na echo serca płodu obejmują:

• nieprawidłowości wykryte w badaniu połówkowym (strukturalne lub czynnościowe),
• istotne poszerzenie przezierności karkowej (NT ≥95. centyla) lub patologiczne przepływy w przewodzie żylnym w I trymestrze,
• arytmie – zarówno tachy-, jak i bradyarytmie, a także rytmy niemiarowe,
• wady pozasercowe płodu (np. nerek, OUN, przewodu pokarmowego),
• uogólniony obrzęk płodu, wysięki do jam ciała,
• potwierdzoną aberrację chromosomową lub wysokie ryzyko w badaniach przesiewowych (również NIPT),
• choroby kobiety mające potencjalny wpływ na układ sercowo-naczyniowy płodu: cukrzyca typu 1, toczeń układowy (szczególnie w obecności przeciwciał SSA/SSB), fenyloketonuria,
• dodatni wywiad rodzinny w kierunku wrodzonych wad serca (rodzeństwo lub rodzice z WWS),
• ciąża bliźniacza jednokosmówkowa – ze względu na wyższe ryzyko wad serca oraz powikłań krążeniowych (TTTS).

Nawet jeśli nie doszło do jednoznacznej identyfikacji wady serca, obecność jednego z powyższych czynników powinna skutkować skierowaniem do specjalistycznego ośrodka. Echo płodu wykonane między 18. a 24. tygodniem (optymalnie ok. 20–22. tygodnia) daje największe możliwości diagnostyczne.

Co dalej po uzyskaniu wyniku z ośrodka referencyjnego?

Po otrzymaniu opisu badania echo serca płodu, lekarz prowadzący ciążę w ośrodku I lub II stopnia odpowiada za kontynuację opieki i realizację zaleceń przekazanych przez zespół referencyjny. Należy dokładnie zapoznać się z dokumentacją i upewnić, że pacjentka rozumie istotę rozpoznania oraz plan dalszego postępowania – w tym termin kolejnych wizyt, ewentualne konsultacje i przewidywane miejsce porodu. Ważne jest, aby zapewnić pacjentce praktyczne wsparcie: wystawić konieczne skierowania, ułatwić organizację planowanej hospitalizacji oraz monitorować przebieg ciąży zgodnie z przekazanymi zaleceniami.

Rolą lekarza pozostaje także dbanie o płynne przekazanie pacjentki do opieki szpitalnej w odpowiednim momencie oraz koordynacja dokumentacji – tak by zespół przyjmujący do porodu miał pełny obraz kliniczny. Równolegle warto pamiętać o aspekcie psychologicznym – diagnoza wady serca płodu może być dla rodziców źródłem dużego niepokoju. Krótka rozmowa, rzeczowe wyjaśnienie planu działania i gotowość do odpowiedzi na pytania mogą realnie wpłynąć na poczucie bezpieczeństwa pacjentki.

Komunikacja i ciągła opieka w ośrodku I/II stopnia

Po rozpoznaniu wady serca u płodu lekarz prowadzący powinien jasno przedstawić pacjentce dalszy plan działania – wyjaśnić, że echo serca służy potwierdzeniu podejrzenia i pozwala ustalić strategię dalszego prowadzenia ciąży. Konkretna, spokojna komunikacja z pacjentką pomagają ograniczyć lęk i utrzymać dobrą współpracę.

W dalszym przebiegu ciąży należy monitorować stan ogólny pacjentki, kontrolować choroby współistniejące oraz dbać o spójność dokumentacji – tak, by w razie potrzeby mogła zostać płynnie przekazana do szpitala, w którym planowany jest poród. W razie wątpliwości dotyczących zaleceń z ośrodka referencyjnego warto nawiązać bezpośredni kontakt – zwłaszcza jeśli zmienia się dynamika kliniczna.

W sytuacjach trudnych emocjonalnie wskazane może być skierowanie pacjentki do psychologa perinatalnego lub udostępnienie rzetelnych materiałów informacyjnych. Nawet krótkie omówienie tego, co dalej – i kto się nią zajmie – potrafi znacząco poprawić poczucie bezpieczeństwa.

Bariery w diagnostyce prenatalnej wad serca

Skuteczna diagnostyka wad serca płodu wciąż bywa utrudniona przez realne ograniczenia systemowe. Najczęściej wskazywanym problemem jest ograniczony dostęp do specjalistycznych badań – szczególnie w mniejszych miejscowościach, gdzie brakuje ośrodków referencyjnych lub wolnych terminów.

W codziennej praktyce przeszkodą może być również brak nowoczesnego sprzętu ultrasonograficznego oraz zróżnicowany poziom doświadczenia osób wykonujących badania przesiewowe. Dodatkowo, niespójna komunikacja między poziomami referencyjności niekiedy wydłuża proces decyzyjny lub utrudnia planowanie dalszej opieki.

Choć system nie jest wolny od niedoskonałości, czujność kliniczna, dobrze przeprowadzone badanie i poprawnie sformułowane skierowanie nadal pozwalają na skuteczne wyłapywanie istotnych nieprawidłowości – i realne wsparcie pacjentki w dalszym postępowaniu.

Podsumowanie

Wykrywanie wad serca płodu to nie tylko zadanie ośrodków referencyjnych – to proces, który zaczyna się dużo wcześniej. To właśnie na poziomie I i II stopnia referencyjności, podczas rutynowego badania USG, podejmowane są decyzje, które wprost wpływają na dalszy przebieg ciąży, jakość opieki i rokowanie.

Rzetelne wykonanie badania przesiewowego, umiejętność rozpoznania niepokojących sygnałów i szybkie skierowanie do dalszej diagnostyki pozostają podstawą skutecznego działania. Nawet w warunkach ograniczonego dostępu do specjalistów, czujność i dobra organizacja pozwalają na realną poprawę bezpieczeństwa płodów z wadami serca – i ich rodzin.

Interesują Cię zagadnienia związane z chorobami serca? Już teraz zapisz się na konferencję "Pierwsze kroki w POZ – kardiologia", która odbędzie się 5 grudnia 2025 r.!