Toczeń rumieniowaty układowy

Krótka teoria 

​Toczeń rumieniowaty układowy (ang. SLE – systemic lupus erythematosus) jest przewlekłą chorobą autoimmunologiczną o złożonej etiologii, prowadzącą do zapalenia oraz dysfunkcji m.in. skóry, stawów, nerek czy ośrodkowego układu nerwowego. W patogenezie kluczową rolę odgrywa powstawanie autoprzeciwciał i kompleksów immunologicznych wywołujące uszkodzenia tkanek. Przyjmuje się, że choroba częściej występuje u osób pochodzenia afrykańskiego i latynoskiego, u których charakteryzuje się dodatkowo cięższym przebiegiem w porównaniu z rasą kaukaską. SLE głównie dotyka kobiet w wieku rozrodczym, które chorują 9 razy częściej niż mężczyźni. 

W 2019 roku, w wyniku współpracy Europejskiej Ligi Przeciwreumatycznej (EULAR) oraz Amerykańskiego Kolegium Reumatologicznego (ACR), opracowano kryteria klasyfikacyjne SLE.

Kalkulator

Kryteria klasyfikacyjne tocznia rumieniowatego układowego ACR i EULAR

Sprawdź

SLE może przyjmować różne formy kliniczne, w tym:

• postać skórną (ang. CLE – cutaneous lupus erythematosus), która obejmuje podtypy:
  • przewlekły toczeń skórny (ang. CCLE – chronic cutaneous lupus erythematosus), 
  • podostry toczeń skórny (ang. SCLE – subacute cutaneous lupus erythematosus),
  • ostry toczeń skórny (ang. ACLE – acute cutaneous lupus erythematosus);
• postać układową, czyli klasyczną postać SLE z zajęciem wielonarządowym (nerki, układ nerwowy, serce, płuca, stawy);
• toczeń polekowy (ang. DILE – drug-induced lupus erythematosus), czyli podtyp wywołany stosowaniem leków, takich jak hydralazyna, prokainamid, minocyklina;
• noworodkowy toczeń rumieniowaty (ang. NLE – neonatal lupus erythematosus), który występuje u noworodków matek z przeciwciałami anty-Ro/SSA i anty-La/SSB i może prowadzić do bloku serca.

Wywiad

• Czy pacjent ma przewlekłe stany podgorączkowe lub gorączkę? – podwyższona temperatura bywa częstym objawem uogólnionego procesu zapalnego w SLE, świadczy o aktywności choroby lub toczącej się infekcji.
• Czy pacjent odczuwa przewlekłe zmęczenie lub osłabienie? – długotrwałe zmęczenie bardzo występuje w przebiegu przewlekłego stanu zapalnego.
• Czy pacjent zauważył niezamierzoną utratę masy ciała? – niewyjaśniony spadek masy ciała może towarzyszyć aktywnemu SLE i wskazywać na obciążenie organizmu procesem autoagresji.
• Czy pacjent odczuwa ból stawów? Czy występuje obrzęk lub ich ocieplenie? – dolegliwości występują przy zapaleniu stawów w przebiegu SLE, a stwierdzenie obrzęków potwierdza, że bóle mają podłoże zapalne.
• Czy pacjent odczuwa sztywność poranną? Jeśli tak, jak długo trwa? – sztywność poranna sugeruje zapalny charakter dolegliwości, które w SLE zwykle ustępują poniżej godziny.
• Czy pacjent odczuwa ból w wielu stawach i czy jest on symetryczny? – toczeń najczęściej powoduje ból w wielu stawach jednocześnie, często symetrycznie (np. obie dłonie, oba kolana).
• Czy pacjent odczuwa bóle mięśni lub osłabienie siły mięśniowej? – objawy te mogą wskazywać na zapalenie mięśni współistniejące z toczniem lub być działaniem niepożądanym leczenia (np. sterydoterapii).
• Czy u pacjenta występują epizody blednięcia, sinienia, a następnie zaczerwienienia palców rąk pod wpływem zimna lub stresu? – objaw Raynauda jest częsty w chorobach układowych tkanki łącznej, a jego obecność świadczy o zaburzeniach naczyniowych na tle skurczu naczyń.
• Czy pacjent zauważył krew w moczu lub czerwono-brązowe zabarwienie moczu? – krwiomocz może wystąpić przy zapaleniu kłębuszków nerkowych w SLE.

• Jak często pacjent choruje? – częste lub nietypowe infekcje mogą być skutkiem leukopenii (obniżonej liczby białych krwinek) w przebiegu SLE lub wynikać z leczenia immunosupresyjnego.

• Czy w rodzinie pacjenta występowały choroby autoimmunologiczne (np. toczeń, reumatoidalne zapalenie stawów, choroba Hashimoto)? – choroby autoimmunologiczne w rodzinie (u krewnych pierwszego stopnia) świadczą o predyspozycji genetycznej i zwiększają ryzyko zachorowania.
• Czy pacjent choruje na inne choroby autoimmunologiczne (np. zespół Sjögrena, reumatoidalne zapalenie stawów, autoimmunologiczne zapalenie tarczycy)? – obecność innej choroby z kręgu autoimmunologicznych może skłaniać do poszukiwania SLE lub pokrewnych schorzeń.
• Czy pacjent odczuwa parestezje? – dolegliwości te wskazują na neuropatię obwodową w przebiegu SLE lub na uszkodzenie nerwów spowodowane zapaleniem naczyń.
• Czy u pacjenta wystąpił udar mózgu lub przemijający atak niedokrwienny? – SLE, zwłaszcza z zespołem antyfosfolipidowym, zwiększa ryzyko incydentów zakrzepowych i powikłań naczyniowych.
• Czy pacjent był narażony na działanie środków toksycznych (np. pyłu krzemowego)? – ekspozycja na krzem (np. w górnictwie, przemyśle) oraz inne substancje chemiczne może sprzyjać rozwojowi chorób autoimmunologicznych, w tym SLE.
• Czy pacjent przyjmował leki, które mogą wywołać toczeń polekowy (np. hydralazynę, prokainamid, izoniazyd)? – jeśli objawy pojawiły się w trakcie stosowania określonych leków, może to wskazywać raczej na postać polekową choroby niż idiopatyczny SLE.

Ocena kliniczna pacjenta 

• Ocena stanu ogólnego pacjenta:
  • pomiar wzrostu i masy ciała pacjenta – celem oceny ewentualnych zmian masy ciała, które mogą wynikać z przebiegu choroby, stosowanej terapii (np. sterydoterapii) lub współistniejących zaburzeń metabolicznych;
  • obliczenie BMI oraz obwodu brzucha – służą ocenie ryzyka metabolicznego, zwłaszcza zespołu metabolicznego, insulinooporności i osteoporozy, które często współwystępują u pacjentów z SLE;
  • zmierzenie ciśnienia tętniczego krwi – nadciśnienie tętnicze często dotyczy pacjentów z toczniowym zapaleniem nerek.

• Ocena zmian skórnych:
  • rumień w kształcie motyla – zaczerwienienie policzków, które nie przekracza fałdów nosowo-wargowych;
  • owrzodzenia, nadżerki w jamie ustnej – bezbolesne zmiany w jamie ustnej są cechą charakterystyczną w przebiegu tocznia;
  • toczeń krążkowy – rumieniowo-złuszczające ogniska z tendencją do bliznowacenia i zaniku mieszków włosowych (szczególnie na twarzy, skórze głowy, małżowinach usznych); zmiany te mogą prowadzić do trwałych blizn i łysienia.
• Ocena internistyczna pacjenta:
  • obowiązuje rutynowe badanie przedmiotowe ze szczególnym uwzględnieniem limfadenopatii.

• Ocena stanu psychicznego pacjenta wraz z podstawowym badaniem neurologicznym – powinno obejmować ocenę funkcji poznawczych, nerwów czaszkowych, funkcji ruchowych i czuciowych, odruchów ścięgnistych oraz koordynacji ruchowej.

Uwaga! Czerwona flaga!

• Nagła duszność, ból w klatce piersiowej o charakterze opłucnowym, krwioplucie, tachykardia, sinica u pacjenta z SLE – podejrzenie zatorowości płucnej – stan zagrożenia życia, pacjent powinien zostać pilnie przetransportowany do szpitala, wskazane jest wykonanie angio-TK i rozpoczęcie leczenia przeciwzakrzepowego.
• Obniżenie diurezy, obrzęki, nadciśnienie tętnicze, obecność białkomoczu i krwiomoczu w badaniu ogólnym moczu, wzrost kreatyniny – podejrzenie ostrego rzutu toczniowego zapalenia nerek – wymaga pilnej konsultacji nefrologicznej, biopsji nerki i hospitalizacji w celu wdrożenia immunosupresji.
• Bóle w klatce piersiowej, duszność, tachykardia, spadek ciśnienia tętniczego, cichy ton serca, poszerzenie sylwetki serca w RTG – podejrzenie tamponady serca w przebiegu zapalenia osierdzia – stan nagły wymagający diagnostyki echokardiograficznej i pilnego leczenia, często interwencji kardiochirurgicznej.

Postępowanie diagnostyczne

• Wstępna diagnostyka SLE na poziomie POZ opiera się na analizie objawów zgłaszanych przez pacjenta, badaniu fizykalnym oraz podstawowych badań laboratoryjnych:
  • morfologia krwi obwodowej – niedokrwistość normocytarna, leukopenia z limfopenią może wskazywać na SLE, ale także na szereg innych chorób przewlekłych; limfopenia jest charakterystycznym wskaźnikiem tocznia i bywa jednym z pierwszych objawów choroby; trombocytopenia, zwłaszcza w połączeniu z objawami skazy krwotocznej, może sugerować współistniejący zespół antyfosfolipidowy (APS), częsty u pacjentów z SLE;
  • OB – marker aktywności choroby w SLE, często podwyższony przy prawidłowym lub nieznacznie podwyższonym CRP;
  • ALT, AST – mogą być podwyższone w wyniku choroby autoimmunologicznej oraz stanowić działanie niepożądane terapii lekami hepatotoksycznymi, np. metotreksatem;
  • kreatynina i mocznik – pozwalają wykryć wczesne objawy nefropatii toczniowej; podwyższone stężenie kreatyniny lub obecność białkomoczu (>500 mg/dobę) powinny skłaniać do pilnego skierowania pacjenta do poradni nefrologicznej;
  • badanie ogólne moczu – obecność białkomoczu, krwinkomoczu lub wałeczków erytrocytarnych sugeruje toczniowe zapalenie nerek, które wymaga dalszej diagnostyki w trybie pilnym.

• Ostateczne rozpoznanie SLE wymaga wykrycia markerów serologicznych choroby, co wykracza poza zakres badań dostępnych w POZ – pacjenta należy skierować do poradni reumatologicznej lub na oddział reumatologiczny. 
  • Podstawowym badaniem immunologicznym jest oznaczenie przeciwciał przeciwjądrowych (ang. ANA – anti-nuclear antibodies) metodą immunofluorescencji pośredniej, które są dodatnie u ponad 95% pacjentów z SLE. Należy przy tym pamiętać, że metodą referencyjną jest oznaczenie wykonane na komórkach z linii Hep-2 (ANA-Hep2).
  • W przypadku dodatniego wyniku ANA konieczne jest dalsze różnicowanie poprzez oznaczenie przeciwciał anty-dsDNA, które są wysoce specyficzne dla tocznia i korelują z jego aktywnością, oraz przeciwciał anty-Sm.

Ważne!

Objawy w toczniu są niecharakterystyczne, a jego diagnostyka stanowi prawdziwe wyzwanie. Po wykluczeniu najczęstszych jednostek chorobowych należy pomyśleć o toczniu i skierować pacjenta do poradni reumatologicznej. Odpowiednio szybkie rozpoznanie znacząco poprawia rokowanie i pozwala na wdrożenie odpowiedniego leczenia immunosupresyjnego na wczesnym etapie choroby.

Zalecenia

Zalecenia niefarmakologiczne

• Pacjent powinien zostać poinformowany o przewlekłym charakterze SLE, możliwości jego zaostrzeń i konieczności ścisłego przestrzegania zaleceń terapeutycznych. 
• Należy wyedukować pacjenta w zakresie czynników wyzwalających, takich jak stres, infekcje czy ekspozycja na promieniowanie UV.
• Stosowanie fotoprotekcji jest szczególnie istotnym aspektem, ponieważ światło UV może indukować objawy skórne i zwiększać aktywność SLE. 
• Nieodłącznym elementem terapii jest regularna aktywność fizyczna ukierunkowana na prewencji powikłań w postaci osteoporozy i sarkopenii. Zalecane są umiarkowane ćwiczenia aerobowe, takie jak spacery, pływanie czy joga, a także ćwiczenia wzmacniające. 
• Kluczowe jest także unikanie tytoniu, który może zaostrzać przebieg choroby i obniżać skuteczność niektórych leków, w tym hydroksychlorochiny.
• Dbanie o dobrostan psychiczny u pacjentów zgłaszających trudności w radzeniu sobie z chorobą.
• Należy ściśle monitorować aktywność choroby oraz skutki uboczne leczenia farmakologicznego poprzez zlecanie regularnych badań laboratoryjnych, takich jak morfologia krwi obwodowej, wskaźniki funkcji nerek i wątroby oraz miano przeciwciał ANA i dsDNA.
• Pacjenci przyjmujący glikokortykosteroidy wymagają szczególnej kontroli w kontekście działań niepożądanych, takich jak osteoporoza, cukrzyca posterydowa czy nadciśnienie tętnicze. U tej grupy chorych zaleca się suplementację wapnia (1000–1200 mg/d) i witaminy D (800–2000 j.m./d) oraz regularne pomiary ciśnienia tętniczego i glikemii.
• Lekarz POZ powinien również zwracać uwagę na profilaktykę zakażeń, ponieważ leczenie immunosupresyjne zwiększa ryzyko infekcji. Wskazane jest regularne szczepienie przeciwko grypie oraz pneumokokom.
• W przypadku pacjentów z podejrzeniem zajęcia nerek, układu nerwowego lub innych narządów konieczne jest skierowanie do odpowiedniego specjalisty. 

Zalecenia farmakologiczne

Terapia farmakologiczna jest dostosowywana do aktywności choroby i zajęcia narządowego. Kluczowym lekiem stosowanym we wszystkich postaciach SLE jest hydroksychlorochina (HCQ), która działa immunomodulująco, zmniejsza częstość zaostrzeń i redukuje ryzyko powikłań narządowych. Zalecana dawka wynosi 5 mg/kg m.c./dobę, ale nie powinna przekraczać 400 mg/d, aby ograniczyć ryzyko retinopatii. Konieczne jest regularne monitorowanie okulistyczne – badanie dna oka i OCT siatkówki co najmniej raz w roku.

W przypadkach umiarkowanego i ciężkiego przebiegu SLE, zwłaszcza przy zajęciu nerek lub układu nerwowego, stosowane są leki immunosupresyjne, takie jak:

• mykofenolan mofetylu (MMF) – jest obecnie preferowanym lekiem w indukcji remisji toczniowego zapalenia nerek (w dawce 2-3 g/dobę), a także w terapii podtrzymującej, gdzie stosuje się go w mniejszych dawkach (ok. 1 g/dobę), 
• azatiopryna (AZA) – alternatywnie dla MMF (w dawce 1–2 mg/kg m.c./dobę),
• metotreksat (MTX) – w przypadku dominujących objawów stawowych i skórnych.

W leczeniu zaostrzeń i zajęcia narządowego stosuje się glikokortykosteroidy (GKS), jednak ich długotrwałe stosowanie jest ograniczone ze względu na działania niepożądane. W postaciach łagodnych stosuje się prednizon w dawce ≤7,5 mg/d, w postaciach umiarkowanych do 15 mg/d, natomiast w przypadku ciężkich zaostrzeń lub toczniowego zapalenia nerek wymagane są pulsy metyloprednizolonu (0,5–1 g i.v. przez 3 dni), a następnie redukcja dawki doustnej. Długoterminowym celem leczenia jest maksymalne ograniczenie lub całkowite odstawienie GKS na rzecz innych leków immunosupresyjnych.

W ostatnich latach coraz większe znaczenie zyskują terapie biologiczne, w szczególności belimumab, inhibitor BAFF, stosowany w SLE o wysokiej aktywności choroby, szczególnie w przypadkach opornych na leczenie standardowe. W przypadku ciężkich, opornych postaci SLE (np. zajęcie OUN, oporne zapalenie nerek) stosuje się również rytuksymab (przeciwciało anty-CD20).

Monitorowanie przebiegu choroby

Monitorowanie pacjentów pod kątem działań niepożądanych, takich jak mielosupresja (konieczność regularnych morfologii), infekcje oportunistyczne, toksyczność wątrobowa i nefrotoksyczność leży w zakresie kompetencji reumatologa. Szczególną uwagę należy zwrócić na ryzyko osteoporozy u pacjentów długotrwale leczonych GKS – konieczna jest suplementacja wapnia (1000–1200 mg/d) i witaminy D (800–2000 j.m./d), a w razie wskazań stosowanie bisfosfonianów.

Poradnik

Osteoporoza

Sprawdź

Przykładowa wizyta 

Wywiad

Pacjentka, lat 28, zgłasza się do POZ z przewlekłym uczuciem zmęczenia, bólami stawów oraz okresowym stanem podgorączkowym. Objawy trwają od kilku miesięcy, jednak w ostatnich tygodniach nasileniu uległy dolegliwości bólowe ze strony drobnych stawów rąk i nadgarstków, zwłaszcza rano. Pacjentka skarży się również na przejściowe drętwienie palców rąk w kontakcie z zimnem (objaw Raynauda) oraz plamistą wysypkę na policzkach, nasilającą się po ekspozycji na słońce. Dodatkowo zgłasza nawracające owrzodzenia jamy ustnej. Nie choruje przewlekle, nie przyjmuje regularnie leków, jednak w wywiadzie kilkukrotnie rozpoznawano anemię o niejasnej etiologii. Brak obciążającego wywiadu rodzinnego w kierunku chorób autoimmunologicznych.

Badanie przedmiotowe 

Pacjentka w stanie ogólnym dobrym, afebrylna, ale zgłasza zmęczenie i osłabienie. W badaniu skórnym widoczny jest rumień w kształcie motyla na twarzy, bez świądu, nasilający się po ekspozycji na światło. W jamie ustnej pojedyncze, drobne owrzodzenia na błonie śluzowej policzka. Drobne stawy rąk i nadgarstki są bolesne przy ucisku, bez istotnego obrzęku, bez deformacji. Objaw Raynauda dodatni – po krótkiej ekspozycji na zimno palce rąk ulegają zblednięciu, a następnie sinieją. Brak powiększenia węzłów chłonnych, w badaniu układu oddechowego i sercowo-naczyniowego bez odchyleń.

Zalecenia i leczenie

Na podstawie obrazu klinicznego oraz wyników badań laboratoryjnych podejrzewa się toczeń rumieniowaty układowy (SLE). Wykonano morfologię krwi obwodowej, która wykazała niedokrwistość normocytarną (Hb 10,1 g/dl), leukopenię (WBC 3,2 tys./μl) oraz trombocytopenię (PLT 95 tys./μl). W badaniach biochemicznych funkcja nerek prawidłowa, w badaniu ogólnym moczu bez białkomoczu i krwinkomoczu. Badanie ANA-Hep2 (pacjentka wykonała komercyjnie) dodatnie w wysokim mianie (1:1280, typ homogenny), a dalsza diagnostyka immunologiczna wykazała obecność przeciwciał anty-dsDNA i anty-Sm.

Pacjentkę skierowano w trybie pilnym do poradni reumatologicznej celem dalszej diagnostyki i potwierdzenia rozpoznania. Pacjentce zalecono ścisłą fotoprotekcję, unikanie ekspozycji na słońce i stosowanie filtrów SPF ≥50. Ze względu na anemię i leukopenię zalecono monitorowanie morfologii co 4 tygodnie. 

Kody ICD-10

Referencje

1. Gajewski, P. (2024). Interna Szczeklika. Medycyna Praktyczna, Kraków 2024.
2. Aringer, M., Costenbader, K., Daikh, D., Brinks, R., Mosca, M., Ramsey-Goldman, R., Smolen, J. S., Wofsy, D., Boumpas, D. T., Kamen, D. L., Jayne, D., Cervera, R., Costedoat-Chalumeau, N., Diamond, B., Gladman, D. D., Hahn, B., Hiepe, F., Jacobsen, S., Khanna, D., Lerstrøm, K., … Johnson, S. R. (2019). 2019 European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology Classification Criteria for Systemic Lupus Erythematosus. Arthritis & rheumatology (Hoboken, N.J.), 71(9), 1400–1412. https://doi.org/10.1002/art.40930 
3. Sun, W., Fu, C., Jin, X., Lei, C., & Zhu, X. (2025). Neonatal lupus erythematosus: an acquired autoimmune disease to be taken seriously. Annals of medicine, 57(1), 2476049. https://doi.org/10.1080/07853890.2025.2476049 
4. Huo, R., Wei, C., Yang, Y., Lin, J., & Huang, X. (2025). Hydroxychloroquine: A double‑edged sword (Review). Molecular medicine reports, 31(4), 102. https://doi.org/10.3892/mmr.2025.13467 
5. Charakterystyka Produktu Leczniczego. Hydroksychlorochina. 
6. Dai, X., Fan, Y., & Zhao, X. (2025). Systemic lupus erythematosus: updated insights on the pathogenesis, diagnosis, prevention and therapeutics. Signal transduction and targeted therapy, 10(1), 102. https://doi.org/10.1038/s41392-025-02168-0
7. Parodis, I., Wincup, C., Touma, Z., Andersen, J., Strand, V., & Sjöwall, C. (2025). Holistic approaches in systemic lupus erythematosus: do physicians avoid addressing difficult-to-treat but highly relevant symptoms?. RMD open, 11(1), e005400. https://doi.org/10.1136/rmdopen-2024-005400