Miejscowe glikokortykosteroidy w codziennej praktyce lekarskiej

Wśród rozmaitych schorzeń, z jakimi pacjenci zgłaszają się do lekarza POZ, często znajdują się zmiany skórne. W ich terapii od już niemal pięćdziesięciu lat z powodzeniem wykorzystuje się miejscowe glikokortykosteroidy (mGKS) [4] - jedne z najczęściej stosowanych farmaceutyków we współczesnej dermatologii [2]. Są one lekami z wyboru m.in. w dermatozach o podłożu autoimmunologicznym i zapalnym [4]. Wykorzystywane jest przede wszystkim ich działanie przeciwzapalne, immunosupresyjne oraz antyproliferacyjne [4]. Pierwszym dostępnym kortykosteroidem do stosowania miejscowego był hydrokortyzon [4], zastosowany w terapii atopowego zapalenia skóry [3]. Od tego czasu na rynku pojawiło się wiele preparatów, o coraz lepszym profilu bezpieczeństwa i wysokiej skuteczności [4]. 

Do gabinetu lekarza pierwszego kontaktu często trafiają pacjenci z atopowym zapaleniem skóry, wypryskiem kontaktowym czy łojotokowym zapaleniem skóry. W tych jednostkach chorobowych zalecana jest m.in. terapia mGKS [4]. Kluczowe jest, by dopasować ją do indywidualnych potrzeb i uwarunkowań pacjenta – wieku, lokalizacji i etiologii zmian chorobowych, chorób współistniejących [4]. 

Jak stosować mGKS zgodnie z rekomendacjami?

Istotny jest dobór leku do okolicy ciała, na której znajdują się zmiany chorobowe [4]. Miejscowe mGKS najlepiej wchłaniają się przez skórę w okolicach narządów płciowych, twarzy i przez błony śluzowe, dlatego do terapii tych miejsc przydatne są leki o słabej sile działania [4]. Na skórę głowy można również stosować preparaty o mocy średniej, o mocy silnej – na wyprostne powierzchnie kończyn, okolice klatki piersiowej [4]. Najmniejsza penetracja jest w obrębie paznokci, podeszew stóp czy łokci, w tych lokalizacjach można sięgnąć nawet po najsilniejsze sterydy [4]. W zależności od rodzaju leku, różna jest także częstość aplikacji [4]. Nowoczesne preparaty, jak aceponian metyloprednizolonu (Advantan) stosuje się raz na dobę [4,11,13], zwiększając komfort pacjenta.

Jednostka opuszki palca (FTU)

Często problematyczną kwestią we współpracy lekarza z chorym jest wytłumaczenie, jaką ilość leku powinno się nakładać na skórę. By zwiększyć szanse na skuteczną terapię, należy obrazowo przedstawić pacjentowi sposób aplikacji – np. poprzez użycie jednostki FTU. Jest to ilość preparatu (maści/kremu) wyciśnięta przez końcówkę 5 mm, która mieści się w obrębie opuszki palca wskazującego (od dystalnego fałdu skórnego do czubka palca) [3,4]. 

W zależności od okolicy ciała, potrzebne będzie nałożenie odpowiedniej porcji leku – np. 2,5 FTU do zmian na twarzy i szyi, 1 FTU w przypadku dłoni, grzbietu ręki i palców [4]. 

Dobór odpowiedniego rodzaju preparatu - maść, krem czy lotion?

Dostępność leku w wielu postaciach (np. Advantan krem, maść, emulsja) ułatwia dobór indywidualnej terapii do potrzeb pacjenta. Gdy stwierdzimy aktywny stan zapalny, powinniśmy zalecić pacjentowi krem [4]. Na ogniska hiperkeratotyczne, ze skłonnością do lichenifikacji, dobrze zastosować podłoża maściowe – uwadniają one warstwę rogową, co ułatwia przenikanie leku [4]. Z kolei roztwory i lotiony najlepiej sprawdzają się w aplikacji na owłosioną skórę [4]. Stosowane współcześnie podłoża często mają dodatkowe działanie natłuszczające i nawilżające, co poprawia tolerancję miejscową leku i daje dobry efekt kosmetyczny [4]. 

Metoda naprzemienna

Leczenie z użyciem miejscowych steroidów sposobem przerywanym zapewnia zmniejszenie ryzyka wystąpienia objawów niepożądanych, przy uzyskaniu podobnego efektu terapeutycznego [4]. Wyróżniamy m.in.: terapię weekendową (przez dwa dni w tygodniu aplikacja mGKS, w pozostałe – baza), trzydniową czy naprzemienną [3]. Ta ostatnia cechuje się wysokim poziomem bezpieczeństwa i skutecznością w zapobieganiu nawrotom, polega ona na aplikowaniu co drugi dzień mGKS, naprzemiennie z obojętną bazą [4]. 

Atopowe zapalenie skóry

Atopowe zapalenie skóry (AZS) to przewlekłe schorzenie ze skłonnością do nawrotów, często występujące rodzinnie, zwłaszcza w rodzinach, w których występuje predyspozycja do atopii  (tj. stwierdza się alergie pokarmowe, alergiczne zapalenie nosa czy astmę oskrzelową) [3]. Jest jedną z najczęstszych zapalnych chorób skóry o podłożu niezakaźnym [3], dlatego z pewnością stanowi przypadłość, z którą każdy lekarz wielokrotnie zetknie się w swoim gabinecie. Dermatoza ta w znacznym stopniu obniża jakość życia pacjentów, uporczywy świąd prowadzi do zaburzeń snu i pogorszenia stanu psychicznego [9]. W przypadku AZS terapią pierwszego rzutu są właśnie miejscowe glikokortykosteroidy (np. Advantan) [3]. 

Kontaktowe zapalenie skóry

W krajach rozwiniętych zawodowe kontaktowe zapalenie skóry stanowi 70-90% wszystkich zawodowych chorób skóry [6]. Może ono być wynikiem reakcji alergicznej lub podrażnienia wywołanego przez takie czynniki jak mydła, proszki do prania, rozpuszczalniki, ciepło, zimno, suche powietrze [6]. 

Wyprysk kontaktowy alergiczny spowodowany jest uczuleniem na wiele związków chemicznych, w tym na metale, takie jak chrom czy nikiel [7]. Ten pierwszy może przyczynić się do powstawania zmian skórnych u osób zatrudnionych w budownictwie, alergia na nikiel może pojawić się z kolei u pracowników zakładów fryzjerskich czy gastronomicznych [7]. Powszechnie występującym alergenem są też żywice akrylowe – z nimi styczność w pracy zawodowej mają m.in. malarze i drukarze, ale także pracownicy gabinetów stomatologicznych [7]. Ryzyko zawodowego kontaktowego zapalenia skóry istnieje też w przypadku osób zatrudnionych w przemyśle metalowym i włókienniczym – jego przyczyną może być aldehyd mrówkowy, stosowany jako konserwant chłodziw do skrawania metali czy przy produkcji tkanin [7]. 

Pracownicy ochrony zdrowia również są jedną z grup ryzyka narażenia na kontaktowe zapalenie skóry [6], do czego przyczyniają się nie tylko konieczność systematycznego mycia rąk mydłem, ale i używania środków dezynfekcyjnych [6]. Warto więc pochylić się nad tą jednostką chorobową, gdyż jako medycy możemy mieć z nią do czynienia po obu stronach gabinetowego biurka – i jako lekarze, i jako pacjenci. 

Prócz stosowania kremów pielęgnacyjnych po pracy, w leczeniu kontaktowego zapalenia skóry o podłożu alergicznym przydatne są również miejscowe glikokortykosteroidy [6].

W czym tkwi przewaga nowoczesnych leków?

Wprowadzone na rynek w latach 80. i 90. preparaty IV generacji mają najlepszy z dotąd stosowanych mGKS profil bezpieczeństwa, zachowując skuteczność działania [8]. U większości pacjentów z AZS czy kontaktowym zapaleniem skóry uzyskanie dobrej kontroli choroby jest możliwe przy zastosowaniu miejscowych GKS [8,13,14]. Do osiągnięcia tego celu najlepiej nadają się nowoczesne preparaty IV generacji. Można aplikować je już przy pojawieniu się niewielkich zmian skórnych, tak, by jak najwcześniej uzyskać remisję [8]. Takim lekiem jest aceponian metyloprednizolonu (Advantan) [8]. Występuje on w postaci zarówno emulsji, kremu, jak i maści [11],  dzięki czemu można dostosować formułę indywidualnie do potrzeb pacjenta [5] – wieku, lokalizacji zmian czy kondycji skóry [8]. Advantan należy do mGKS o silnym działaniu, zaliczany do klasy III zgodne z klasyfikacją europejską oraz klasy III według podziału amerykańskiego [12]. Dzięki dużej lipofilności łatwo przenika przez skórę i zapewnia szybkie działanie [5]. Po wchłonięciu zostaje przekształcony do nieaktywnych metabolitów, poza tym w niewielkim stopniu wpływa na oś podwzgórze-przysadka-nadnercza – redukuje to ryzyko systemowych działań niepożądanych [8]. Pacjenci często obawiają się posterydowych zaników skóry – aceponian metyloprednizolonu (Advantan) charakteryzuje się niskim potencjałem atrofogennym, przy zachowanej wysokiej skuteczności działania [8]. 

Prowadząc terapię AZS z użyciem aceponianu metyloprednizolonu (Advantan) redukcję świądu i rumienia obserwuje się zwykle w okresie poniżej 1 tygodnia [5]. Stosowany u dzieci powyżej 2. roku życia, zapewnia szybką i długotrwałą ulgę w świądzie, przez co znacznie poprawia jakość życia małych pacjentów [5,10,11]. Advantan może być stosowany do 12 tygodni u pacjentów dorosłych, a do 4 tygodni u dzieci [11].

Dlaczego powinien to wiedzieć każdy lekarz?

Nawet ponad 70% chorych obawia się preparatów zawierających glikokortykosteroidy do stosowania miejscowego [4]. Na tle innych krajów polscy pacjenci osiągają wysokie wyniki w formularzu TOPICOP, służącym do oceny nasilenia fobii sterydowej [3]. Schorzenia skóry są częstą przyczyną zgłaszania się do gabinetu lekarza pierwszego kontaktu, dlatego tak ważne jest, by każdy medyk potrafił prawidłowo zlecić leczenie miejscowymi GKS i odpowiedzieć na wszystkie wątpliwości pacjenta. Do uniknięcia większości działań niepożądanych wystarczy bowiem właściwe prowadzenie terapii [4]. Zgodne z zaleceniami stosowanie mGKS i dobry compliance pacjenta umożliwia efektywne korzystanie z tych leków, a są one istotnym filarem nowoczesnego lecznictwa dermatologicznego [1]. 

Autorka: lek. Bernadetta Kosztulska