Hipotonia, wymioty i drgawki u niemowlęcia – co trzeba wiedzieć o wrodzonych wadach metabolizmu?

Wrodzone wady metabolizmu stanowią niezwykle zróżnicowaną grupę rzadkich chorób monogenowych. Choć poszczególne jednostki chorobowe występują z niską częstością, ich łączna częstość sprawia, że w praktyce klinicznej stanowią istotne wyzwanie diagnostyczne i terapeutyczne.

Patofizjologia i obraz kliniczny wrodzonych wad metabolizmu

Patofizjologia wrodzonych wad metabolizmu opiera się na defekcie genetycznym prowadzącym do zaburzenia funkcji:

• enzymów,
• białek transportowych,
• struktur organellowych.

Do takich chorób należą m.in.: fenyloketonuria, mukopolisacharydozy, galaktozemia, choroba Pompego, choroba Wilsona.

Zaburzenia tych funkcji skutkują zakłóceniem kluczowych szlaków biochemicznych. Mechanizmy mogą obejmować:

• akumulację toksycznych metabolitów powyżej miejsca bloku metabolicznego – np. w defektach cyklu mocznikowego;
• niedobór energii wynikający z upośledzenia glikolizy, glukoneogenezy czy utleniania kwasów tłuszczowych;
• przewlekłe gromadzenie nieprawidłowych makrocząsteczek w lizosomach i peroksysomach.

Obraz kliniczny jest równie zróżnicowany jak podłoże molekularne – od ostrych, szybko postępujących stanów zagrożenia życia u noworodków, przez epizody metabolicznej dekompensacji w dzieciństwie, po przewlekłe i wielonarządowe manifestacje w wieku dorosłym. 

W okresie noworodkowym dominują objawy nieswoiste:

• hipotonia,
• wymioty,
• drgawki,
• zaburzenia świadomości,
• kwasica metaboliczna,
• hiperamonemia.

W późniejszym wieku kliniczna prezentacja obejmuje:

• nawracające epizody hipoglikemii,
• niewydolność wątroby i serca,
• objawy neurologiczne – drgawki, opóźnienie rozwoju, regres umiejętności,
• cechy dysmorfii i przewlekłej choroby wielonarządowej charakterystyczne dla chorób spichrzeniowych.

Tak szeroki wachlarz manifestacji klinicznych wymaga wysokiego stopnia czujności diagnostycznej, gdyż wczesne rozpoznanie i wdrożenie leczenia może decydować o rokowaniu i jakości życia pacjentów.

Kiedy podejrzewać wrodzone wady metabolizmu?

Wrodzone wady metabolizmu należy podejrzewać u noworodków i dzieci, u których pojawiają się niespecyficzne, ale ciężkie objawy kliniczne niewyjaśnione innymi częstszymi przyczynami. Szczególnie alarmujące są przypadki:

• encefalopatii,
• napadów drgawkowych,
• hipotonii,
• zaburzeń karmienia,
• uporczywych wymiotów,
• śpiączki,
• niewydolności wielonarządowej występujące po krótkim okresie pozornego zdrowia.

Podejrzenie powinno nasuwać także nagłe pogorszenie stanu klinicznego po infekcji, zmianie diety, głodzeniu nocnym czy innym stanie nasilonego katabolizmu, a także brak odpowiedzi na standardowe leczenie sepsy lub encefalopatii niedotlenieniowo-niedokrwiennej. 

W obrazie laboratoryjnym na podejrzenie wrodzonej wady metabolizmu wskazują m.in.:

• hipoglikemia,
• kwasica metaboliczna z podwyższoną luką anionową,
• hiperamonemia,
• hiperlaktatemia,
• obecność charakterystycznych metabolitów w moczu lub osoczu.

Istotne znaczenie ma także wywiad rodzinny, obejmujący niewyjaśnione zgony noworodków czy choroby wieku dziecięcego.

Z uwagi na nieswoistość objawów, każdy noworodek w ciężkim stanie, zwłaszcza z dominującymi objawami neurologicznymi i zaburzeniami metabolicznymi, powinien być oceniany pod kątem możliwej wrodzonej wady metabolizmu.

Jak postawić rozpoznanie wrodzonej wady metabolizmu?

Rozpoznanie wrodzonej wady metabolizmu wymaga zintegrowanego podejścia klinicznego, biochemicznego i genetycznego. Kluczowe znaczenie ma wstępna ocena noworodka lub dziecka z nieswoistymi, ale ciężkimi objawami. Podstawowe badania obejmują:

• morfologię krwi obwodowej,
• gazometrię,
• glikemię,
• stężenia mleczanów,
• stężenie amoniaku,
• aktywność aminotransferaz,
• aktywność kinazy kreatynowej,
• profil aminokwasów i kwasów organicznych w osoczu i moczu. 

Badania genetyczne, w tym sekwencjonowanie nowej generacji, stanowią podstawę potwierdzenia diagnozy i umożliwiają poradnictwo rodzinne. 

W praktyce klinicznej najważniejsze jest szybkie rozpoznanie sytuacji potencjalnie odwracalnej i wdrożenie działań terapeutycznych jeszcze przed uzyskaniem pełnego potwierdzenia laboratoryjnego, co może decydować o rokowaniu i ograniczeniu ciężkich następstw neurologicznych.

Leczenie – jak postępować po rozpoznaniu WWM?

Leczenie wrodzonych wad metabolizmu wymaga natychmiastowego działania i ukierunkowanego postępowania, które ma na celu:

• stabilizację pacjenta,
• ograniczenie skutków dekompensacji metabolicznej,
• zapobieganie dalszej akumulacji toksycznych metabolitów. 

W pierwszej kolejności stosuje się resuscytację zgodnie z zasadami intensywnej terapii oraz wprowadza żywienie dożylne z podażą glukozy, aby zahamować katabolizm i zapewnić podstawowe źródło energii. 

U pacjentów z hiperamonemią wdraża się leki wiążące azot (benzoesan sodu oraz fenylomaślan sodu – 250 mg/kg m.c./dobę, maksymalnie 12 g/dobę), a w ciężkich przypadkach konieczne jest zastosowanie dializoterapii.

Leczenie specyficzne zależy od rodzaju defektu metabolicznego i może obejmować:

• stosowanie diet eliminacyjnych (np. niskobiałkowych, z ograniczeniem tłuszczów lub cukrów prostych),
• suplementację brakujących enzymów, koenzymów lub witamin (np. pirydoksyny, biotyny, tiaminy),
• terapie usuwające toksyny z krążenia.

Równolegle niezwykle istotne są działania wspomagające – intensywne nawadnianie, korekta zaburzeń elektrolitowych i równowagi kwasowo-zasadowej, leczenie drgawek oraz profilaktyka powikłań neurologicznych i wielonarządowych.

Kluczowe znaczenie ma współpraca interdyscyplinarnego zespołu, co umożliwia nie tylko opanowanie ostrego kryzysu, ale także wdrożenie długoterminowej terapii zapobiegającej nawrotom i poprawiającej rokowanie chorego.

Rokowanie w pediatrii metabolicznej

Rokowanie w wrodzonych wadach metabolizmu zależy od rodzaju defektu, ciężkości objawów oraz szybkości rozpoznania i leczenia. W chorobach ujawniających się w okresie noworodkowym bez szybkiej interwencji jest ono zwykle niekorzystne, a śmiertelność wysoka. Wczesne wdrożenie terapii poprawia przeżywalność, choć często pozostają następstwa neurologiczne. Lepsze rokowanie dotyczy schorzeń możliwych do kontrolowania dietą lub farmakoterapią, natomiast choroby o przebiegu postępującym, z neurodegeneracją czy niewydolnością wielonarządową, wiążą się z poważnym ryzykiem złego wyniku.