Nawadnianie dziecka z biegunką – jak rozpoznać odwodnienie u pacjenta pediatrycznego?

Ostra biegunka jest częstym problemem dzieci poniżej 3. r.ż. – szacuje się, że w Europie doświadczają one średnio dwóch takich epizodów rocznie [1]. Chociaż w polskich warunkach zakażenia przewodu pokarmowego rzadko stanowią stan zagrożenia życia, to pacjenci pediatryczni, u których proporcjonalny udział wody w składzie ciała jest większy niż u nastolatków i dorosłych, wymagają szczególnej troski i profilaktyki odwodnienia.

Do objawów, które w tym kontekście powinny zaniepokoić opiekunów i lekarza, należą:

• niepokój lub apatia,
• zmniejszona elastyczność i oziębienie skóry,
• suchość błon śluzowych,
• zapadnięcie gałek ocznych,
• zapadnięcie ciemienia przedniego,
• zmniejszona diureza,
• pogłębienie i przyspieszenie oddechu,
• przyspieszone (a czasem również osłabione) tętno,
• hipotensja [1, 2].

Ocena stopnia odwodnienia

Zgodnie z wytycznymi European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN), podstawowym sposobem oceny odwodnienia u dzieci jest analiza procentowej utraty masy ciała. Na tej podstawie wyróżnia się:

• odwodnienie łagodne – ubytek <3% m.c.;
• odwodnienie umiarkowane – ubytek 3-10% m.c.;
• odwodnienie ciężkie – ubytek >10% m.c. [3].

Niestety, opiekunowie nie zawsze znają dokładną masę dziecka przed zachorowaniem, co znacząco ogranicza zastosowanie tej metody. W praktyce w przesiewowej ocenie odwodnienia u dzieci uwzględnia się więc trzy objawy:

• wydłużony czas powrotu włośniczkowego (>2 s),
• zmniejszoną elastyczność skóry,
• patologicznie głęboki lub przyspieszony tor oddychania [1].

W przypadku stwierdzenia nieprawidłowości, wskazana jest dokładniejsza ocena stopnia odwodnienia. Istnieje kilka skal stworzonych z myślą o takich sytuacjach (m.in. WHO, Gorelick), jednak za najlepszą praktykę uważa się wykorzystywanie skali CDS (Clinical Dehydration Scale), która jako jedyna ma potwierdzoną naukowo przydatność kliniczną u dzieci między 1. m.ż. a 3. r.ż. [1, 3].

Clinical Dehydration Scale (CDS)

Punkty przyznane w poszczególnych kategoriach należy zsumować:

• 0 pkt – brak odwodnienia,
• 1-4 pkt – łagodne odwodnienie,
• 5-8 pkt – umiarkowane lub ciężkie odwodnienie.

Nawadnianie

U dzieci z łagodnym lub umiarkowanym odwodnieniem należy podjąć próbę nawadniania doustnego za pomocą doustnych płynów nawadniających (DPN) – w ciągu pierwszych 4-6 godzin w objętości 50-100 ml/kg m.c. oraz 5-10 ml/kg m.c. po każdym stolcu biegunkowym, a następnie zgodnie z podstawowym zapotrzebowaniem na wodę obliczanym według reguły Hollidaya i Segara [3].

W przypadku współwystępowania wymiotów, należy podjąć próbę pojenia dziecka małymi porcjami, tj. 5-10 ml co 1-2 minuty. U pacjentów >6. m.ż. można również rozważyć podaż ondansetronu w dawce 0,15-0,3 mg/kg m.c., nie przekraczając dawki dobowej 8 mg [3, 4].

W leczeniu biegunki jako przyczyny odwodnienia pomocne mogą okazać się z kolei:

• racekadotryl (1,5 mg/kg m.c. 3x/dz. u dzieci >3. m.ż.), 
• diosmektyn (w 1. r.ż. 1 saszetka dziennie, >1. r.ż. 2 saszetki dziennie),
• probiotyki o udowodnionym działaniu, tj. Lactobacillus rhamnosus GG lub Saccharomyces boulardii. 

W sytuacjach szczególnych konieczna może okazać się również antybiotykoterapia, jednak rzadko wdrażana jest ona w warunkach POZ – wskazania do jej rozpoczęcia w większości pokrywają się ze wskazaniami do hospitalizacji [1, 3].

Do szpitala należy skierować dzieci z ciężkim odwodnieniem, a także pacjentów:

• w złym stanie ogólnym,
• z uporczywymi wymiotami uniemożliwiającymi skuteczne nawadnianie doustne,
• <3. m.ż.,
• u których prawdopodobnie konieczna okaże się interwencja chirurgiczna,
• przysparzających wątpliwości diagnostycznych [1].

Podsumowanie – algorytm postępowania