Pierwszy w życiu napad drgawkowy – diagnostyka różnicowa

Drgawki to zaburzenie charakteryzujące się mimowolnymi skurczami mięśni szkieletowych, wywołanymi przez napadowe pobudzenie neuronów ruchowych w mózgu, któremu przeważnie towarzyszą zaburzenia lub całkowita utrata świadomości. Szacuje się, że 8-10% osób przynajmniej raz w życiu będzie potrzebować pomocy medycznej z powodu drgawek, a u 3% zostanie zdiagnozowana padaczka. U pozostałych pacjentów napad może być wynikiem szerokiego spektrum schorzeń, które czasem wymagają szybkich decyzji terapeutycznych. Co należy rozważyć podczas prowadzenia diagnostyki pierwszorazowego epizodu drgawek?

Drgawki – podział 

Drgawki można podzielić na trzy podstawowe grupy:

• drgawki nieprowokowane, 
• drgawki odruchowe, 
• drgawki prowokowane. 

Drgawki nieprowokowane są związane z zaburzeniem genetycznym lub strukturalną nieprawidłowością ośrodkowego układu nerwowego, powodującą zwiększenie pobudliwości neuronów objawiające się epizodami napadowymi. Do przyczyn tego rodzaju napadów należą więc:

• zaburzenia genetyczne wywołujące wrodzoną padaczkę, 
• guzy OUN, 
• malformacje kory mózgowej,
• blizny w obrębie mózgowia. 

Drgawki nieprowokowane charakteryzuje wysoki odsetek nawrotów (od 21-45%), a ryzyko ponownego epizodu drgawkowego zwiększa się, u pacjentów z procesem rozrostowym OUN, urazem głowy w wywiadzie, nieprawidłowościami w badaniach obrazowych czy nocnymi napadami drgawkowymi. 

Drgawki odruchowe to z kolei napady, które pojawiają się w odpowiedzi na określony, indywidualny dla danego pacjenta bodziec. 

Drgawki nieprowokowane i odruchowe są ujęte w kryteriach diagnostycznych padaczki.

Drgawki prowokowane można potraktować jako objaw ostrego schorzenia, które powoduje zaburzenia przewodzenia w OUN. Ze względu na zróżnicowaną etiologię, drgawki prowokowane mogą wymagać pilnej diagnostyki oraz wdrożenia szybkiego leczenia, które będzie skutecznie przeciwdziałać zaburzeniom homeostazy organizmu.

Etiologia drgawek prowokowanych

Drgawki prowokowane mogą być manifestacją szerokiego spektrum schorzeń neurologicznych, metabolicznych czy infekcyjnych. Wśród ich przyczyn, najczęstsze to dokonujący się udar krwotoczny lub niedokrwienny oraz infekcja OUN. Do rzadszych, lecz wymagających dużej czujności diagnostycznej, należą:

• zaburzenia metaboliczne (ostra niewydolność wątroby, AKI, hipoglikemia lub hiperglikemia, hipokalcemia, hipomagnezemia, hiponatremia, hipoksja i porfiria);
• zatrucie (zatrucie alkoholowe, używanie narkotyków, zatrucie lekami);
• choroby autoimmunologiczne, zapalne i zaburzenia endokrynologiczne (toczeń, sarkoidoza, tyreotoksykoza);
• stan tuż po urazie głowy, obecność malformacji naczyniowej OUN, aktywny proces rozrostowy OUN;
• deprywacja snu. 

Strategia diagnostyczna u pacjenta z wywiadem epizodu drgawek

W trakcie badania podmiotowego przeprowadzanego z pacjentem, świadkiem zdarzenia lub z bliskimi pacjenta, należy zwrócić uwagę na: 

• obecność objawów prodromalnych przed wystąpieniem epizodu drgawkowego (aura, ból głowy), 
• wywiad w kierunku nadużywania substancji psychoaktywnych, 
• zażywane na stałe leki (w szczególności tramadol czy bupropion), 
• choroby przewlekłe,
• historię napadów drgawkowych występujących w rodzinie pacjenta.

W trakcie badania przedmiotowego należy ocenić parametry krytyczne pacjenta, wykonać pełne badanie fizykalne wraz z badaniem neurologicznym, w tym ocenić stan świadomości pacjenta. Warto zwrócić uwagę na ślady ugryzień na języku (w szczególności na bocznych stronach) oraz ślady po towarzyszącym napadowi drgawek oddaniu moczu. Pacjent po napadzie drgawek związanych z padaczką często prezentuje senność, zaburzenia świadomości i zmęczenie.

W panelu badań laboratoryjnych konieczna jest ocena:

• glikemii, 
• jonogramu, 
• gazometrii krwi tętniczej, 
• parametrów stanu zapalnego, 
• morfologii, 
• kreatyniny, 
• mocznika, 
• enzymów wątrobowych. 

Warto rozważyć także panel badań toksykologicznych. Powinno zostać także wykonane EKG. Parametry te pozwolą wykluczyć ostre schorzenie internistyczne wymagające szybkiego zaopatrzenia.

Badania obrazowe (TK głowy) należy zlecić zawsze w przypadku pierwszorazowego incydentu drgawek. Jeśli badanie wykaże zmiany strukturalne w obrębie mózgowia, konieczna będzie także konsultacja neurologiczna. Neurolog powinien również koniecznie zbadać pacjenta, u którego podejrzewana jest neuroinfekcja (występuje gorączka i ból głowy), utrzymują się deficyty neurologiczne lub zaburzenia świadomości.

Punkcja lędźwiowa powinna być wykonana u pacjentów z podejrzeniem neuroinfekcji: prezentujących sztywność karku, gorączkę, poddawanych leczeniu immunosupresyjnemu lub z utrzymującymi się zaburzeniami świadomości.

Elektroencefalografia powinna być wykonana tak szybko, jak to możliwe, aby umożliwić zdiagnozowanie padaczki. Przeważnie badanie jest przeprowadzane w ramach poszerzenia diagnostyki w poradni neurologicznej lub w oddziale neurologii.