Dyspepsja czynnościowa

Krótka teoria

Dyspepsja czynnościowa jest zaburzeniem czynnościowym górnego odcinka przewodu pokarmowego, w którym występują przewlekłe objawy dyspeptyczne bez możliwej do stwierdzenia przyczyny organicznej [1].

Do najczęstszych objawów należą ból lub pieczenie w nadbrzuszu, uczucie pełności poposiłkowej oraz wczesna sytość pojawiająca się w trakcie posiłku [1,2].

Mechanizm powstawania objawów jest złożony i obejmuje m.in. [2,3]:

• zaburzenia motoryki żołądka,
• nadwrażliwość trzewną,
• zaburzenia osi mózg–jelito,
• czynniki psychologiczne.

Szacuje się, że około 7% populacji spełnia kryteria diagnostyczne dyspepsji czynnościowej według kryteriów rzymskich IV [2].

Wyróżnia się dwa główne podtypy dyspepsji czynnościowej [1,2]:

• zespół zaburzeń poposiłkowych (postprandial distress syndrome, PDS) – dominują uczucie pełności po posiłku i wczesna sytość,
• zespół bólu w nadbrzuszu (epigastric pain syndrome, EPS) – dominują ból lub pieczenie w nadbrzuszu.

Wywiad

• Jakie objawy zgłasza pacjent i jak długo one trwają? – w dyspepsji czynnościowej najczęściej występują uczucie pełności poposiłkowej, wczesna sytość oraz ból lub pieczenie w nadbrzuszu.
• Czy objawy pojawiają się po posiłkach? – objawy związane z posiłkami są charakterystyczne szczególnie dla postaci PDS.
• Czy występują inne objawy ze strony przewodu pokarmowego, np. nudności, wzdęcia lub odbijanie? – objawy te mogą współistnieć z dyspepsją czynnościową.
• Czy pacjent zgłasza objawy alarmowe, takie jak niezamierzona utrata masy ciała, krwawienie z przewodu pokarmowego lub uporczywe wymioty? – obecność tych objawów wymaga pilnej diagnostyki w kierunku choroby organicznej.
• Czy pacjent przyjmuje niesteroidowe leki przeciwzapalne lub inne leki mogące wpływać na przewód pokarmowy? – leki te mogą być czynnikiem ryzyka objawów dyspeptycznych.
• Czy pacjent choruje na zaburzenia lękowe lub depresję? – czynniki psychologiczne mogą odgrywać istotną rolę w powstawaniu objawów dyspepsji czynnościowej.

Ocena kliniczna

Ocena kliniczna pacjenta z podejrzeniem dyspepsji czynnościowej powinna obejmować szczegółowy wywiad oraz pełne badanie internistyczne, którego celem jest identyfikacja potencjalnych przyczyn organicznych dolegliwości oraz ocena ogólnego stanu zdrowia pacjenta.

Podczas badania przedmiotowego należy zwrócić szczególną uwagę na stan odżywienia pacjenta oraz ewentualne zmiany masy ciała, ponieważ niezamierzona utrata masy ciała może stanowić objaw alarmowy wymagający pogłębionej diagnostyki.

Istotnym elementem jest również badanie jamy brzusznej, obejmujące ocenę palpacyjną nadbrzusza, w którym u części pacjentów z dyspepsją czynnościową może występować tkliwość uciskowa. Należy także ocenić obecność innych niepokojących objawów, takich jak powiększenie narządów jamy brzusznej, objawy otrzewnowe lub patologiczne opory w badaniu palpacyjnym, które mogą sugerować chorobę organiczną przewodu pokarmowego.

U większości pacjentów z dyspepsją czynnościową badanie przedmiotowe nie wykazuje istotnych odchyleń od stanu prawidłowego, a rozpoznanie opiera się głównie na obrazie klinicznym oraz wykluczeniu innych przyczyn dolegliwości.

Uwaga! Czerwona flaga!

W diagnostyce dyspepsji szczególne znaczenie ma identyfikacja tzw. objawów alarmowych, których obecność może sugerować chorobę organiczną przewodu pokarmowego i wymaga pilnej pogłębionej diagnostyki. Do najważniejszych objawów alarmowych należą:

• niezamierzona utrata masy ciała,
• krwawienie z przewodu pokarmowego – np. fusowate wymioty lub smoliste stolce,
• niedokrwistość,
• utrzymujące się lub nasilające wymioty,
• dysfagia lub odynofagia,
• wyczuwalny guz w jamie brzusznej,
• nagłe pojawienie się objawów dyspeptycznych u pacjenta w starszym wieku.

Obecność któregokolwiek z wymienionych objawów powinna skłonić do pilnego rozszerzenia diagnostyki, w szczególności wykonania gastroskopii, w celu wykluczenia chorób organicznych górnego odcinka przewodu pokarmowego, takich jak choroba wrzodowa czy nowotwory.

Postępowanie diagnostyczne

Diagnostyka dyspepsji powinna być przede wszystkim ukierunkowana na wykluczenie chorób organicznych górnego odcinka przewodu pokarmowego. Jeśli ich nie stwierdza się w badaniach, a obraz kliniczny spełnia kryteria rzymskie IV, można rozpoznać dyspepsję czynnościową [1,2].

Kiedy wykonać gastroskopię?

Zgodnie z aktualnymi zaleceniami rutynowe wykonywanie badań endoskopowych nie jest konieczne u wszystkich pacjentów z objawami dyspeptycznymi, szczególnie u osób młodszych bez objawów alarmowych [1,2].

Gastroskopię należy rozważyć przede wszystkim u:

• pacjentów z objawami alarmowymi,
• osób w starszym wieku,
• chorych, u których istnieje podejrzenie choroby organicznej przewodu pokarmowego, w tym:

• choroby wrzodowej,
• nowotworu górnego odcinka przewodu pokarmowego,
• powikłań zapalnych błony śluzowej żołądka i dwunastnicy [1,2].

Kiedy wykonać badania w kierunku H. pylori?

U pacjentów poniżej 45. roku życia, u których nie stwierdza się objawów alarmowych, zaleca się wykonanie nieinwazyjnych badań w kierunku zakażenia Helicobacter pylori. Infekcja tą bakterią może być jedną z przyczyn dolegliwości dyspeptycznych, a jej eradykacja u części chorych prowadzi do ustąpienia objawów [1].

Rozpoznanie dyspepsji czynnościowej

Po wykluczeniu chorób organicznych i przy spełnieniu kryteriów rzymskich IV można rozpoznać dyspepsję czynnościową i wdrożyć odpowiednie postępowanie terapeutyczne.

Leczenie

Leczenie farmakologiczne dyspepsji czynnościowej powinno być dobierane indywidualnie w zależności od dominujących objawów klinicznych, takich jak uczucie pełności poposiłkowej, wczesna sytość, ból w nadbrzuszu lub pieczenie w nadbrzuszu [2].

Przykładowa wizyta

Wywiad 

Do gabinetu POZ zgłosiła się 46-letnia pacjentka z powodu utrzymujących się od 7 miesięcy dolegliwości ze strony górnego odcinka przewodu pokarmowego. Pacjentka zgłasza uczucie pełności pojawiające się po przyjęciu niewielkiej porcji posiłku, które powoduje dyskomfort w codziennym funkcjonowaniu. Dolegliwościom tym towarzyszy okresowe wzdęcie pojawiające się wkrótce po jedzeniu. Pacjentka neguje występowanie wymiotów, krwawienia z przewodu pokarmowego oraz niezamierzonej utraty masy ciała. Choruje na niedoczynność tarczycy w przebiegu choroby Hashimoto, dyslipidemię, fibromialgię oraz depresję. Na stałe przyjmuje: 

• lewotyroksynę 75 µg 1× dziennie, 
• atorwastatynę 40 mg 1× dziennie,
• duloksetynę 60 mg 1× dziennie. 

Jako metodę antykoncepcji od 3 lat stosuje hormonalną wkładkę wewnątrzmaciczną. Neguje występowanie innych nowych dolegliwości oraz istotnych zmian w stylu życia w ostatnim czasie. Nie pali papierosów, nie pije alkoholu. Wywiad rodzinny w kierunku nowotworów pozostaje negatywny. 

Badanie przedmiotowe

Pacjentka w stanie ogólnym dobrym, wydolna krążeniowo i oddechowo, z zachowanym kontaktem słowno-logicznym. Ciśnienie tętnicze 128/78 mmHg, tętno 74/min, miarowe. BMI 24,1 kg/m². Skóra różowa, bez cech odwodnienia oraz bez wykwitów patologicznych. Osłuchowo nad polami płucnymi obustronnie prawidłowy szmer pęcherzykowy. Brzuch miękki, nieznacznie wzdęty, podczas palpacji niebolesny, bez objawów otrzewnowych. Objaw Chełmońskiego ujemny, objaw Goldflama obustronnie ujemny. Perystaltyka jelit słyszalna, prawidłowa. Nie stwierdzono hepatomegalii, splenomegalii oraz patologicznych oporów w badaniu palpacyjnym. W badaniu nie stwierdzono objawów alarmowych ani innych odchyleń od stanu prawidłowego.

Dalsze postępowanie

W ramach dalszej diagnostyki zalecono wykonanie nieinwazyjnego badania w kierunku zakażenia Helicobacter pylori – testu antygenu w kale. 

Ze względu na dominujące objawy uczucia pełności poposiłkowej oraz wzdęć zaproponowano leczenie objawowe. Zalecono zastosowanie preparatu roślinnego o wielokierunkowym mechanizmie działania (np. Iberogast©) – 20 kropli 3× dziennie w niewielkiej ilości płynu przed lub w czasie posiłków oraz itoprydu – 50 mg 3× dziennie przed posiłkiem.

Pacjentce wyjaśniono istotę choroby oraz omówiono możliwe mechanizmy powstawania objawów. Zalecono również modyfikację stylu życia, obejmującą:

• spożywanie mniejszych, ale częstszych posiłków,
• unikanie bardzo obfitych i tłustych potraw,
• ograniczenie produktów nasilających wzdęcia – np. napojów gazowanych,
• powolne spożywanie posiłków i dokładne przeżuwanie pokarmów,
• regularną aktywność fizyczną dostosowaną do możliwości pacjentki.

Ze względu na współistniejącą depresję oraz możliwy udział czynników psychologicznych w patogenezie dyspepsji czynnościowej omówiono również rolę osi mózg–jelito w powstawaniu objawów oraz możliwość konsultacji psychologicznej jako elementu leczenia wspomagającego.

Zalecono wizytę kontrolną po uzyskaniu wyników badań lub wcześniej w przypadku nasilenia objawów bądź pojawienia się objawów alarmowych. Pacjentkę poinformowano, że w przypadku utrzymywania się dolegliwości mimo leczenia konieczne może być poszerzenie diagnostyki, w tym wykonanie gastroskopii.

Wizyta kontrolna

Wywiad

Pacjentka zgłosiła się na wizytę kontrolną po 4 tygodniach od poprzedniej konsultacji. Podała częściową poprawę samopoczucia oraz zmniejszenie nasilenia dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego. Uczucie pełności po posiłkach nadal występuje, jednak jest mniej nasilone i pojawia się rzadziej. Pacjentka neguje występowanie bólu w nadbrzuszu, nudności, wymiotów oraz objawów alarmowych. Pacjentka poinformowała, że stosowała się do zaleceń dietetycznych, regularnie przyjmowała zalecony preparat roślinny (np. Iberogast©), itopryd oraz rozpoczęła psychoterapię. Wynik badania w kierunku zakażenia Helicobacter pylori jest ujemny. 

Badanie przedmiotowe

Pacjentka w stanie ogólnym dobrym, wydolna krążeniowo i oddechowo, z zachowanym kontaktem słowno-logicznym. Ciśnienie tętnicze 123/76 mmHg, tętno 82/min, miarowe. BMI 24,3 kg/m². Skóra różowa, bez cech odwodnienia oraz bez wykwitów patologicznych. Osłuchowo nad polami płucnymi obustronnie prawidłowy szmer pęcherzykowy. Brzuch miękki, podczas palpacji niebolesny, bez objawów otrzewnowych. Objaw Chełmońskiego ujemny, objaw Goldflama obustronnie ujemny. Perystaltyka jelit słyszalna, prawidłowa. Nie stwierdzono hepatomegalii, splenomegalii oraz patologicznych oporów w badaniu palpacyjnym. W badaniu nie stwierdzono objawów alarmowych ani innych odchyleń od stanu prawidłowego.

Dalsze postępowanie

Ze względu na częściową poprawę kliniczną zalecono kontynuację dotychczasowego leczenia objawowego, w tym dalsze stosowanie preparatu roślinnego o wielokierunkowym mechanizmie działania (np. Iberogast©) oraz itoprydu w dotychczasowym schemacie dawkowania. Podtrzymano zalecenia dotyczące modyfikacji stylu życia i diety, w szczególności spożywania mniejszych, regularnych posiłków oraz unikania produktów nasilających dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego. Pacjentkę poinformowano, że w przypadku utrzymywania się objawów lub ich ponownego nasilenia można rozważyć modyfikację leczenia farmakologicznego. Zalecono kontynuację leczenia chorób współistniejących oraz utrzymanie regularnej aktywności fizycznej. Ustalono kolejną wizytę kontrolną za 8 tygodni, a w przypadku pojawienia się objawów alarmowych lub istotnego pogorszenia stanu klinicznego zalecono wcześniejszy kontakt z lekarzem. W razie utrzymywania się dolegliwości mimo leczenia należy rozważyć poszerzenie diagnostyki, w tym wykonanie gastroskopii, w celu wykluczenia chorób organicznych górnego odcinka przewodu pokarmowego.CH-20260319-47

Kody ICD-10

Referencje

1. Polskie Towarzystwo Gastroenterologii. (2016). Zasady postępowania w dyspepsji, chorobie wrzodowej i infekcji Helicobacter pylori. Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce. https://klrwp.pl/uploads/media/679a4bc0eb773-2016_wytyczne_KLRwP_dyspepsja.pdf
2. Black, C. J., Drossman, D. A., Talley, N. J., Ruddy, J., & Ford, A. C. (2022). Functional dyspepsia. Gut, 71(7), 1-19. https://doi.org/10.1136/gutjnl-2022-327737
3. Drossman, D. A., & Hasler, W. L. (2016). Rome IV—Functional GI disorders: Disorders of gut–brain interaction. Gastroenterology, 150(6), 1257–1261.e2. https://doi.org/10.1053/j.gastro.2016.03.035
4. Báez, G., Vargas, C., Arancibia, M., Papuzinski, C., & Franco, J. V. (2023). Non-Chinese herbal medicines for functional dyspepsia. The Cochrane database of systematic reviews, 6(6), CD013323. https://doi.org/10.1002/14651858.CD013323.pub2
5. Iberogast©. Charakterystyka Produktu Leczniczego.