Wyszukaj w publikacjach
Dysfagia – "czerwone flagi", których nie można przeoczyć
Dysfagia, czyli utrudnione połykanie, to częsty, choć niekiedy bagatelizowany objaw w gabinetach podstawowej opieki zdrowotnej (POZ). Problem dotyczy w szczególności populacji starszych pacjentów – wynikać może zarówno z łagodnych zmian czynnościowych, jak i poważnych patologii, takich jak nowotwór przełyku. Zgłaszane trudności z połykaniem stanowią istotny problem kliniczny, wymagający czujnej oceny – nawet, jeżeli nie są one spowodowane chorobą ze złym rokowaniem, to mogą skutkować niechęcią pacjenta do połykania, a w konsekwencji – pogorszyć przestrzeganie zaleceń lub prowadzić do niedożywienia.
Co może powodować dysfagię?
Istnieje całe spektrum schorzeń mogących prowadzić do dysfagii. Utrudnione połykanie może być spowodowane zarówno przez przeszkody mechaniczne w obrębie przełyku (również w wyniku miejscowego procesu nowotworowego), przewlekłe schorzenia neurologiczne skutkujące porażeniem opuszkowym lub rzekomoopuszkowym (np. na tle stwardnienia zanikowego bocznego czy zespołu Guillaina-Barrégo), schorzenia naczyniowe mózgu (zarówno przewlekłe, jak i ostre – udar niedokrwienny mózgu), jak i jako powikłanie choroby refluksowej przełyku.
Starsi pacjenci często zgłaszają zmniejszony apetyt czy niechęć do jedzenia, niekoniecznie informując o towarzyszących temu dolegliwościach, co skutkuje częstym pomijaniem pogłębionego wywiadu w praktyce klinicznej. Jednak o ile zmniejszone spożycie pokarmów nie zawsze wymaga interwencji medycznej, tak niektóre objawy towarzyszące dysfagii powinny wzbudzić szczególną czujność.
Czerwone flagi w dysfagii
Jednym z istotnych czynników, o które należy dopytać pacjenta, jest ewentualny ból w czasie przełykania. Odynofagia wskazuje bowiem na potencjalnie groźną przyczynę, taką jak owrzodzenia w obrębie przełyku czy uszkodzenia polekowe (“pill esophagitis”), choć może być spowodowana także znacznie mniej niepokojącym zapaleniem gardła.
Czerwoną flagą jest także postępująca utrata masy ciała, budząca podejrzenie choroby nowotworowej. Istotne jest jednak, aby uzupełnić wywiad o to, czy była ona niezamierzona – jeśli pacjent zgłasza modyfikację diety, to właśnie ona mogła spowodować spadek masy ciała. Należy jednak pamiętać, że dysfagia może prowadzić do niechęci do spożywania pokarmów, która w konsekwencji może skutkować chudnięciem.
W przypadku zgłaszania przez pacjenta zaburzeń z połykaniem, warto dopytać o ewentualne krwioplucie lub inne cechy krwawienia z przewodu pokarmowego. Cenne jest także uzyskanie informacji, czy dysfagia nie ma charakteru postępującego. Objawy te budzą szczególny niepokój z uwagi na potencjalne poważne uszkodzenie błony śluzowej, wymagające dalszego różnicowania. W każdym przypadku warto upewnić się, że w badaniach laboratoryjnych nie obserwujemy anemii, w szczególności z niedoboru żelaza.
Jak postępować w POZ?
Przede wszystkim, warto uwzględnić w wywiadzie wszystkie wyżej wymienione czynniki. Istotne będzie także pytanie o przyjmowane leki – zatrzymanie tabletki w przełyku może prowadzić do pill esophagitis, będącego chemicznym uszkodzeniem przełyku jako skutku miejscowego działania substancji czynnej. Dolegliwości te mogą powodować np. niektóre preparaty potasu, często stosowane w populacji pacjentów geriatrycznych, a także leki z grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych. Dzieje się tak najczęściej, gdy leki są popijane małą ilością płynu lub przyjmowane w pozycji leżącej tuż przed snem.
W ocenie dysfagii u pacjentów przydatne może być wykorzystanie kwestionariusza EAT-10, który w ustandaryzowany sposób pozwala na ocenę nasilenia dysfagii. Dodatkowo, warto zapytać pacjenta o to, czy trudności obejmują połykanie płynów czy pokarmów stałych – wskazówki może udzielić nawet nakazanie pacjentowi wypicia kilku łyków wody.
Take-home message
Dysfagia nie jest objawem banalnym. Jej ignorowanie może skutkować opóźnieniem rozpoznania nowotworu lub ciężkiego uszkodzenia polekowego. W POZ kluczowe jest szybkie wychwycenie czerwonych flag i odpowiednie pokierowanie pacjenta na pilną gastroskopię.
