Diagnozuj i lecz: alergiczny nieżyt nosa wymagający leczenia wspomagającego

Alergiczny nieżyt nosa (ANN) jest chorobą, w której mimo stosowania leczenia pierwszego rzutu – m.in. donosowych glikokortykosteroidów i leków przeciwhistaminowych – u części pacjentów nie udaje się uzyskać pełnej kontroli objawów. Jedną z przyczyn może być obecność czynników ograniczających skuteczność leczenia miejscowego, takich jak zalegająca wydzielina i utrzymująca się ekspozycja na alergeny. W takich sytuacjach warto rozważyć postępowanie wspomagające [1].

Do gabinetu POZ zgłosiła się 32-letnia kobieta z powodu utrzymujących się dolegliwości typowych dla alergicznego nieżytu nosa w okresie wiosennym. Objawy występują codziennie od około 4 tygodni i nasilają się szczególnie podczas przebywania na świeżym powietrzu, zwłaszcza w słoneczne i wietrzne dni. Pacjentka zgłasza:

• ​​okresowy wodnisty wyciek z nosa, 
• sporadyczne kichanie, 
• niewielki świąd nosa,
• uczucie przejściowej niedrożności nosa.

Dolegliwości są najbardziej nasilone w godzinach porannych oraz po powrocie do domu po aktywności na zewnątrz.

Z powodu tych objawów pacjentka pozostaje pod opieką lekarza rodzinnego i od około 4 tygodni stosuje donosowy glikokortykosteroid – mometazon 2× dziennie oraz bilastynę 20 mg 1× dziennie. Początkowo obserwowała niewielką poprawę, jednak w kolejnych tygodniach objawy utrzymują się i nadal mają charakter uciążliwy. Pacjentka deklaruje regularne stosowanie leków, zgodnie z zaleceniami, jednak mimo leczenia kolejnych tygodniach objawy utrzymują się i nadal pozostają umiarkowanie nasilone.

ANN rozpoznano u pacjentki 3 lata wcześniej na podstawie dodatnich testów skórnych w kierunku pyłków traw i brzozy. Dotychczas objawy miały charakter sezonowy i były dobrze kontrolowane przy zastosowaniu leczenia farmakologicznego. W obecnym sezonie pacjentka zauważa większe nasilenie dolegliwości w porównaniu z latami ubiegłymi.

Pacjentka nie choruje przewlekle, nie przyjmuje innych leków na stałe. W wywiadzie rodzinnym występują choroby alergiczne (matka – alergiczny nieżyt nosa). Nie zgłasza objawów sugerujących infekcję, takich jak gorączka, ból gardła czy ropna wydzielina z nosa.

Styl życia pacjentki może sprzyjać utrzymywaniu się objawów. Kobieta jest aktywna fizycznie, regularnie biega na świeżym powietrzu, również w okresie intensywnego pylenia roślin. Nie stosuje żadnych metod higieny nosa ani działań ograniczających ekspozycję na alergeny po powrocie do domu.

W badaniu przedmiotowym pacjentka w stanie ogólnym dobrym, wydolna krążeniowo i oddechowo, w logicznym kontakcie słownym. Parametry życiowe prawidłowe.

W badaniu laryngologicznym:

• obustronny obrzęk błony śluzowej jam nosa o bladym zabarwieniu, z obecnością wodnistej wydzieliny w przewodach nosowych;
• małżowiny nosowe dolne powiększone;
• nie obserwuje się cech ropnej wydzieliny ani zmian sugerujących nadkażenie bakteryjne.

W badaniu jamy ustnej i gardła bez odchyleń istotnych klinicznie. Nie stwierdza się powiększenia węzłów chłonnych szyi.

Obraz kliniczny nie wskazuje na ostrą infekcję górnych dróg oddechowych.

Na podstawie obrazu klinicznego oraz wywiadu rozpoznano alergiczny nieżyt nosa o niewystarczającej kontroli objawów mimo stosowania leczenia pierwszego rzutu.

U pacjentki występują typowe objawy choroby – okresowy wodnisty wyciek z nosa, epizody kichania, niewielki świąd nosa oraz przejściowa niedrożność nosa – utrzymujące się codziennie w okresie ekspozycji na alergeny, pomimo regularnego stosowania donosowego glikokortykosteroidu i leku przeciwhistaminowego. Taki obraz kliniczny odpowiada łagodnej lub umiarkowanej postaci choroby [1].

Utrzymywanie się objawów mimo leczenia może wynikać z wielu czynników, w tym z obecności alergenów i wydzieliny na powierzchni błony śluzowej nosa, co sprzyja podtrzymywaniu stanu zapalnego oraz może ograniczać skuteczność leczenia miejscowego [1,2]. Zaburzenia klirensu śluzowo-rzęskowego dodatkowo mogą nasilać objawy i utrudniać ich kontrolę.

Leczenie farmakologiczne

W opisanym przypadku zdecydowano o:

• kontynuacji leczenia donosowym glikokortykosteroidem (mometazon),
• kontynuacji leczenia przeciwhistaminowego (bilastyna 20 mg 1× dziennie).

Postępowanie niefarmakologiczne

U pacjentów z utrzymującymi się objawami ANN mimo leczenia kluczowe znaczenie ma poprawa warunków działania leków donosowych.

Obecność alergenów oraz wydzieliny na powierzchni błony śluzowej nosa może ograniczać skuteczność terapii poprzez utrudnienie kontaktu leku z miejscem działania. W takich sytuacjach zasadne jest zastosowanie irygacji nosa jako elementu leczenia wspomagającego.

Płukanie nosa roztworami soli umożliwia mechaniczne usuwanie alergenów, poprawia klirens śluzowo-rzęskowy oraz wspiera funkcję błony śluzowej nosa, co może przekładać się na lepszą kontrolę objawów i większą skuteczność farmakoterapii [1,2].

W badaniach wykazano, że irygacje nosa zmniejszają nasilenie objawów alergicznego nieżytu nosa, a roztwory hipertoniczne mogą dodatkowo wpływać na redukcję obrzęku błony śluzowej oraz wykładników zapalenia [2,3].

W opisanym przypadku zalecono:

• wdrożenie regularnej higieny nosa z użyciem preparatu wody morskiej (np. Sterimar),
• stosowanie preparatu przed aplikacją glikokortykosteroidu donosowego,
• codzienne stosowanie w okresie ekspozycji na alergeny.

W praktyce klinicznej u pacjentów z objawami niedrożności nosa i obrzękiem błony śluzowej szczególnie uzasadnione jest zastosowanie roztworów hipertonicznych, które poprzez efekt osmotyczny mogą zmniejszać obrzęk i poprawiać drożność nosa. Roztwory izotoniczne mogą być natomiast stosowane w codziennej higienie nosa oraz profilaktycznie.

Pacjentka zgłosiła się na wizytę kontrolną po 4 tygodniach. Stosowała regularnie donosowy glikokortykosteroid, lek przeciwhistaminowy oraz włączyła codzienną higienę nosa z użyciem preparatu wody morskiej (np. Sterimar), przed aplikacją leku.

Zgłasza wyraźną poprawę – zmniejszenie wodnistego wycieku z nosa, rzadsze kichanie oraz mniejsze nasilenie niedrożności nosa. Objawy są mniej dokuczliwe, szczególnie w godzinach porannych. Nasilenie objawów w skali NRS zmniejszyło się z 6/10 do 4/10.

W badaniu stwierdza się mniejszy obrzęk błony śluzowej nosa oraz mniej wydzieliny w przewodach nosowych.

Zalecono kontynuację dotychczasowego leczenia oraz regularną higienę nosa w okresie ekspozycji na alergeny.

Pomimo stosowania leczenia zgodnego z wytycznymi nie u wszystkich pacjentów z alergicznym nieżytem nosa udaje się uzyskać pełną kontrolę objawów. W takich sytuacjach, poza oceną farmakoterapii, należy uwzględnić czynniki mogące ograniczać jej skuteczność, w tym obecność alergenów i zalegającej wydzieliny.

Zasadne jest uzupełnienie leczenia o edukację pacjentki, jak ważna jest regularna higiena nosa. Zastosowanie preparatów wody morskiej (np. Sterimar) umożliwia oczyszczenie błony śluzowej, poprawę jej funkcji oraz stworzenie optymalnych warunków dla działania leków donosowych, co może przekładać się na lepszą kontrolę objawów i większą skuteczność terapii.

Powyższa treść stanowi teoretyczny opis przypadku klinicznego.