Diagnozuj i lecz: ChRP z niewystarczającą odpowiedzią na PPI

Choroba refluksowa przełyku (GERD, ChRP) jest jednym z najczęstszych powodów konsultacji w podstawowej opiece zdrowotnej. Szacuje się, że jej objawy zgłasza nawet ponad 30% pacjentów odwiedzających lekarza rodzinnego [1]. Choroba ma charakter przewlekły i nawracający, a u wielu pacjentów objawy utrzymują się mimo leczenia inhibitorami pompy protonowej (PPI) w dawce standardowej.

W takich sytuacjach konieczna jest ponowna ocena rozpoznania czynników patofizjologicznych oraz ewentualna modyfikacja terapii – m.in. poprzez leczenie skojarzone z prokinetykiem (takim jak itopryd – np. Prokit).

Do gabinetu POZ zgłosił się 42-letni mężczyzna z powodu utrzymujących się dolegliwości w postaci zgagi i uczucia cofania się treści pokarmowej do przełyku. Objawy pojawiają się niemal codziennie od kilku miesięcy i nasilają się szczególnie po obfitych posiłkach, w pozycji leżącej oraz podczas pochylania się. Pacjent dodatkowo zgłasza uczucie pełności poposiłkowej, częste odbijania oraz okresowe nudności. W ostatnim czasie zauważył również, że objawy częściej występują wieczorem, zwłaszcza gdy ostatni posiłek spożywa późno.

Z powodu zgagi pacjent zgłosił się wcześniej do lekarza rodzinnego i zgodnie z jego zaleceniami od około 8 tygodni przyjmuje inhibitor pompy protonowej – pantoprazol w dawce 40 mg raz dziennie. Początkowo obserwował częściową poprawę, jednak w kolejnych tygodniach objawy ponownie się nasiliły. Pacjent przyjmuje lek regularnie, rano przed posiłkiem. Pomimo stosowania leczenia nadal odczuwa zgagę kilka razy w tygodniu, a uczucie zalegania pokarmu w nadbrzuszu pojawia się niemal codziennie.

Pacjent dotychczas nie chorował przewlekle poza rozpoznaną dyslipidemią, z powodu której przyjmuje atorwastatynę 20 mg raz dziennie. Nie zgłasza innych chorób przewodu pokarmowego. W wywiadzie rodzinnym nie występowały choroby nowotworowe przewodu pokarmowego.

Styl życia pacjenta może sprzyjać nasileniu objawów refluksowych. Mężczyzna pracuje w trybie siedzącym, posiłki spożywa nieregularnie, często w godzinach wieczornych. Przyznaje, że pije kilka filiżanek kawy dziennie i stosunkowo często spożywa posiłki tłuste lub obfite. Nie pali papierosów i nie nadużywa alkoholu.

Pacjent nie zgłasza objawów alarmowych, takich jak dysfagia, odynofagia, utrata masy ciała, krwawienie z przewodu pokarmowego czy uporczywe wymioty.

W badaniu przedmiotowym pacjent w stanie ogólnym dobrym, wydolny krążeniowo i oddechowo, w logicznym kontakcie słownym. BP 128/82 mmHg, HR 76/min, miarowe. Masa ciała 92 kg, wzrost 178 cm, co odpowiada BMI 29 kg/m².

Brzuch miękki, niebolesny palpacyjnie, bez objawów otrzewnowych. Nie stwierdza się oporów patologicznych ani powiększenia narządów jamy brzusznej. Perystaltyka prawidłowa. W badaniu przedmiotowym nie stwierdzono odchyleń sugerujących ostrą patologię przewodu pokarmowego.

Na podstawie obrazu klinicznego – typowych objawów w postaci zgagi i regurgitacji – rozpoznano chorobę refluksową przełyku. Zgodnie z definicją przyjętą w konsensusie z Montrealu oraz w wytycznych Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii, ChRP jest stanem, w którym zarzucanie treści żołądkowej do przełyku powoduje dokuczliwe objawy i/lub powikłania [1].

U pacjenta stwierdzono ponadto niewystarczającą odpowiedź na leczenie inhibitorem pompy protonowej stosowanym w dawce standardowej. Taka sytuacja występuje stosunkowo często w praktyce klinicznej i może wynikać z wieloczynnikowej patofizjologii choroby refluksowej.

W patogenezie ChRP istotną rolę odgrywają nie tylko zaburzenia wydzielania kwasu żołądkowego, lecz także zaburzenia motoryki górnego odcinka przewodu pokarmowego, takie jak obniżone napięcie dolnego zwieracza przełyku, zaburzenia motoryki przełyku oraz opóźnione opróżnianie żołądka.

Objawy zgłaszane przez pacjenta – szczególnie uczucie pełności poposiłkowej, zaleganie pokarmu w żołądku oraz odbijania – mogą wskazywać na udział zaburzeń motorycznych w patogenezie dolegliwości.

Leczenie farmakologiczne

Podstawą leczenia choroby refluksowej przełyku są inhibitory pompy protonowej, które skutecznie zmniejszają wydzielanie kwasu solnego i są lekami pierwszego rzutu w ChRP. Jednak należy pamiętać, że PPI nie wpływają na zaburzenia motoryki przewodu pokarmowego, które są wskazywane jako najczęstsza przyczyna choroby refluksowej [1].

U pacjentów z utrzymującymi się objawami mimo leczenia PPI możliwe jest zastosowanie terapii skojarzonej obejmującej dodatkowo lek prokinetyczny (taki jak itopryd – np. Prokit). Badania kliniczne wskazują, że takie postępowanie może istotnie zmniejszać nasilenie objawów takich jak zgaga, pieczenie przełyku, pełność poposiłkowa, nudności czy zaburzenia połykania u pacjentów, którzy wcześniej nie uzyskali pełnej poprawy podczas leczenia samym PPI [2].

W opisanym przypadku zdecydowano o:

• kontynuacji leczenia inhibitorem pompy protonowej (pantoprazol 40 mg 1× dziennie przed śniadaniem),
• dołączeniu leku prokinetycznego (itopryd 50 mg 3× dziennie przed posiłkami – np. Prokit).

Itopryd (np. Prokit) jest lekiem o podwójnym mechanizmie działania: działa jako antagonista receptorów dopaminowych D₂ oraz inhibitor acetylocholinoesterazy, dzięki czemu zwiększa motorykę przewodu pokarmowego, przyspiesza opróżnianie żołądka oraz poprawia klirens przełykowy [2].

Zgodnie z charakterystyką produktu leczniczego itopryd (np. Prokit) może być stosowany w leczeniu objawowym choroby refluksowej przełyku zarówno w monoterapii, jak i jako leczenie dodane do inhibitorów pompy protonowej [3].

Zalecany czas stosowania itoprydu (np. Prokit) w terapii skojarzonej z inhibitorem pompy protonowej może wynosić do 12 tygodni, w zależności od odpowiedzi klinicznej pacjenta [3].

Postępowanie niefarmakologiczne

Pacjentowi zalecono również modyfikację stylu życia, która stanowi istotny element terapii choroby refluksowej przełyku. W szczególności zalecono:

• redukcję masy ciała,
• unikanie spożywania posiłków na 2–3 godziny przed snem,
• ograniczenie spożycia kawy, alkoholu i potraw tłustych,
• regularne spożywanie mniejszych objętościowo posiłków,
• uniesienie wezgłowia łóżka podczas snu.

Zmiana stylu życia może znacząco zmniejszyć częstość epizodów refluksu i poprawić skuteczność leczenia farmakologicznego.

Zaplanowano wizytę kontrolną po 6–8 tygodniach leczenia w celu oceny skuteczności terapii oraz tolerancji leczenia.

W przypadku utrzymywania się objawów pomimo leczenia skojarzonego należy rozważyć rozszerzenie diagnostyki, w szczególności wykonanie gastroskopii lub badań czynnościowych przełyku, takich jak 24-godzinne monitorowanie pH lub pH-impedancji (badania dostępne w ramach poradni gastroenterologicznej). Badania te są szczególnie przydatne w diagnostyce choroby refluksowej opornej na leczenie. 

U pacjentów z chorobą refluksową przełyku utrzymywanie się objawów pomimo leczenia inhibitorem pompy protonowej jest częstym problemem w praktyce POZ. W takich sytuacjach należy ponownie ocenić możliwe mechanizmy patofizjologiczne choroby, zwracając szczególną uwagę na zaburzenia motoryki górnego odcinka przewodu pokarmowego, które mogą odpowiadać za utrzymywanie się dolegliwości mimo skutecznej supresji wydzielania kwasu solnego. W przypadku współistnienia objawów sugerujących zaburzenia motoryczne, takich jak pełność poposiłkowa, odbijania czy uczucie zalegania pokarmu w żołądku, uzasadnione jest zastosowanie terapii skojarzonej obejmującej inhibitor pompy protonowej oraz lek prokinetyczny (taki jak itopryd – np. Prokit). Poprzez poprawę motoryki przewodu pokarmowego, przyspieszenie opróżniania żołądka oraz zwiększenie napięcia dolnego zwieracza przełyku może on zwiększać skuteczność leczenia i prowadzić do istotnej redukcji objawów ChRP u pacjentów niewystarczająco reagujących na monoterapię PPI.