Diagnozuj i lecz: Intensyfikacja leczenia POChP

Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) to postępująca choroba układu oddechowego, która stanowi czwartą najczęstszą przyczynę zgonów na świecie [1]. Każdy epizod zaostrzenia pociąga za sobą spadek czynności wentylacyjnej płuc, a brak powrotu funkcji płuc do stanu sprzed incydentu wiąże się ze wzrostem śmiertelności w ciągu roku od hospitalizacji [1,2]. 

Wywiad

68-letni pacjent zgłosił się na wizytę kontrolną 14 dni po wypisie ze szpitala, gdzie był leczony z powodu ciężkiego zaostrzenia POChP. Chory od lat stosuje terapię dwuskładnikową opartą o glikopironium z formoterolem (LAMA+LABA), jednak w ostatnim roku dwukrotnie wymagał antybiotykoterapii ambulatoryjnie, a ostatni incydent zakończył się hospitalizacją. Pacjent zgłasza, że brakuje mu tchu nawet przy prostych czynnościach, jak ubieranie się, co wskazuje na stopień 3 w skali mMRC [3].

Pacjent jest byłym palaczem (wywiad 40 paczkolat), zaprzestał palenia rok temu.

Chory przyjmuje na stałe:

• kwas acetylosalicylowy w dawce 75 mg 1x dziennie, rosuwastatynę w dawce 10 mg dziennie i bisoprolol w dawce 2,5 mg 1x dziennie z powodu choroby niedokrwiennej serca,
• ramipryl 5 mg + amlodypina 5 mg w preparacie złożonym 1x dziennie z powodu nadciśnienia tętniczego.

Skarży się na trudności w obsłudze dotychczasowego inhalatora, ponieważ często ma wrażenie, że lek „zostaje w gardle", co może sugerować nieprawidłową technikę inhalacji lub zbyt słaby przepływ wdechowy dla stosowanego urządzenia.

Badanie fizykalne

W badaniu fizykalnym pacjent w stanie ogólnym średnio-dobrym, wydolny krążeniowo, oddechowo wydolny w spoczynku, ale z widoczną pracą dodatkowych mięśni oddechowych, nawet w trakcie prowadzenia spokojnej rozmowy.

Stwierdzono następujące wartości parametrów życiowych: 

• BP: 138/84 mmHg, 
• HR: 88/min, 
• SpO₂: 91%, 
• T: 36,7 °C. 

Klatka piersiowa beczkowata, a jej ruchomość, choć symetryczna, jest znacząco ograniczona. W trakcie osłuchiwania pól płucnych dominuje osłabienie szmeru pęcherzykowego z towarzyszącymi świstami i furczeniami, które stają się szczególnie słyszalne w trakcie wyraźnie wydłużonej fazy wydechowej. Nawrót kapilarny wynosi poniżej 2 sekund, a w obrębie kończyn dolnych nie stwierdza się obrzęków.

Diagnoza

Na podstawie historii leczenia i ostatniej hospitalizacji, pacjenta zakwalifikowano do grupy E (ang. exacerbations) według klasyfikacji GOLD 2025/2026 – warunek: jedno lub więcej (≥ 1) umiarkowane lub ciężkie zaostrzenie w poprzednich 12 miesiącach [4]. Wykonane po hospitalizacji badanie spirometryczne wykazało wskaźnik Tiffeneau (FEV₁/FVC) <0,7 oraz FEV₁ na poziomie 42% wartości należnej, co potwierdza ciężkie zaburzenie obturacyjne i odpowiada stopniu 3 wg GOLD [3,4].

Zastosowane leczenie 

W ramach intensyfikacji leczenia wdrożono terapię potrójną (SITT) w jednym inhalatorze, łączącą substancje z grup ICS (beklometazon), LABA (formoterol) oraz LAMA (glikopironium). Zastosowanie jednego inhalatora zamiast kilku znacząco poprawia przestrzeganie zaleceń terapeutycznych oraz współpracę z pacjentem (ang. compliance, adherence) [4], co przekłada się na poprawę kontroli objawów oraz zapobieganie kolejnym zaostrzeniom.

Zdecydowano o wdrożeniu SITT (np. Trimbow) opartej na trzech synergistycznie działających substancjach czynnych:

• beklometazon (ICS) – silny glikokortykosteroid, który wykazuje miejscowe działanie przeciwzapalne w obrębie płuc, redukując obrzęk i podrażnienie dróg oddechowych;
• formoterol (LABA) – selektywny, długo działający agonista receptorów β₂-adrenergicznych, który powoduje szybki i trwały rozkurcz mięśni gładkich oskrzeli, ułatwiając przepływ powietrza;
• glikopironium (LAMA) – długo działający antagonista receptorów muskarynowych (cholinolityk), który blokuje działanie acetylocholiny na mięśnie gładkie dróg oddechowych, prowadząc do ich rozszerzenia [5].

W POChP proces zapalny i przebudowa toczą się głównie w drobnych drogach oddechowych (<2 mm średnicy). Standardowe cząstki leków często tam nie docierają, zamiast tego osadzając się w górnych drogach oddechowych. Superdrobna cząstka (np. Trimbow) zapewnia wysoką depozycję płucną i penetrację do dystalnych odcinków drzewa oskrzelowego, co przekłada się na skuteczniejszą kontrolę choroby i komfort pacjenta. 

Rola szczytowego przepływu wdechowego (PIF) w doborze inhalatora

Kluczem do skutecznej depozycji leku w drogach oddechowych jest dostosowanie urządzenia do wydolności mechanicznej płuc pacjenta na podstawie szczytowego przepływu wdechowego (ang. peak inspiratory flow, PIF), parametru, który informuje o tym, czy chory jest w stanie wygenerować siłę wdechu niezbędną do pokonania oporu wewnętrznego inhalatora. Większość dostępnych inhalatorów proszkowych (DPI) jest pasywna – to pacjent swoją energią wdechu musi przeprowadzić proces dezagregacji proszku (rozbicia go na drobne, terapeutyczne cząstki). Jeśli PIF jest zbyt niski, proces ten jest nieefektywny, a lek osadza się głównie w jamie ustnej i gardle, zamiast dotrzeć do oskrzeli [6].

Sprawdzenie PIF pozwala uniknąć błędu terapeutycznego, polegającego na wyborze urządzenia, którego pacjent fizycznie nie jest w stanie obsłużyć.

Zaawansowana mechanika NEXThaler (DPI)

NEXThaler to inhalator proszkowy typu DPI, którego konstrukcja ma na celu wyeliminowanie najczęstszych błędów popełnianych przez pacjentów.

• Mechanizm BAM (ang. breath actuated mechanism) – system aktywowany wdechem. W przeciwieństwie do innych DPI, NEXThaler uwalnia dawkę leku dopiero w momencie, gdy pacjent osiągnie odpowiedni PIF. Zapobiega to traceniu leku w przypadku zbyt słabego lub płytkiego wdechu.
• Potrójny system informacji zwrotnej – adherencja w POChP jest często niesatysfakcjonująca z powodu braku pewności pacjenta, czy przyjął lek. NEXThaler rozwiązuje to w trzech wymiarach:
  • słuchowym – charakterystyczne „kliknięcie” potwierdzające aktywację dawki do inhalacji przez pacjenta,
  • smakowym – obecność laktozy jako nośnika pozwala pacjentowi poczuć słodki smak leku,
  • wzrokowym – licznik dawek, który zmienia się wyłącznie po wykonaniu pełnej i efektywnej inhalacji, a nie po samym otwarciu wieczka [7].

Dzięki maksymalnie uproszczonej, trzyetapowej procedurze obsługi, NEXThaler jest optymalnym wyborem dla pacjentów z deficytami poznawczymi oraz ograniczoną sprawnością manualną w przebiegu schorzeń układu ruchu. Intuicyjność urządzenia minimalizuje ryzyko błędów technicznych, zapewniając skuteczną realizację schematu leczenia u chorych wymagających szczególnego wsparcia w procesie terapeutycznym.

Technologia Modulite w inhalatorach ciśnieniowych (pMDI)

W grupie chorych o niskim przepływie wdechowym (PIF), technologia ciśnieniowa Modulite staje się podstawą terapii dzięki mechanizmom ułatwiającym poprawną inhalację mimo ewentualnych deficytów koordynacyjnych, pozwala na:

• minimalizowanie błędów technicznych – tradycyjne inhalatory pMDI wymagają idealnego zgrania momentu uwolnienia dawki z początkiem wdechu; technologia Modulite (np. Trimbow) optymalizuje aerozol, tak aby chmura leku poruszała się wolniej i była bardziej stabilna, co daje to pacjentowi większy margines błędu czasowego;
• wytwarzanie aerozolu superdrobnocząstkowego – Modulite (np. Trimbow) pozwala na uzyskanie roztworu, z którego generowane są cząstki o bardzo małej średnicy; dzięki temu, nawet przy słabym wysiłku wdechowym, cząstki te zachowują zdolność do głębokiej penetracji płuc, omijając przeszkody anatomiczne górnych dróg oddechowych [8].

Zalecenia niefarmakologiczne i profilaktyka zakażeń

W ramach profilaktyki i postępowania niefarmakologicznego kluczowe znaczenie ma edukacja pacjenta dotycząca higieny jamy ustnej. Ze względu na włączenie glikokortykosteroidu wziewnego (beklometazonu) i związane z tym ryzyko wystąpienia kandydozy, chory został poinstruowany o bezwzględnej konieczności każdorazowego płukania jamy ustnej po inhalacji leku. Dodatkowo, w celu redukcji ryzyka kolejnych infekcji zaostrzających przebieg choroby, zalecono wykonanie szczepień ochronnych zgodnie z aktualnymi zaleceniami, w tym przeciwko RSV, grypie i pneumokokom. Pacjent otrzymał również skierowanie na oddział rehabilitacji pulmonologicznej, gdzie pod okiem specjalistów przejdzie trening efektywnego kaszlu oraz drenażu wydzieliny oskrzelowej.

Poinformowano pacjenta, że należy pilnie zgłosić się do lekarza w przypadku:

• wystąpienia gorączki i zmiany barwy plwociny na ropną – (ryzyko zapalenia płuc istotne przy stosowaniu ICS),
• nagłego pogorszenie duszności nieustępujące po lekach doraźnych (SABA),
• pojawienia się obrzęków kończyn dolnych lub sinicy warg.

CHIESI/MŁU/TNH/2026/01/11