Nowotwory dziedziczne – których pacjentów skierować do poradni genetycznej?

Szacuje się, że około 5–10% wszystkich nowotworów jest związanych z odziedziczonym patogennym wariantem genetycznym. Identyfikacja takich pacjentów pozwala na:

• wdrożenie celowanego nadzoru onkologicznego,
• modyfikację strategii leczenia u chorego z rozpoznanym nowotworem,
• zaproponowanie badań kaskadowych u krewnych,
• interwencje profilaktyczne (chirurgiczne lub farmakologiczne) – w niektórych przypadkach

Kiedy podejrzewać dziedziczną predyspozycję do nowotworzenia i których pacjentów z POZ kierować do poradni genetycznej?

Czym jest nowotwór dziedziczny?

Nowotwór dziedziczny wynika z obecności wariantu patogennego w linii germinalnej (obecnego we wszystkich komórkach organizmu). Nie jest to tożsame z:

• mutacją somatyczną (nabytą w toku kancerogenezy) w samym guzie,
• dodatnim wywiadem rodzinnym bez podłoża monogenowego,
• „skłonnością rodzinną” wynikającą z czynników środowiskowych.

Najczęstsze zespoły predyspozycji do nowotworów

Jak zbierać wywiad rodzinny w POZ?

Wywiad rodzinny w kierunku dziedzicznych predyspozycji do nowotworzenia powinien obejmować co najmniej trzy pokolenia, w miarę możliwości z narysowaniem rodowodu. Jego minimalny zakres powinien uwzględniać pytania o:

• typ nowotworu,
• przybliżony wiek zachorowania,
• stopień pokrewieństwa (uwaga, pacjenci mogą zgłaszać również nowotwory u powinowatych, co z genetycznego punktu widzenia jest nieistotne),
• fakt, czy nowotwór był obustronny lub wieloogniskowy,
• fakt, czy wykonano badanie genetyczne.

Stopnie pokrewieństwa

Obecność choroby w kilku pokoleniach, w młodym wieku lub u krewnych I stopnia znacząco zwiększa prawdopodobieństwo tła genetycznego.

Kogo bezwzględnie kierować do poradni genetycznej?

Wytyczne PDQ Cancer Genetics Editorial Board i National Cancer Institute wymieniają szereg cech sugerujących dziedziczną predyspozycję do nowotworów.

*Nowotwór synchroniczny – drugi (lub kolejny) pierwotny nowotwór rozpoznany jednoczasowo lub w krótkim odstępie czasu od pierwszego (najczęściej przyjmuje się ≤6 miesięcy). Zmiany spełniają kryteria odrębnych ognisk pierwotnych (a nie przerzutów).

**Nowotwór metachroniczny – drugi (lub kolejny) pierwotny nowotwór rozpoznany po upływie dłuższego czasu od pierwszego, zwykle >6 miesięcy. Również musi on spełniać kryteria niezależnego ogniska pierwotnego.

Pacjent z wynikiem testu wykonanego prywatnie

Testy direct-to-consumer (DTC), wykonywane przez prywatne laboratoria bez konsultacji lekarskiej, nie zastępują poradnictwa genetycznego i mogą nie wykrywać wszystkich wariantów (np. tylko wybrane mutacje BRCA). U pacjentów, którzy zdecydowali się na takie badanie, wskazana jest weryfikacja w poradni genetycznej.

Kogo NIE kierować rutynowo do poradni genetycznej?

Nie każdy dodatni wywiad rodzinny oznacza zespół dziedziczny. W przypadku nowotworów częstych (np. rak piersi po 70. r.ż.) ryzyko może mieć charakter wieloczynnikowy, bez tła monogenowego.

Przykłady sytuacji niskiego ryzyka to m.in.:

• pojedynczy przypadek raka jelita grubego po 75. r.ż.,
• pojedynczy przypadek raka piersi po menopauzie,
• brak agregacji rodzinnej.

Jak wygląda wizyta w poradni genetycznej?

Poradnictwo genetyczne w onkologii obejmuje przede wszystkim:

• ocenę ryzyka na podstawie wywiadu,
• omówienie korzyści i ograniczeń testu,
• omówienie możliwości wyniku VUS (wariant o niepewnym znaczeniu).

Podsumowanie

• Myśl o nowotworze dziedzicznym, gdy widzisz „nietypowy wzorzec”.Wiek <50. r.ż., wiele nowotworów u jednej osoby, obustronność, agregacja rodzin­na w kilku pokoleniach, rak piersi i jajnika w jednej rodzinie, rak jelita i endometrium – to klasyczne czerwone flagi wymagające skierowania do poradni genetycznej.
• Zbieraj wywiad rodzinny obejmujący co najmniej trzy pokolenia.Uwzględnij typ nowotworu, wiek zachorowania i stopień pokrewieństwa – to podstawowe narzędzie selekcji pacjentów wysokiego ryzyka.

Nie interpretuj samodzielnie wyników typu VUS ani testów DTC.Wariant o nieznanym znaczeniu klinicznym nie jest rozpoznaniem zespołu genetycznego, a testy komercyjne nie zastępują profesjonalnego poradnictwa.