Nie tylko plamy cafe-au-lait i nerwiakowłókniaki – co trzeba wiedzieć o NF1?

Neurofibromatoza typu I (NF1), zwana również chorobą von Recklinghausena, to jedna z najczęstszych chorób genetycznych, występująca z częstością 1:2500–1:3000 urodzeń. Choć ma przebieg przewlekły i wielonarządowy, to właśnie lekarki i lekarze POZ mogą odegrać kluczową rolę w jej wczesnym rozpoznaniu, koordynacji opieki oraz zachowywaniu czujności onkologicznej.

Dziedziczenie choroby von Recklinghausena

Neurofibromatoza typu 1 to choroba z grupy fakomatoz, czyli zaburzeń rozwojowych tkanek pochodzących ze wszystkich trzech listw zarodkowych. Spowodowana jest występowaniem wariantu patogennego w genie supresorowym NF1, kodującym neurofibrominę – białko hamujące przekazywanie sygnału w obrębie szlaku Ras/MAPK. Zaburzenie prowadzi do niekontrolowanej aktywacji procesów proliferacyjnych i zwiększonego ryzyka nowotworzenia. 

Choroba dziedziczona jest autosomalnie dominująco (jeśli jeden z rodziców jest chory, ryzyko przekazania choroby potomstwu wynosi 50%), jednak w około połowie przypadków mutacja powstaje de novo.

Kryteria diagnostyczne NF1

Rozpoznanie opiera się na kryteriach National Institutes of Health (1987, z aktualizacjami). Diagnozę stawia się przy spełnieniu co najmniej dwóch z poniższych punktów:

• co najmniej 6 plam typu cafe-au-lait wielkości ≥5 mm przed okresem dojrzewania lub ≥15 mm po okresie dojrzewania;

• objaw Crowe’a – piegowate nakrapianie pach i/lub pachwin;

• co najmniej 2 nerwiakowłókniaki jakiegokolwiek typu lub co najmniej jeden nerwiakowłókniak splotowaty;

• glejaka drogi wzrokowej – nowotwór typowo jest łagodny (WHO G1), ale może prowadzić do pogorszenia widzenia, a tym samym wymagać leczenia onkologicznego;
• co najmniej 2 guzki Lischa (hamartoma tęczówki) wykryte w badaniu lampą szczelinową lub co najmniej 2 nieprawidłowości naczyniówki zdefiniowane jako jasne, niejednolite guzki zobrazowane za pomocą optycznej tomografii koherentnej (OCT) lub metodą odbicia w bliskiej podczerwieni (NIR);

• charakterystyczne zmiany kostne, takie jak dysplazja klinowa, przednio-boczne wygięcie kości piszczelowej lub staw rzekomy kości długich;
• heterozygotyczny wariant patogenny w jednej kopii genu NF1 (heterozygotycznie) w pozornie prawidłowej tkance, takiej jak leukocyty.

Aby postawić diagnozę, pacjent musi spełniać co najmniej dwa kryteria. Wyjątkiem są osoby, u których rodzica rozpoznano NF1 – w tym przypadku wystarczy spełnienie tylko jednego kryterium.

Warto również pamiętać, że nie wszystkie objawy pojawiają się jednocześnie – u dzieci zmiany mogą rozwijać się stopniowo. 

Powikłania neurofibromatozy typu 1

Nowotwory złośliwe

NF1 wiąże się z predyspozycją do nowotworzenia – skumulowane ryzyko zachorowania na nowotwór złośliwy wynosi 20–39%. Poza łagodnymi glejakami drogi wzrokowej najczęstsze rozpoznania obejmują:

• złośliwy nowotwór z osłonek nerwów obwodowych (MPNST) –mogący rozwijać się na podłożu nerwiakowłókniaków, szczególnie splotowatych;
• białaczki,
• guz chromochłonny nadnerczy,
• guzy podścieliska przewodu pokarmowego (GIST),
• raka piersi.

Leczenie zależy od lokalizacji, typu i dynamiki zmian – obejmuje przede wszystkim chirurgię i chemioterapię, a w ostatnich latach również leczenie celowane. Pacjenci z nieoperacyjnymi nerwiakowłókniakami splotowatymi mogą otrzymywać selumetynib, inhibitor MEK, w ramach programu lekowego B.155.

Problemy psychorozwojowe

Wśród licznych problemów często stwierdzanych u pacjentów z NF1 należy wymienić również zaburzenia uczenia się i ADHD (u 30–50%) oraz padaczkę (ok. 5–10%). Ze względu na znaczne ryzyko trudności szkolnych należy ocenić potrzebę zapewnienia wczesnego wspomagania rozwoju, w tym dostępu do poradni psychologiczno-pedagogicznej i logopedycznej.

Pacjenci, u których choroba przebiega z deformacjami i licznymi zmianami skórnymi, są dodatkowo narażeni na zaburzenia psychiczne wynikające z niskiej samooceny. W związku z tym bardzo ważna jest wnikliwa obserwacja, a w razie potrzeby – skierowanie na konsultację psychologiczną lub psychiatryczną.

Zaburzenia wzroku spowodowane przez glejaki

Pacjenci z NF1 powinni być poddawani regularnym kontrolom okulistycznym. Pogorszenie ostrości wzroku lub objawy hormonalne wymagają pilnej diagnostyki obrazowej (MRI). 

Należy przy tym zaznaczyć, że coraz częściej odstępuje się od wykonywania przesiewowych MRI mózgowia jako prowadzących do zjawiska overdiagnosing – wykrywania bezobjawowych zmian, które prawdopodobnie nie wymagałyby leczenia.

Gdzie kierować pacjentów z NF1?

Koordynowaniem opieki nad dziećmi z neurofibromatozą typu 1 zajmują się najczęściej onkolodzy dziecięcy.

W Polsce funkcjonuje sześć ośrodków referencyjnych (Centrum Koordynowanej Opieki Medycznej) zajmujących się tą jednostką chorobową:

1. Poradnia Fakomatoz w Publicznym Szpitalu Klinicznym w Bydgoszczy,
2. Centrum Chorób Rzadkich w Uniwersyteckim Centrum Klinicznym w Gdańsku,
3. Poradnia Onkologii i Hematologii Dziecięcej w Uniwersyteckim Szpitalu Klinicznym w Krakowie,
4. Poradnia Onkologii i Hematologii Dziecięcej w Wojewódzkim Specjalistycznym Szpitalu Dziecięcym w Olsztynie,
5. Poradnia Neurofibromatoz w Instytucie Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka w Warszawie,
6. Centrum Koordynowanej Opieki Medycznej nad Pacjentami z Neurofibromatozami i Pochodnymi Im RASopatiami na Warszawskim Uniwersytecie Medycznym.

Pacjenci mogą również uzyskać wsparcie w ramach Fundacji Julia Alba, która wspiera dzieci i dorosłych z NF1 oraz ich rodziny. Organizacja prowadzi działania edukacyjne, pomoc psychologiczną, organizuje konsultacje z ekspertami i grupy wsparcia. Więcej informacji można znaleźć na stronie: https://fundacjajuliaalba.org

Neurofibromatoza typu 1 – jaka jest rola POZ?

NF1 to choroba o zróżnicowanym przebiegu, wiążąca się z potencjalnie poważnymi powikłaniami – w tym onkologicznymi. Lekarki i lekarze POZ powinni umieć rozpoznawać jej objawy i w razie potrzeby kierować pacjentów pod opiekę specjalistyczną.