Owrzodzenia – etiologia żylna, tętnicza czy mieszana?

Owrzodzenia kończyn dolnych stanowią istotny problem kliniczny – zarówno z punktu widzenia gojenia rany, jak i prewencji powikłań choroby leżącej u ich podłożu. Mogą być objawem przewlekłej niewydolności żylnej, choroby tętnic obwodowych lub mieć charakter mieszany. Ich obecność wiąże się z bólem, ograniczeniem sprawności, ryzykiem infekcji i znacznym obniżeniem jakości życia. Niewłaściwe rozpoznanie przyczyny opóźnia wdrożenie skutecznego leczenia, a w niektórych przypadkach (np. silna kompresja przy krytycznym niedokrwieniu) może być niebezpieczne.

Owrzodzenia żylne

Owrzodzenia żylne powstają na tle przewlekłej niewydolności żylnej (PNŻ), która prowadzi do nadciśnienia żylnego i przewlekłego stanu zapalnego skóry. Często występują po przebytej zakrzepicy żył głębokich lub w przebiegu niewydolności zastawek żył powierzchownych.

Obraz kliniczny

Owrzodzenia żylne lokalizują się najczęściej w okolicy kostki przyśrodkowej oraz w dolnej części podudzia. Zazwyczaj mają charakter płytkiej rany o nieregularnych brzegach, z dnem pokrytym żółtą lub czerwoną ziarniną, często obficie sączącą. Towarzyszy im umiarkowany ból, który zwykle ustępuje po uniesieniu kończyny. Skóra wokół zmiany wykazuje brunatne przebarwienia spowodowane odkładaniem hemosyderyny, cechy lipodermatosklerozy oraz obrzęki; nierzadko widoczne są również poszerzone żyły powierzchowne. Tętno obwodowe pozostaje prawidłowe i dobrze wyczuwalne.

Objawy towarzyszące

W wywiadzie często stwierdza się obecność żylaków oraz uczucie ciężkości nóg, które nasila się pod koniec dnia. Nierzadko występują także przebyte epizody zapalenia żył powierzchownych lub zakrzepicy.

Praktyczne wskazówki diagnostyczne

W diagnostyce pomocne jest uniesienie kończyny, które prowadzi do zmniejszenia obrzęku i bólu. W badaniu palpacyjnym nie stwierdza się cech niedokrwienia, a wykonane badanie USG doppler potwierdza obecność refluksu lub niedrożności.

Owrzodzenia tętnicze

Owrzodzenia tętnicze powstają na skutek przewlekłego niedokrwienia kończyn w przebiegu miażdżycy tętnic obwodowych, rzadziej po przebytych zatorach, zakrzepicach lub w zespołach zapalnych naczyń. Mogą być manifestacją krytycznego niedokrwienia (CLTI).

Obraz kliniczny

Owrzodzenia niedokrwienne lokalizują się zazwyczaj na palcach stóp, grzbiecie lub bocznej krawędzi stopy oraz na pięcie, często w miejscach narażonych na urazy lub ucisk. Mają głęboki charakter, z „wykrojonymi” brzegami i suchym dnem, niekiedy z obecnością czarnej martwicy; wysięk jest minimalny lub nieobecny. Towarzyszy im silny ból, szczególnie w spoczynku i w nocy, który ustępuje po opuszczeniu kończyny. Skóra wokół jest blada, chłodna, cienka i atroficzna, pozbawiona owłosienia i podskórnej tkanki tłuszczowej. Tętno obwodowe jest osłabione lub niewyczuwalne.

Objawy towarzyszące

W wywiadzie często występuje chromanie przestankowe, a pacjenci skarżą się na uczucie zimnych stóp oraz zasinienie pojawiające się przy uniesieniu kończyny. Charakterystyczne jest także spowolnione gojenie się nawet drobnych urazów.

Praktyczne wskazówki diagnostyczne

W diagnostyce owrzodzeń niedokrwiennych kluczowe znaczenie ma test uniesienia kończyny, w którym dochodzi do pogorszenia objawów – pojawia się ból i zblednięcie stopy. Wskaźnik kostka–ramię (ABI) wynosi poniżej 0,9, a u pacjentów z cukrzycą, u których wartości mogą być fałszywie zawyżone, zaleca się wykonanie pomiaru wskaźnika palec–ramię (TBI). W przypadku podejrzenia krytycznego niedokrwienia kończyny (CLTI) konieczna jest pilna konsultacja naczyniowa.

Owrzodzenia mieszane

Współistnienie przewlekłej niewydolności żylnej i choroby tętnic obwodowych predysponuje do wystąpienia owrzodzeń mieszanych. Często dotyczą osób starszych, z wielochorobowością, miażdżycą i żylakami.

Obraz kliniczny

Owrzodzenia o etiologii mieszanej najczęściej występują w typowych lokalizacjach dla owrzodzeń żylnych, jednak współistnieją w nich cechy niedokrwienia. Obraz rany jest zróżnicowany – brzegi są nieregularne, część powierzchni wykazuje obfity wysięk, podczas gdy inne obszary pozostają suche i pokryte martwicą. Ból bywa bardziej nasilony niż w przypadku czystego owrzodzenia żylnego i może się zwiększać zarówno przy uniesieniu, jak i opuszczeniu kończyny. Skóra wokół wykazuje cechy mieszane – widoczne są przebarwienia i lipodermatoskleroza obok fragmentów bladej, chłodnej skóry. Tętno obwodowe jest zwykle osłabione, choć nie zawsze całkowicie niewyczuwalne.

Objawy towarzyszące

W wywiadzie często stwierdza się obecność żylaków oraz przebyte epizody zakrzepicy, a także choroby sercowo-naczyniowe, takie jak choroba wieńcowa, udar mózgu czy choroba tętnic obwodowych (PAD). Charakterystyczne są obrzęki nasilające się w ciągu dnia, którym towarzyszy jednocześnie uczucie zimnych stóp.

Praktyczne wskazówki diagnostyczne

W diagnostyce owrzodzeń o mieszanej etiologii pomocny jest pomiar wskaźnika kostka–ramię (ABI):

• wartości w zakresie 0,5–0,8 sugerują współistnienie niewydolności żylnej i niedokrwienia, 
• wynik <0,5 wymaga ostrożności przy stosowaniu kompresjoterapii oraz pilnej konsultacji naczyniowej. 

Test uniesienia kończyny często daje wynik niejednoznaczny. W celu dokładnego określenia charakteru zmian zaleca się wykonanie badania duplex żylno–tętniczego.

Różnicowanie owrzodzenia żylnego i tętniczego