Diagnozuj i lecz: cukrzyca typu 2 i nowo rozpoznana niedoczynność tarczycy

Jawna niedoczynność tarczycy jest częstym schorzeniem współistniejącym u pacjentów z cukrzycą typu 2 i może istotnie wpływać na wyrównanie metaboliczne oraz ryzyko sercowo-naczyniowe. Jawna niedoczynność tarczycy wymaga leczenia u każdego pacjenta niezależnie od wieku, szczególnie przy wartościach TSH >10 mIU/l. U osób starszych konieczne jest jednak wolniejsze wdrażanie leczenia z uwzględnieniem chorób współistniejących, natomiast u młodszych pacjentów możliwa jest szybsza intensyfikacja terapii.

Opis przypadku

Wywiad

Do gabinetu POZ zgłosiła się 64-letnia pacjentka celem konsultacji wyników badań laboratoryjnych wykonanych w ostatnim czasie. Badania podstawowe zostały zrealizowane w ramach programu profilaktycznego „Moje Zdrowie”, natomiast część oznaczeń, nieobjętych standardowym pakietem programu – w tym HbA1c oraz fT4 – pacjentka wykonała dodatkowo, odpłatnie, z własnej inicjatywy po sugestii koleżanki. Ponadto w ostatnich miesiącach pacjentka zauważyła narastającą senność w ciągu dnia, uczucie przewlekłego zmęczenia oraz pogorszenie tolerancji wysiłku. Dodatkowo zgłasza stopniowy przyrost masy ciała mimo braku istotnych zmian w stylu życia. Pacjentka choruje na cukrzycę typu 2, dotychczas dobrze wyrównaną metabolicznie (HbA1c ok. 6,8%) oraz nadciśnienie tętnicze. Na stałe przyjmuje: 

• metforminę w tabletkach o przedłużonym uwalnianiu 1000 mg 1× dziennie, 
• ramipryl + amlodypinę 5 mg + 5 mg 1× dziennie,
• atorwastatynę 40 mg 1× dziennie. 

Aktywność fizyczna jest niewielka, ograniczona głównie do okazjonalnych spacerów. Dieta nieregularna, z nadmiernym udziałem produktów wysokoprzetworzonych i węglowodanów prostych. Pacjentka nie pali papierosów, nie pije alkoholu. U matki pacjentki po 60. r.ż. zdiagnozowano niedoczynność tarczycy. 

Badanie fizykalne

Pacjentka w stanie ogólnym dobrym, wydolna krążeniowo i oddechowo z zachowanym kontaktem słowno-logicznym. Ciśnienie tętnicze 142/86 mmHg, tętno 88/min, miarowe. Masa ciała 78 kg, wzrost 163 cm (BMI 29,4 kg/m²), obwód talii 96 cm. Skóra chłodna, sucha, bez cech odwodnienia. Tarczyca niepowiększona palpacyjnie, niebolesna. Osłuchowo obustronnie prawidłowy szmer pęcherzykowy. Brzuch miękki, niebolesny. Nie stwierdzono obrzęków obwodowych. 

Odchylenia w wynikach wykonanych badań laboratoryjnych

W badaniach laboratoryjnych stwierdzono pogorszenie kontroli metabolicznej cukrzycy, wyrażone podwyższonym stężeniem HbA1c (7,4%) oraz glikemią na czczo 132 mg/dl. Jednocześnie obecne były cechy jawnej niedoczynności tarczycy, z istotnie podwyższonym stężeniem TSH (12 mIU/l) i obniżonym fT4 (0,6 ng/dl). W lipidogramie wykazano znaczne zaburzenia lipidowe, obejmujące bardzo wysokie stężenie cholesterolu całkowitego (290 mg/dl), LDL-C (190 mg/dl) oraz nie-HDL-C (235 mg/dl), przy umiarkowanie podwyższonych triglicerydach (180 mg/dl) i prawidłowym HDL-C (55 mg/dl). Dodatkowo stwierdzono podwyższone stężenie lipoproteiny(a) – 40 mg/dl, stanowiące niezależny czynnik zwiększający ryzyko sercowo-naczyniowe.

Rozpoznanie

Na podstawie stwierdzonego istotnie podwyższonego stężenia TSH (12 mIU/l) z towarzyszącym obniżeniem fT4 (0,6 ng/dl) oraz obecności typowych objawów klinicznych rozpoznano jawną niedoczynność tarczycy. Jednocześnie, u pacjentki z cukrzycą typu 2 obserwowane jest pogorszenie kontroli metabolicznej, wyrażone wzrostem wartości HbA1c w porównaniu do wcześniejszych wyników, co wiąże się z zaburzeniem gospodarki węglowodanowej w przebiegu niewyrównanej funkcji tarczycy.

Plan leczenia

Leczenie niedoczynności tarczycy

Wdrożono leczenie substytucyjne lewotyroksyną (np. Euthyrox N):

• dawka początkowa: 25 µg 1× dziennie, rano na czczo,
• plan stopniowego zwiększania dawki co 6–8 tygodni w zależności od wartości TSH i tolerancji klinicznej,
• poinstruowano pacjentkę o zasadach prawidłowego przyjmowania leku – tabletkę połykać w całości i przyjmować rano, około 30–60 minut przed pierwszym posiłkiem, popić wodą.

Leczenie cukrzycy typu 2

• Zalecono intensyfikację samokontroli glikemii (glikemie na czczo i poposiłkowe).
• Poinformowano pacjentkę, że wyrównanie funkcji tarczycy może przejściowo zwiększyć zapotrzebowanie na leczenie przeciwhiperglikemiczne.
• Metformina (np. Glucophage XR) w postaci tabletki o przedłużonym uwalnianiu – dawka zwiększona do 2000 mg 1× dziennie podczas wieczornego posiłku. 
• Dołączono inhibitor SGLT2: empagliflozynę 10 mg 1× dziennie.
• Podkreślono, że metformina w postaci tabletki o przedłużonym uwalnianiu (np. Glucophage XR) powinna stanowić podstawę terapii u pacjentów z nieprawidłową glikemią na czczo, a u osób z wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym – element terapii skojarzonej.

Leczenie nadciśnienia tętniczego i kontrola częstości rytmu serca

• Ze względu na BP 140/85 mmHg oraz HR 88/min (powyżej 80/min jako czynnik ryzyka sercowo-naczyniowego) włączono β-adrenolityk.
• Bisoprolol (np. Concor Cor) 5 mg 1× dziennie z planem ewentualnego zwiększenia dawki.
• Kontynuacja ramiprylu + amlodypiny 5 mg + 5 mg 1× dziennie.

Leczenie dyslipidemii

• Ezetymib + atorwastatyna 10 mg + 40 mg 1× dziennie.
• Zalecenie modyfikacji diety oraz kontroli lipidogramu po 3 miesiącach.

Kontrola i dalsze postępowanie

• Kontrola TSH i fT4 po 6–8 tygodniach od wdrożenia lewotyroksyny (np. Euthyrox N).
• Ocena HbA1c po 3 miesiącach.
• Monitorowanie eGFR co najmniej raz w roku.
• Regularna ocena ciśnienia tętniczego i częstości rytmu serca.
• Edukacja w zakresie stylu życia: redukcja masy ciała, regularna aktywność fizyczna, racjonalizacja diety.

Podsumowanie

U pacjentki z cukrzycą typu 2 rozwój niedoczynności tarczycy był kluczowym czynnikiem pogorszenia kontroli metabolicznej oraz nasilonego ryzyka sercowo-naczyniowego. Rozpoznanie niedoczynności tarczycy przy TSH >10 mIU/l jednoznacznie wskazywało na konieczność wdrożenia leczenia substytucyjnego lewotyroksyną (np. Euthyrox N), z ostrożnym zwiększaniem dawki ze względu na wiek i choroby współistniejące. Jednocześnie obecność nadciśnienia tętniczego i ciężkiej dyslipidemii zakwalifikowała pacjentkę do grupy bardzo wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego, co uzasadniało intensyfikację leczenia cukrzycy z zastosowaniem inhibitora SGLT2, niezależnie od dotychczasowego wyrównania glikemii. Kompleksowe postępowanie, obejmujące korektę zaburzeń hormonalnych, metabolicznych i lipidowych oraz optymalizację leczenia nadciśnienia tętniczego, stanowi podstawę skutecznej redukcji długoterminowego ryzyka sercowo-naczyniowego u tej chorej.

Profile pacjentów stworzone do celów szkoleniowo/edukacyjnych.

_{PL-MULCMC-00182}

SIOLe:

• EuthyroxN: https://qrfy.io/r/bfK3XkbZ3E
• GlucophageXR: https://qrfy.io/r/un9PvOOV_4
• ConcorCor: https://qrfy.io/r/dCntlGkAKj