Pacjent z uogólnioną miażdżycą i cukrzycą typu II

Do lekarza rodzinnego zgłosił się 67-letni mężczyzna, który od 4 miesięcy zauważał problemy z poruszaniem się w domu. Po przejściu około 50-100 metrów mężczyzna odczuwa osłabienie, dyskomfort oraz ból w obrębie łydki kończyny prawej, który ustępuje kilkanaście sekund po odpoczynku. W wywiadzie nadciśnienie tętnicze (od 20 lat), niewydolność serca NYHA II, cukrzyca typu II rozpoznana 15 lat temu, nikotynizm (30 paczkolat). Pacjent nie był hospitalizowany w przeszłości. 

Przewlekle stosuje bisoprolol 2,5 mg 1x1, metforminę 500 mg 2x1, telmisartan 40 mg 1x1, atorwastatyna 10 mg x1. 

Pacjent nie jest aktywny zawodowo, od 2 lat na emeryturze, rzadko wychodzi z domu. Prowadzi głównie siedzący tryb życia. Jego jedyną aktywnością jest zajmowanie się niewielkim przydomowym ogródkiem w miesiącach letnich. Mieszka z żoną, która zajmuje się gotowaniem i wszystkimi domowymi obowiązkami.

Masa ciała pacjenta: 88 kg przy wzroście 175 cm, BMI 29 kg/m2. 

Badanie przedmiotowe: 

Stan ogólny dobry. Pacjent z kontaktem słowno-logicznym zachowanym. Temp 36,6 stopni Celsjusza. Skóra czysta, bez wykwitów, prawidłowo ucieplona, poza kończyną dolną prawą poniżej kolana. Osłuchowo obustronnie szmer pęcherzykowy. Opukowo bz. Tony serca czyste, miarowe HR 100/min. BP 160/85 mmHg. 

Brzuch miękki, niebolesny w czasie badania palpacyjnego, bez oporów patologicznych, perystaltyka słyszalna prawidłowo. Objawy otrzewnowe ujemne. Objaw Goldflama obustronnie ujemny. Objaw Chełmońskiego ujemny.

Kończyna dolna prawa poniżej kolana oziębiona, blada. Tętno na tętnicy piszczelowej tylnej prawej wyczuwalne gorzej w porównaniu do jednoimiennej tętnicy kończyny lewej. Wartości wskaźnika kostka-ramię (ABI) 0,6. Nie stwierdzono obrzęków obwodowych.

Zalecenia:

Badania laboratoryjne: morfologia krwi obwodowej, badanie ogólne moczu, lipidogram, AIAT, AspAT, potas, sód, HbA1C, kreatynina w surowicy. 

Skierowania specjalistyczne: skierowanie do poradni chirurgii naczyniowej w celu dalszej diagnostyki i rozważenia leczenia inwazyjnego: miażdżyca kończyny dolnej prawej, zwężenia światła tętnicy podkolanowej prawej o etiologii miażdżycowej. 

Leczenie farmakologiczne: z uwagi na podwyższone ciśnienie tętnicze krwi (160/85 mmHg) oraz HR >70/min, zalecono modyfikację leczenia: zwiększono dawkę bisoprololu do 5 mg 1x1*, dołączono amlodypinę w dawce 5 mg**, na podstawie objawów podmiotowych i przedmiotowych oraz wartości ABI postawiono rozpoznanie niedokrwienia kończyny dolnej. Włączono leczenie farmakologiczne: leczenie przeciwpłytkowe kwasem acetylosalicylowym - ASA 75 mg 1x1***. Pacjentowi wydano również książeczkę do pomiaru ciśnień i tętna w celu oceny wartości domowych, zalecono kontrolną wizytę z wynikami za 2 tygodnie. 

*Aktualny stan pacjenta wskazywał na konieczność modyfikacji leczenia. Dawka 2.5mg bisoprololu jest niewystarczająca, by osiągnąć docelowy HR (ang. heart rate). Lekarz podjął słuszną decyzję, zwiększając dawkę leku. 

**Działanie amlodypiny jest długotrwałe, nie powoduje nagłego spadku ciśnienia tętniczego. Może być stosowana rano lub wieczorem, decyzję podejmuje lekarz w oparciu o dobowe pomiary ciśnienia tętniczego.

 ***W celu prewencji incydentów chorób sercowo-naczyniowych każdy chory z PAD (ang. peripheral artery disease - choroba tętnic obwodowych) powinien przyjmować leki przeciwpłytkowe. 

Postępowanie niefarmakologiczne: ograniczenie podaży soli (2-3 g/d),ograniczenie spożycia płynów do 1,5-2 l. na dobę, zakaz palenia tytoniu i unikanie alkoholu, trening marszowy w celu wydłużenia dystansu chromania. Trening nie powinien powodować bólu, jednak powinien być regularny, ponieważ korzystny efekt zanika po zaprzestaniu ćwiczeń. Jeśli nie jest możliwe wprowadzenie treningu kontrolowanego (3x w tyg. po 30-60 min), zaleca się 3 km spaceru lub 10 km jazdy rowerowej dziennie.

Wizyta kontrolna

Po 3 tygodniach pacjent zgłosił się na wizytę kontrolną z wynikami badań. Chory po konsultacji w poradni naczyniowej, gdzie potwierdzono zwężenie tętnicy podkolanowej prawej, został zakwalifikowany do leczenia inwazyjnego po postawieniu rozpoznania miażdżycy uogólnionej. Dolegliwości bez zmian, obecne chromanie przestankowe IIb wg Fontaine’a. Chory zgłosił brak czasu na wykonywanie treningu marszowego. 

Masa ciała bez zmian. Pacjent według zaleceń mierzył BP 3x dziennie, pomiary oscylowały między 120-135/75-88 mmHg, HR 62-70/min w spoczynku. W gabinecie BP 130/70 mmHg, HR 65/min.

Wyniki badań: 

• morfologia oraz badanie ogólne moczu bez istotnych klinicznie odchyleń,
• kreatynina 0,9 mg/dl, eGFR 113,
• AIAT 20 IU/l, AspAT 10 IU/l, 
• K+ 4,2 mmol/l, Na+ 140 mmol/l, 
• LDL 200 mg/dl, HDL 35 mg/dl, trójglicerydy 170 mg/dl,
• HbA1C 8,5% (metoda oznaczania posiada certyfikat NGSP – National Glycohemoglobin Standardization Program). 

Skala ryzyka FRAMINGHAM dla pacjenta określiła 10-letnie ryzyko zgonu z powodów sercowo-naczyniowych na 24% (ryzyko wysokie).

Zalecenia:

Z uwagi na nieleczone dotąd zaburzenia lipidowe zmodyfikowano leczenie hipolipemizujące zwiększono dawkę atorwastatyny do 20 mg* oraz włączono ezetymib 10 mg. W związku z niesatysfakcjonującym wyrównaniem glikemii wprowadzono zmiany w farmakoterapii cukrzycy - zastosowano metforminę o przedłużonym działaniu 1g 2x1**. Ze względu na sytuację finansową pacjenta odstąpiono od włączenia terapii skojarzonej z analogiem GLP-1 oraz SGLT2.

W związku z rozpoznaniem miażdżycy uogólnionej i wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym pouczono pacjenta o potrzebie prozdrowotnych zmian stylu życia, zaprzestaniu palenia tytoniu oraz wdrożeniu nadzorowanego programu treningowego w celu wydłużenia dystansu chromania. Przeprowadzono poradę żywieniową oraz skierowano do poradni dietetycznej, aby ułożyć plan żywieniowy. 

Zlecono kontrolne badania laboratoryjne za miesiąc w celu oceny leczenia hipolipemizującego oraz codzienną ocenę glikemii 4 razy dziennie: na czczo, przed głównymi posiłkami oraz przed snem. 

*Statyna powinna zostać wprowadzona w celu leczenia dyslipidemii oraz prewencji incydentów chorób sercowo-naczyniowych, dodatkowo może ona wydłużyć dystans chromania. 

**Maksymalne stężenie leku w surowicy po przyjęciu metforminy zostaje osiągnięte po około 2 godzinach, max. dobowa dawka 3 g/d. W przypadku metforminy o przedłużonym uwalnianiu efekt ten następuje po 5h. Wydłużenie czasu działania leku umożliwiło stosowanie mniejszych dobowych dawek (max 2 g/d) bez zmniejszenia efektu terapeutycznego.