Pacjent z cukrzycą typu 2

Szanowni Państwo, witam serdecznie wkolejnym odcinku Medycznego Espresso.Dzisiaj ze mną pani profesorBeata Amrozikiewicz-Rakowska.Witaj serdecznie.Witam serdecznie państwa.Dziękuję za zaproszenie.Klinika Endokrynologii, Centrum Medyczne KształceniaPodyplomowego.I dzisiaj zrobimy taką koncepcję,że ja przychodzę do Ciebie nakonsultację.Co się często zdarza- Tak.Bo ja powiem o moimmiejscu pracy, gdzie nad nami znajdujesię klinika kardiologii, a dlanich my jesteśmy tak jakby zapleczem,tym diabetologiczno-endokrynologicznym.Więc można powiedzieć, że każdyprzypadek, który gdzieś jest na pograniczualbo spotykamy się na korytarzu,albo tak de facto na jakimśspotkaniu i zastanawiamy się, cozrobić najlepiej, żeby ten pacjent najbardziejskorzystał i kardiologicznie, no iw tym przypadku diabetologicznie.Dokładnie.My mamy bardzo często pacjentów,ja akurat pracując w oddziale elektrokardiologii,to są głównie pacjenci zmigotaniem przedsionków, ale bardzo często pacjenciz jakimś zespołem metabolicznym albojuż z cukrzycą rozpoznaną i wjakiś sposób od kilku, kilkunastulat leczeni w tradycyjny sposób, takichsześćdziesięciokilkulatek z lekkim brzuszkiem, BMItrzydzieści jeden, który trafił do nasna zabieg planowy, zabieg ablacji.No ale w badaniach laboratoryjnychi w farmakoterapii zobaczyliśmy, że jestleczony za pomocą metforminy iza pomocą glikozydu.W badaniach obrazowych u naswykonywanych wyszło, że nie ma jeszczeistotnej miażdżycy w sensie takiej,która zwęża jego tętnice wieńcowe, noale ma blaszki miażdżycowe, czylide facto jest pacjentem z automatubardzo wysokiego ryzyka.Rozpoznajemy u niego miażdżycę ina pewno z punktu widzenia kardiologicznegotego pacjenta polecamy intensywnie wzakresie statynoterapii tak?No bo tak naprawdę onpowinien dostać statynę bez względu nalipidogram.Ten jego lipidogram i takbył nieciekawy, bo cholesterol LDL powyżejstu.Także musi być redukcja oco najmniej pięćdziesiąt procent, LDL poniżejpięćdziesięciu pięciu.Ale w parametrach pozostałych, jeżelichodzi o glikemię, ta hemoglobina glikowanapięć osiem i pytanie, czytaki pacjent wymaga intensyfikacji?Czy trzeba mu coś daćjeszcze z punktu widzenia kardiologicznego- Idiabetologicznego.

To jest pacjent w kwieciewieku, pacjent, który no można powiedziećnajczęściej jeszcze pracuje, chciałby sięcieszyć życiem, natomiast bardzo często onnie docenia tego, że tocukrzyca była sprawcą choroby serca.Dokładnie.I tak jak kardiolog przychodzi,zastanawia się i dobrze, że sięzastanawia i nie wypuszcza tegopacjenta samemu sobie dalej, żeby przyszedłz kolejnym na przykład zawałemserca.To wy przychodzicie do nasi zastanawiacie się, co tu możnabyłoby inaczej czy lepiej.No i tutaj, patrząc nato, to, to, o co jabym zawsze zapytała.Zapytałabym o to, poza tymiparametrami lipidowymi, jakie on ma wyrównaniemierzone albo hemoglobiną glikowaną.Mhm.Rzadko pacjent ma nowoczesne formułymonitorowania, na przykład załóżmy jakieś tamurządzenie typu libra- Cegiem jakieś,prawda?I ta wartość, którą jestTIR pewnie będzie rzadziej tutaj oceniana.Natomiast chociażby już ta hemoglobinaglikowana będzie dużo mówiła o tym,co się działo na przestrzeniostatniego okresu, czyli tak de facto,co można mu by poprawićw kontroli metabolicznej.I druga rzecz, o którąbym zapytała, to o parametry wyrównaniawydolności nerek.I właśnie tutaj się pojawiaproblem, bo jego wskaźnik przesączenia kłębuszkowegojest pięćdziesiąt dwa, czyli taglikemia wcale nie najgorzej wyrównana, nobo hemoglobina to pięć siedem,ostatnie były w granicach sześciu, sześciuz kawałkiem oscylowały.No ale przewlekła choroba nerekjest u tego pacjenta obecna.I tu jest podejrzana sprawa,dlatego, że on wydawałoby się, żeta hemoglobina glikowana gdzieś pięćsiedem sześć dwa.Ktoś by powiedział, że całkiemdobre wyrównanie cukrzycy, ale to niejest prawdą.Tak.Bo chory, który już mato przesączenie kłębuszkowe trochę słabsze.Zakładamy, że on w czasieostatnich trzech miesięcy miał podobne parametry-Tak.To oznacza, że on jużtą krzywą zmniejszenia przesączania kłębuszkowego będziekierował w kierunku powoli zaczynającej-Się niewydolności nerek.Czyli ta hemoglobina glikowana niedo końca dobrze odzwierciedla to, cosię działo w zakresie glikemii.Czyli co możemy powiedzieć, coja bym tu podejrzewała?Może nie bardzo istotne, alegdzieś epizody hipoglikemii.Mhm.Z czego się boimy?My się boimy tego, żeten chory kosztem tego takiego bardzodobrego albo zbyt dobrego wyrównania,to znaczy tak naprawdę epizodów gdzieśzdarzających się w ciągu dnia,być może w ciągu nocy, takich,których nie odczuwa hipoglikemii, któregenerują zaburzenia rytmu serca, że onwtedy, po takim epizodzie makonieczność dojadania- Czyli takich wahań glikemiiod bardzo niskich- Do bardzowysokich.Do bardzo wysokich.Hemoglobina glikowana gdzieś taka właśniewydawałoby się w normie.Natomiast tutaj tak naprawdę tonowoczesne monitorowanie glikemii jest bezwzględnie konieczne.

Żeby zobaczyć te skoki- Którychnie zauważymy pojedynczymi pomiarami.I my czasami robimy cośtakiego, jeżeli zakładamy, że już niebędzie wykonywana tomografia komputerowa czyjakieś badanie, które będzie wymagało jakiegośobrazowania typu NMR, czy właśnietomografia, bo wtedy trzeba zdjąć takieurządzenia do tego monitorowania, takiegociągłego.My wtedy zakładamy tego typuurządzenie i patrzymy, co się dziejew trakcie dnia, a przedewszystkim w ciągu nocy.Jak długo tego pacjenta obserwujemy?Ja myślę, że dzień, dwawystarczają do tego, żeby już powiedzieć,oczywiście zakładając, że utrzymujemy muto leczenie, które było wyjściowo wdrożone.Mhm.I wtedy możemy już zobaczyć,że chory na przykład, u któregobyśmy zakładali, że on mawysokie nawet glikemie w ciągu dnia,bo on dojada, bo potym epizodzie takiego niskiej glikemii szczególniecentra mózgowe wrażliwe na niedobórglukozy będą intuicyjnie nawet podążały wkierunku pozyskania energii, a więcjedzenia jakichś takich produktów, które będąwysokoglikemiczne.Ja tu też przypomnę tojest pacjent z arytmią i takjak powiedziałaś- MhmTak, te nocnehipoglikemie to są bardzo silny czynnikproarytmiczny, zarówno arytmii komorowej.Akurat mamy u pacjenta migotanieprzedsionków, ale to jest groźne naprzykład u pacjentów z niewydolnościąserca.Ci pacjenci mają dużo częściejwtedy nagłe zgony sercowe i naglezatrzymanie krążenia w godzinach nocnych,ale również arytmii nadkomorowej.Także to, że on mamigotanie może też wynikać właśnie ztego typu skoków ciśnienia tętniczego,przepraszam, skoków glikemii.On oprócz tego miał źlekontrolowane ciśnienie tętnicze.I tu mamy dwie główneprzyczyny przewlekłej choroby nerek, tak?

Bo mamy cukrzycę- Mamy nadciśnienietętnicze, on ma przerost mięśnia sercowego.On ma typowe objawy teżdla niewydolności serca, bo męczy siępo przejściu kilkuset metrów, maobrzęki kostek.W badaniu echo ma cechydysfunkcji rozkurczowej.To jest dla nas powódjuż, żeby włączyć mu odpowiednie leczenieza pomocą flozyn.Bo dzisiejsze wytyczne kardiologiczne mówiąo tym jasno.Flozyny jak dapagliflozyna czy empagliflozynato jest pierwsza klasa wskazań upacjenta z niewydolnością serca zzachowaną frakcją wyrzutową.Ale zawsze możemy poszukać wskazańdo refundacji u tego pacjenta, bono cukrzycowe nie.Bo powiedzieliśmy sobie, że matą hemoglobinę glikowaną za niską, bodzisiaj jaki mamy punkt odcięcia?Siedem i pół.Więc musielibyśmy gdzieś tutaj poszukaćtego korzystniejszej jakiejś formy dla pacjentafinansowej.Natomiast ja wychodzę zawsze ztakiego założenia, że najważniejsze jest to-Co my damy temu choremu,prawda?- Bo on za dwa, trzylata skorzysta-- korzystając z tegozapobiegnie na przykład zawałowi serca.Tak, albo progresji do dializoterapiitej przewlekłej choroby nerek.Te leki w tej chwilijuż cenowo ten przedział cenowy jużjest bardziej zbliżony do możliwościchorego.Natomiast co jeszcze myślę tujest ważne?Ten chory ma BMI 31.To nie jest chory, tojest chory, otyły z pewnością powiedzielibyśmyzgodnie z nową nomenklaturą.Chory z chorobą otyłościową, prawda?Bo chcemy ująć ten- Żeto jest choroba.Tak.Że to jest choroba iz niej wynika wiele implikacji klinicznych.Natomiast tutaj jest tak tonie jest chory, bardzo otyły.Czyli można powiedzieć, że podanieflozyny z perspektywy kardiologicznej to jestnajlepsze, co możemy mu dać.

Tak, z punktu widzenia teżtej niewydolności serca.Tak, bo agonista GLP-1 napewno jest dobrym tutaj wyborem zpewnością.Natomiast pytanie, czy to jestto, co on w danym momencienajbardziej potrzebuje?No pewnie potrzebuje też czegoś,co mu poprawi wydolność fizyczną- Aw przypadku tej niewydolności sercato ta wydolność fizyczna i flozynymoże dojść do poprawy tejwydolności fizycznej.Ale jeszcze wracając do tejrefundacji, bo mamy trzy ścieżki, tak?Kardiologicznej nie spełnia póki co-No bo mamy refundację- Chociaż flozynyznalazły się w panelu leków,które mogą być stosowane, prawda?W niewydolności serca z zachowanąfrakcją.Tak, jak najbardziej.Pierwsza klasa wskazań i jedynagrupa leków, która rzeczywiście poprawia rokowanie,bo był złożony punkt końcowy,było zaostrzenie niewydolności serca albo zgonprzyczyn sercowo-naczyniowych i on zostałspełniony.I dlatego też najnowsza aktualizacjawytycznych z sierpnia 23 mówi otym, że to jest pierwszaklasa wskazań.Specjalnie po to została aktualizacjaw ogóle tych wytycznych zaprezentowana.Skorzysta też diabetologicznie, no bodalej może ulec poprawie ta kontrolaglikemii, ale skorzysta też nefrologicznie,tak?Bo też mamy badania- Międzyinnymi DAPAS i KD pokazujące, żetaki pacjent skorzysta.Warto by było mu zrobićbadanie ogólne moczu i badanie teżna albuminurię.To bezwzględnie.I ja myślę, że dokładnieten przypadek takiego chorego, którego mamyna co dzień, mniej czybardziej.Po pierwsze mężczyzna, duże ryzyko,prawda?On zbliża się do tej,właściwie on przeszedł już tą kategorięsześćdziesięciu lat- Czyli znowu jestw widełkach tych kryteriów refundacyjnych- Prawda?No ta hemoglobina glikowana możejeszcze nie do końca.Natomiast co się może zdarzyćtutaj, może się zdarzyć to, żeon w momencie, kiedy odstawimymu tą pochodną sulfonylu mocznika, paradoksalniemoże nawet przez krótki czasta hemoglobinka glikowana będzie odrobinę wyższa-Mhm.To nie chodzi o to,żeby on spełnił te kryteria refundacyjne,ale on pokaże rzeczywiste glikemie.Tak.I może się okazać, żerzeczywiście to był najlepszy wybór.Dlaczego jeszcze taki dobry?Bo to, co być możejest w profilu takim prawdziwym glikemii,czyli te gdzieś ukryte hipoglikemie,on z tego tak jakby zniwelujete wahania, a jednocześnie kontrolamasy ciała też będzie lepsza- Mhm.Czyli on z tego BMI31 być może powoli zejdzie doBMI 30, 29, 28.Czyli już jesteśmy dalej odtego punktu krytycznego, kiedy- Z chorobąotyłościową, która daje później namszereg innych idących zaraz w śladza nią niestety powikłań, chociażbytakich jak bezdech senny, który teżbędzie generował zaburzenia rytmu serca.Czyli dajemy pacjentowi dapagliflozymę poto, żeby poprawić kontrolę glikemii, żebypoprawić ochronę nerek, ale równieżdać tą, tą ochronę związaną zukładem sercowo-naczyniowym, - Ja bym

jemu jeszcze jak on już dostałbyte leki- To ja bymzaleciła jeszcze zrobić za miesiąc kontrolęniekoniecznie stężenia kreatyniny, bo wiadomo,że ona przejściowo może odrobinkę- Tamsię obniżyć, prawda?- Ale zobaczyłabymjak on po tych sześciu, ośmiutygodniach to już na pewnobezwzględnie, patrząc na takie realia życialekarza rodzinnego, zobaczyłabym jaką mahemoglobinę glikowaną, jak zmniejsza się wydalaniebiałka z moczem- Mhm.Jak on reaguje na wyrównaniemglikemii.No i przede wszystkim jaktutaj kształtują się te parametry wahańglikemii.To jest najważniejsze.No i masa ciała też,prawda?A powiedz mi, czy cośzrobiłabyś z tą terapią, która była,bo on był metformina, metforminawiadomo, zostawiamy i tutaj nie mamywątpliwości, czy ten pochodny sulfonylumocznika, niglikazyd zostawiamy, czy coś znim robimy?

No właśnie, to jest jużtakie trochę leczenie, takie passe powiedzielibyśmy.Albo mówiąc starym językiem altemodo,czyli takim starym trybem utrwalonym.Rzeczywiście chorzy dziesięć lat temu,piętnaście lat temu byli tak leczenidlatego, bo takie było armamentariumleków, takie leki były dostępne.Celem było obniżenie stężenia glukozy.Dokładnie.To było takie bardzo glukocentrycznespojrzenie, a my musimy teraz patrzeći kardiocentrycznie, oczywiście patrząc nawszystkie inne elementy masa ciała, lipidy,ciśnienie, ale to wszystko dziękiy--Dapagliflozynie, prawda?Reprezentantowi flozyn.Leków, które ratują życie, ulegnienormalizacji.Więc myślę, że w tymmomencie u tego konkretnego chorego tojest strzał w dziesiątkę.Zwłaszcza gdybyśmy zobaczyli, że sąte epizody hipoglikemii- To tym bardziejchyba chcemy- Pytanie, czy odstawić?Tak.My nie boimy się tego.My odstawiamy tutaj absolutnie pochodnąsulfonylu mocznika i dajemy lek ztakiej grupy, która nie dajenam hipoglikemii, bo nowoczesne leki ichtak można powiedzieć największą korzyściąpoza tymi wszystkimi elementami ratowania pacjentaz perspektywy wydłużania długości życiai jakości życia, to jest to,że one nie dają ryzykanocnych, przede wszystkim nocnych, ale hipoglikemii.

Tu też z perspektywy kardiologicznejwytyczne migotaniowe dotyczące migotania bardzo mocnopodkreślają, zanim zakwalifikujesz pacjenta doleczenia zabiegowego, czyli zdecydujesz, że trzebamu zrobić zabieg z powodumigotania, zoptymalizuj wszystkie choroby współistniejące itutaj to leczenie za pomocąFlozyny daje mu optymalizację przewlekłej chorobynerek, która jest czynnikiem ryzykamigotania, jest czynnikiem ryzyka udaru jednocześniei też optymalizuje nam tutajglikemię, która znowu jest czynnikiem ryzykamigotania przedsionków i cukrzyca perse jest też czynnikiem ryzyka udaruu pacjenta.Czyli jakby obejmujemy te dwierzeczy dopiero dobrze, optymalnie leczony pacjentto jest pacjent, którego możemykwalifikować do leczenia zabiegowego.Ja tu bym jeszcze najedną rzecz zwróciła uwagę.Bo my tak oscylujemy wokółtych takich najważniejszych punktów kontroli kardio-diabetocentrycznej.

Natomiast tu gdzieś narząd wzrokuczęsto gdzieś umyka- I warto pamiętać,żeby tak jakby w tejpuli badań, którą sobie gdzieś tamplanujemy dla chorego, gdzieś zarezerwowaćczas na badanie dna oka.

Bo ten chory jeszcze pracuje,on jeździ samochodem- Tak.Bo tutaj dwie rzeczy tojedno zmniejszenie ostrości widzenia, retinopatia postępująca,ale też makulopatia, a więczdolność widzenia kolorów.Mhm.My mamy chorych, którzy nieodróżniają barw, a więc podstawowych kolorówpodczas jazdy samochodem.

To, o czym często zapominamy,a w wytycznych to jest mocnopodkreślone, że powinniśmy i wnadciśnieniu tętniczym, i w cukrzycy powinniśmywysyłać pacjentów do okulistów nabadanie dna oka, żeby ocenić ewentualnepowikłania, które już u tegopacjenta występują.Co jeszcze?Ja myślę, że co tumożna by uzyskać?

My wiemy, że pod wpływemtych nowoczesnych cząsteczek te zaburzenia glikemiczne,one się powoli wycofują.Ja nie mówię, że onbędzie zupełnie zdrowy, tak?Bo chory, który ma cukrzycę,mniej czy bardziej ma tą chorobędo końca życia.Natomiast tak jakby postęp powikłańmoże być zahamowany.Ja myślę, że to jestnajważniejsza wartość, którą możemy teraz tymchorym zaoferować.

Tak, no bo pamiętajmy otym pewnym plejotropowym działaniu flozyn, tak?No jakby nie do końcajesteśmy w stanie wytłumaczyć efekt kardiologiczny,jakiś wpływ metaboliczny na pracęmięśnia sercowego.Ja sobie też bardzo ciekawyedytorial czytałem, gdzie była mowa otym efekcie nawet nie diuretycznym,bo tylko bardziej takim, który zmienianam poziom kontroli wolemii worganizmie.Czyli dla osoby, która madobrą wolemię, on nie zadziała diuretycznie,tak?Natomiast dla osoby, którą maprzewodnienie, jest zbyt wysoki stan wolemiiwynikający czy to z przewlekłejchoroby nerek, czy z niewydolności serca,to przesunie ten poziom, któryma być utrzymywany i doprowadzi doefektu diuretycznego, ale tylko poto, żeby wyrównać i dalej jużten efekt diuretyczny nie jesttak jak w przypadku leków moczopędnych,że każde podanie dawki powodujepo prostu efekt diuretyczny.

No tam jeszcze w tychpracach, o których tutaj mówisz, teżczęsto można gdzieś u źródłazobaczyć sposób wykorzystania energii przez kardiomiocyt.I tutaj na korzyść wykorzystaniaciał ketonowych.Więc to jest też takiciekawy mechanizm.Może na co dzień mytego nie możemy w żaden sposóbzobaczyć czy ocenić, natomiast wydajesię, że to długotrwale będzie wspomagałomięsień sercowy.Także myślę, że takie bardzociekawe podejście, jakie możemy dać tymnaszym chorym teraz, w obecnejdobie.Ja myślę, że nie musimysię bać przede wszystkim.Tak.Sięgać po te leki.

Tak, bo to, co mówiłeś,ja się nie boję odstawiać pochodnejsulfonylu mocznika, bo ja wiem,co może zyskać chory, który przedewszystkim tutaj zyska na lepszymwyrównaniu, no i unika hipoglikemii.No i dajemy mu szansęna ograniczenie powikłań kardiologicznych.I często też poprawa wydolnościfizycznej- U takich pacjentów zyskujemy.Beato, bardzo Ci dziękuję.Dziękuję również Państwu.

Myślę, że przypadek, który naco dzień mamy w gabinetach, naco dzień się z nimiwidujemy.Nie bójmy, nie bójmy siępodejmowania decyzji terapeutycznych, bo często jest--mamy inercję terapeutyczną, a pacjentma w miarę dobre wyniki, nicsię nie dzieje, nic niebędę z nim robił.Natomiast tam w tle całyczas rozwijają się powikłania mikro imikro i makro angiopatia, uszkodzenienerek, uszkodzenie tak jak również tutajwspomniałaś o siatkówce o oku.Te nowe leki powodują, żerzeczywiście jesteśmy w stanie może niew pełni zahamować, ale napewno bardzo spowolnić te negatywne procesy.

Ja myślę, że jeszcze owielu rzeczach nie wiemy.Tak.O mojej ulubionej neuropatii, któradotyka też chorych już na późnymetapie rozwoju cukrzycy.A teraz coraz częściej, więcbyć może jeszcze dowiemy się ojakichś unikalnych działaniach, w tymprzypadku flozyn i będziemy mogli tozaoferować naszym chorym.Będziemy obserwowali nowe publikacje.Jak coś będzie pojawiało, tona pewno będziemy do Państwa ztym wracali.Dziękuję.Dziękuję.Dziękuję Państwu również serdecznie.