Cukrzyca na ostro w POZ

[muzyka intro] Dzień dobry państwu.Skoro sesja B, to jabardzo się cieszę, że mogę zpaństwem dzisiaj przeprowadzić ten wykłado ostrych powikłaniach cukrzycy, o kwasicyketonowej i hipoglikemii.Temat w ramach gabinetu POZmoże się wydawać nieco stresujący, alepokażę państwu i postaram sięudowodnić, że tak do końca niejest.Szczególnie będzie to widoczne nakońcu mojej prezentacji.Zachęcam do pozostania ze mną.

Na początku chciałbym zwrócić państwauwagę na to, dlaczego to jestważne.Proszę spojrzeć na liczby.Podczas, kiedy mówimy okwasicy ketonowej, śmiertelność przy odpowiednim leczeniuto tylko, wydaje się, poniżejjednego procenta.Mało, prawda?Ale spójrzmy dalej.Śmiertelność drastycznie wzrasta u osóbpowyżej sześćdziesiątego piątego roku życia iprzy opóźnionym rozpoznaniu.Dlatego tak ważna jest waszaczujność.Każda godzina opóźnienia zwiększa ryzykopowikłań.

No i drugi nasz temat:hipoglikemia.Ciężka hipoglikemia dotyczy sześciu dodziesięciu procent pacjentów z rozpoznaniem cukrzycytypu pierwszego rocznie.Natomiast tu jest haczyk, dlatego,że hipoglikemia zwiększa ryzyko zgonu sercowo-naczyniowegotrzykrotnie bądź czterokrotnie nawet.Powtarzające się epizody, upośledzenie funkcjipoznawczych.Rodzina może myśleć: „A, dziadeksię zestarzał”, a okazuje się, żepowtarzające się epizody hipoglikemii doprowadziłydo upośledzenia funkcji poznawczych.

Na kolejnym slajdzie wyróżniłem państwu,„Twoja czujność to różnica międzyżyciem a śmiercią”.Nie ma w tym przesady,dlatego, że wasza czujność, szybkie rozpoznaniemoże uratować pacjenta przed ciężkimipowikłaniami hipoglikemii albo przed, pełnoobjawową,pełnoskalową cukrzycową kwasicą ketonową.

Natomiast zanim przejdziemy dokonkretów i do pułapek diagnostycznych czydo czerwonych flag, na którenależy zwrócić uwagę w ramach gabinetupodstawowej opieki zdrowotnej, chciałbym państwuprzypomnieć, co to jest cukrzycowa kwasicaketonowa.To jest tak naprawdę,stres metaboliczny, do którego dochodziw trakcie niedoboru insuliny.Co robi organizm w momencie,kiedy nie może wykorzystać glukozy jakoenergii?Spala tłuszcze, więc dochodzi dozakwaszenia organizmu.

Drodzy państwo, tutaj w tabelce,która jest umieszczona, wwytycznych, Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego,chciałbym zwrócić waszą uwagę nastężenie glukozy.Proszę spojrzeć, że zawsze, jeślimówimy o cukrzyco-, ucu-, o cukrzycowejkwasicy ketonowej, zawsze ten cukierjest równy bądź większy od dwustu.PH jest niższe od siedem

i trzy i mamy do czynieniaz ketonemią bądź ketonurią.Jakie mogą być przyczyny?Przyczyn jest wiele, natomiast zwrócęwaszą uwagę na kilka.Przerwanie lub błędy insulinoterapii.Pacjent mówi: „Czuję się dobrze,nie będę przyjmował insuliny”.No i mamy problem.Następnie nadużywanie alkoholu, palenie papierosów,ale też ostre stany zapalne.Często w infekcji dochodzi dorozwoju kwasicy, natomiast stany niezapalne równieżmogą powodować kwasicę, takie jakudar czy zawał.

Powiemy sobie również o stosowaniuflozyn u osób z cukrzycą wymagającąinsulinoterapii.Tutaj, tutaj możemy, wpaśćw pułapkę diagnostyczną.

Dobrze.Przejdźmy do kolejnego slajdu.Kiedy powinni państwo myślećo kwasicy ketonowej?Po pierwsze, u pacjentów zrozpoznaniem cukrzycy typu pierwszego.Przerwanie podawania insuliny, choroba towarzysząca,taka jak infekcja czy młody wiek,nowa diagnoza.To jest najczęstsze, najczęstsze,z czym się spotykamy w praktyceszpitalnej.Pacjent z nowo rozpoznaną cukrzycątypu pierwszego, cukrzycowa kwasica ketonowa jakopierwszy objaw.

Kolejni, kolejna grupa to pacjenciz rozpoznaniem cukrzycy typu drugiego.Nie chciałbym, żebyście kojarzyli cukrzycowąkwasicę ketonową tylko z wychudzonym diabetykiemtypu pierwszego.Nie.Może być to pacjent otyły,również z rozpoznaniem dwójki.Ciężka infekcja może temu towarzyszyć,tak jak już wspominaliśmy, zawał sercaczy udar.

Przechodzimy do konkretów.Okno terapeutyczne to jest czas,w którym państwo jeszcze mają czasna działanie.Możecie zapobiec pełnoskalowej cukrzycowejkwasicy ketonowej.Co może pacjent wam powiedziećw gabinecie podstawowej opieki zdrowotnej?„Panie doktorze, co chwilę chodzędo toalety” albo „No nie mogęwstać z łóżka, bo jestemtak zmęczony”.Nieadekwatne zmęczenie.Następnie dochodzi do nudności iwymiotów.Często są mylone z zatruciempokarmowym.Rodzina myśli: „A, na pewnoczymś się zatruł.Wczoraj zjadł kebaba”.No nie, mogą to byćpod-- pierwsze objawy kwasicy.

Następnie mamy już objawy ketozy,zapach acetonu z ust.Taki owocowy, słodki zapach jakzmywacz do paznokci czy bóle brzucha,które mogą być naprawdę silnei mogą, przypominać objawy, nawetmogą być obecne objawy otrzewnowe.U takiego pacjenta nie powinniścieod razu, go wysyłać dochirurga, ale najpierw, jeżeli jestdiabetykiem, sprawdźcie ketony i glikemię.W badaniu przedmiotowym mamy doczynienia z tachykardią, odwodnieniem.

Kolejny slajd pokazuje,czas i moment, w którym oknoterapeutyczne się zamyka.Tutaj nie ma czasu jużna zastanawianie się.Oddech Kussmaula, szybki, głęboki oddech.Być może mając praktykina diabetologii, spotkaliście się z takim,z takim oddechem.Drodzy państwo, tutaj wzywamy karetkęi to jest czas na hospitalizację.

Przejdźmy do pułapek diagnostycznych, októrej mniej więcej już wspomniałem wpo-trakcie poprzednich, analizy poprzednich slajdów.Ostry brzuch.Bóle brzucha w kwasicy mogąbyć bardzo silne.To już mówiliśmy.

Euglikemiczna kwasica ketonowa przy stosowaniuinhibitorów SGLT2.Glikemia może być prawidłowa, noale mamy objawy ketozy przy normalnymcukrze. Pacjent tego nie zrozumie.Mam normalny cukier, no tojaka kwasica?Ale państwo myślicie: „Diabetyk, okej,normalny cukier, bierze flozynę, no tomuszę sprawdzić ketony.Objawy gastroenterologiczne, to już wspominałem.Tak samo może byćczęsto mylone z zatruciem pokarmowym.

Ale co wy jako lekarzepodstawowej opieki zdrowotnej powinniście zrobić wgabinecie?Proszę spojrzeć.Najpierw mierzymy glikemię, najlepiej nietylko glikemię, ale też ketonemię.Są takie, aparaty, glukometry,które mają taką możliwość.Następnie ketonurię.Sprawdzamy paski moczu.Jeżeli mamy dwa, trzy plusy,czerwona lampka powinna się państwu zapalić.Oczywiście cały czas oceniamy parametryżyciowe: ciśnienie, tętno, ilość oddechów, saturację,temperaturę i oceniamy napi-- turgor,nawodnienie pacjenta.

Ważny slajd, drodzy państwo.Jeżeli podejrzewacie cukrzycową kwasicę ketonową,wzywacie karetkę.Oczywiście po potwierdzeniu glikemii iketonów.Nie resustycujemy, nieprowadzimy resuscytacji drogą doustną płynowej.Zawsze podajemy płyny dożylnie, dlatego,że mamy duże ryzyko wymiotów izachłyśnięcia.Dlatego jeżeli macie możliwość założeniawkłucia obwodowego, proszę zróbcie to.W trakcie pierwszej godziny ważne,żeby przetoczyć około litra płynów pacjentowi.I czekamy na karetkę.

Nie zaczynacie insulinoterapii w gabineciepodstawowej opieki zdrowotnej, dlatego że niemacie możliwości oceny stężenia elektrolitów.Tutaj myślę o, spadającymstężeniu potasu.

I w-w-- mogłoby się wydawaćpaństwu, że to biurokracja dla biurokracji,ale dokumentacja jest bardzo ważna.Godzina wystąpienia objawów, glikemia wyjściowa,ketonuria, podane płyny, jakie płyny, ileich podano i w jakimczasie.Insulina, jeśli podano, jaką toinsulinę podano, o której godzinie idrogę podania.Ostatnią dawkę insuliny przed incydentem,którą przyjął pacjent.Leki przewlekle, szczególnie flozyny ichoroby współistniejące.Tutaj zwróćcie uwagę na niewydolnośćnerek.Przechodzimy tym samym do

kolejnego tematu, który może wam sięwydawać taki prozaiczny, banalny, aleudowodnię wam, pokażę, postaram się, żetak faktycznie nie jest.

Mamy kilka progów hipoglikemii.Glikemia poniżej siedemdziesięciu miligram nadecylitr to próg alarmowy.Proszę spojrzeć na kolejnym slajdzie.W okolicach tego stężenia glukozymamy do czynienia z objawami adrenergicznymi.Wyrzut adrenaliny i noradrenaliny znadnerczy powoduje aktywację układu współczulnego.Mamy tachykardię, drżenie, pocenie się,bladość, niepokój.Tutaj jest czas, kiedy pacjentsam może zareagować i uchronić sięprzed ciężką hipoglikemią.

Natomiast wróćmy do poprzedniego slajdu.Glikemia poniżej pięćdziesięciu czterech tojest czas już niestety neuroglikopenii.Nie ma obecności glukozy wośrodkowym układzie nerwowym.No to znaczy niedobór jejjest, dlatego mamy zaburzenia funkcji mózgu,zaburzenia koncentracji.Pacjent dziwacznie się zachowuje.Powiedzą wam: „A, babcia gadagłupoty.No, nie do, nie dokońca tak jest.Trzeba sprawdzić glikemię u takiegopacjenta.

Kto jest w grypie,grupie ryzyka?długotrwała cukrzyca.Jeżeli trwa około piętnastu, dwudziestulat lub dłużej.Częste hipoglikemie w wywiadzie.Pacjent wtedy nie czuje tychobjawów adrenergicznych.Bardzo dobra kontrola glikemii, czylite, te cukry są po prostuniskie, więc nie ma,objawów adrenergicznych.Neuropatia autonomiczna czy spożycie alkoholu.

Ale są również czynniki ryzyka,które wpływają na to, że pacjent,no, doprowadza do hipoglikemii.Insulinoterapia, szczególnie intensywna, czyli czteryrazy dziennie.Im częściej podajemy, insulinępacjentowi, tym większe ryzyko hipoglikemii.Dlatego tak bardzo nie lubimykorekt u pacjentów z cukrzycą.Pochodne sulfonylomocznika: gliklazyd, glimepiryd.One stymulują wydzielanie insuliny niezależnieod glikemii.Kolejno wiek pacjenta.No tutaj ten metabolizmjest, wydłużony i wydłużone jestteż działanie leków.Niewydolność wątroby, niedożywienie, spożywaniealkoholu czy też intensywny wysiłek fizycznyzwiększa ryzyko hipoglikemii z tegowzględu, że spalamy glukozę jako źródłoenergii.

Kiedy hipoglikemia maskuje się podinne stal-- schorzenia.Mamy, możemy pomyśleć o udarzemózgu.A babcia gada głupoty, takjak już wspomniałem, na pewno maudar mózgu.Przed skierowaniem na tomografię sprawdźcieglikemię.Zaburzenia psychiatryczne, agresja, dziwacznezachowanie.Pacjenci mogą naprawdę dziwnie sięzachowywać.Padaczka, szczególnie u dzieci,może być hipoglikemia milon-- mylona zepilepsją.Demencja, powtarzająca się hipoglikem-hipoglikemia ustarszych.To już, państwu mówiłem.

Co zrobić w gabinecie podstawowejopieki zdrowotnej?Macie dwa scenariusze: pacjenta, któryjest przytomny i współpracujący, oraz takiego,który jest niewspółpracujący.Co zrobić z przytomnym?Mierzymy glikemię, potwierdzamy hipoglikemię.Podajemy około dwudziestu gramów węglowodanówprostych.To może być sok, kostkicukru w wodzie czy tabletki glukozy.Na przykład dekstroza.Sprawdźcie glikemię po piętnastu minutach.

Sprawdzamy.Jeśli nadal poniżej siedemdziesięciu miligramna decylitr, powtarzamy podaż węglowodanów prostych.Kolejno po normalizacji na-należy, żebypacjent zjadł posiłek z węglowodanami złożonymi.

Jeżeli pacjent jest nieprzytomny, niewspółpracujący,wzywamy karetkę.I tutaj chciałem państwa uczulić.Jeżeli będziecie lekarzami podstawowej opiekizdrowotnej, chciałbym bardzo, [śmiech] w świecieidealnym byłoby tak, że glukagonjest w każdym gabinecie.Także miejcie to na uwadzei uczulajcie swoich szefów.Jeżeli nie mamy tegoglukagonu, no to czterdziestoprocentową glukozę, dwadzieścia-pięćdziesiątmililitrów dożylnie.Jeśli dostępne jest wkłucie obwodowe.Kolejny problem-Układamy pacjenta w pozycjibezpiecznej i monitorujemy parametry życiowe doprzyjazdu karetki.

Częste błędy.Czego unikać?Jeżeli pacjent wam mówi: O,panie doktorze, to na pewno niehipoglikemia, bo cukier jest wysoki.Nie wierzcie, sprawdźcie.Podanie insuliny przy objawachsugerujących cukrzycową kwasicę, ketonową bezpotwierdzenia glikemii.Może być też hipoglikemia zobjawami ketozy.Ignorowanie łagodnych objawów hipoglikemii.Zaraz mu przejdzie.Nie.Hipoglikemia sama nie przejdzie.Musicie działać.Wysłanie pacjenta z kwasicą dodomu.Zawsze kwasicę leczymy w szpitalui edukujemy chorego po incydencie, czyto cukrzycowej kwasicy ketonowej, czyhipoglikemii.

I tutaj, drodzy państwo,chciałbym, żebyście zapamiętali kilka rzeczy.W kwasicy ketonowej wymioty iból brzucha u diabetyka to myślcieo kwasicy.Zapach acetonu, szybka diagnostyka, leczenieinhibitorem SGLT2 plus objawy, sprawdzamy ketony,nawet jeśli glikemia jest prawidłowai kwasica karetka.

Jeśli chodzi o hipoglikemi-hipoglikemię, dziwnezachowanie, najpierw glukometr.Jeżeli mamy, objawy neurologiczne,również wykluczamy hipoglikemię.Starszy pacjent, pochodna sulfonylomocznika.Pamiętamy, że jest to bardzowysokie ryzyko hipoglikemii.I przypominam glukagon w apteczcegabinetu POZ.I przechodzimy do przypadków,

pod tytułem pierwszy przypadek to tylkozatrucie pokarmowe.Typowa sytuacja, dwadzieścia osiem lat,pacjent cukrzyca typu pierwszego od dwunastulat.Od rana wymiotowałem pięć razy,ból brzucha, biegunka.Wczoraj j-- byłem na kebabieze znajomymi.To na bank, zatruciepokarmowe.

No i co w badaniu?Pacjent jest świadomy.Skórę ma suchą, suchy język,częsty, głęboki oddech, tachykardia.I co dalej, drodzypaństwo?Co robicie?Rozpoznajemy zatrucie pokarmowe?No już chyba wiemy, żenie.Każesz przyjść jutro, jeśli niebędzie lepiej?No nie, bardzo duże ryzykotutaj, podejmujemy, wybierając opcjęB.No i opcja C wydajesię najbardziej zasadna.Zawsze u osoby z cukrzycąz wymiotami sprawdzamy glikemię i ketony.

No i proszę spojrzeć.Glikemia czterysta dwanaście, ketony wmoczu na trzy plusy.Mamy rozpoznanie.Co się stało?Infekcja tak naprawdę to był,była wyzwalaczem, cukrzycowej kwasicy ketonowej.Wzywamy karetkę i pamiętamy onawodnieniu.

Kolejny przypadek to, pacjentkaz dziwnym zachowaniem.Córka ją przyprowadza.Mama od rana jest dziwna,gada bez sensu, bywa agresywna.Myślałam, że ma udar.No i pacjentka, słuchajcie, jestleczona metforminą i glikazydem.Proszę zobaczyć, jakie poprzedni celterapeutyczny, jeśli chodzi o stężenie hemoglobinyglikowanej, lekarz pozostawił: poniżejsiedmiu, więc dość, dość nisko,jeśli chodzi o kobietę siedemdziesięciosześcioletnią.W badaniu mamy skórę suchą,ciepłą, brak pocenia się, brak drżenia.Wieloletnia cukrzyca, przypominam.

Dobrze.I co robimy?udar mózgu, karetka naSOR, otępienie, majaczenie, skierowanie do psychiatryczy C, hipoglikemia.No i drodzy państwo, panimiała glikemię trzydzieści osiem miligram nadecylitr.Podaliśmy pani dwadzieścia gram glukozy.Po dziesięciu minutach glikemia sześćdziesiątdwa, ale już chora, wlepszym kontakcie słownologicznym i podwudziestu minutach całkowita normalizacja stanu psychiatrycznego.

Co się stało?Brak objawów adrenergicznych.Pierwsze objawy, pierwszym objawem byłaneuroglikopenia, czyli, pacjentka doprowadziła się,mogła się doprowadzić zaraz dociężkiej, hipoglikemii.Dlaczego to się stało?Glikazyd, pochodna sulfonylomocznika plus insulinabazowa to duże, wysoko, wysokie ryzykohipoglikemii.Pamiętajcie o tym.Pacjentka pewnie zjadła mniej niżzwykle i starszy wiek, spowolniony metabolizm.Co ro-zrobić wtedy w gabineciePOZ?Rozluźniamy cele, glikemiczne odsiedmiu do siedmiu i pół.Odstawiamy glikazyd, redukujemy insulinę bazowąi edukujemy rodzinę.

Dobrze by było, żebypacjentka miała, nawiązując do kolejnego wykładu,ciągły pomiar glukozy.Natomiast, znamy wszyscy kryteriarefundacyjne, no i niestety nie każdegopacjenta stać, żeby mógł sobiekontrolować glikemię podczas leczenia cukrzycy typudrugiego.

I tutaj na tym obrazkuumieściliśmy pacjenta, który, leżał kilkagodzin bez pomocy i doświadczyłhipoglikemii.Jest to nasz pacjent KlinikiDiabetologii i Chorób Wewnętrznych.Miał bodajże wtedy dwadzieściasześć lat, wiele planów naprzyszłość.No i proszę zobaczyć, jaktrwałe uszkodzenia neurologiczne, pozostawiła posobie hipoglikemia.Dlatego ten obrazek ma byćpaństwa przestrogą.

I na koniec, zainspirowany wykładamimojego szefa, profesora Czupryniaka: Zachowaj spokóji podaj glukozę.Drodzy państwo, nieważne, czyto cukrzycowa kwasica ketonowa, czy hipoglikemia,lepiej, żebyście podali cukier, bow cukrzycowej kwasicy ketonowej nie zaszkodzicietak bardzo, a w hipoglikemiimożecie uratować życie.Bardzo państwu dziękuję.