Panel dyskusyjny, część 4

[muzyka intro] Drodzy Państwo, przed nami ostatnijuż panel dyskusyjny.Pytań mamy, wiele,bo kilkanaście, a czasu jest,zdecydowanie mniej, więc już przechodzędo zadawania pytań.

Sporo mamy pytań dotyczącychleczenia otyłości.Czy bezobjawowa kamica pęcherzykażółciowego jest przeciwwskazaniem do włączenia analogu?Pani profesor.Ponieważ mam mało czasu, odpowiem:nie, nie jest przeciwwskazaniem.Jest może wskazaniem do dołączeniaUDCA w ramach prewencji przemieszczenia siętudzież wzrostu tych, tych kamieni.Bardzo dziękuję.

Czy leki inkretynowe możnaprzepisywać pacjentom z chorobami gastroenterologicznymi, naprzykład z dyspepsją?można.Informując o tym, że możedojść do nasilenia objawów i odrazu za-zaopatrując pacjenta w stosownerecepty na leki, które będą wstanie zredukować te objawy.Mówiłam o nich, o,o-o-o jakie mamy możliwości w pierwszymwykładzie, więc wszyscy, którzy będąchcieli odtworzyć tą prezentację, zachęcam.Otóż mamy odpowiedź na teżkolejne pytanie, czyli, który pacjentskorzysta z dodania chymekromonu doterapii analogiem GLP-1, czyli pacjent międzyinnymi z dyspepsją, tak?Czy w prewencji- Z dyspepsjątak, z wywiadem jakichś zaburzeń,odpływu z dróg żółciowych.Dziękuję bardzo.

Pytanie do pana profesora oleczenie choroby otyłościowej analogami u pacjentówz cukrzycą typu pierwszego.Jak najbardziej.To jest temat, który nieporuszają firmy farmaceutyczne w swoich szkoleniach,wykładach.Te, znaczy ta cukrzycanie jest przeciwwskazaniem, ale nie majej w HPL-u.Badań oficjalnych nie było takichprzeprowadzonych, ale jest bardzo dużo.W ubiegłym tygodniu był zjazd,taki ATTD się to nazywadiabetologii o zaawansowanych technologiach ileczeniu w Barcelonie i to byłjeden w ogóle z wiodącychtematów: zastosowanie GLP-1 w typie pierwszym.Pokazywano dane, o największejgrupie, jaką widziałem z codziennej praktykiklinicznej: osiemnaście tysięcy takich osóbz typem pierwszym.No jednoznaczne korzyści: te siedemprocent redukcji masy ciała, redukcja hemoglobinyglikowanej bliska zero osiem procenta.To ma znaczenie kliniczne.Poprawa czynników ryzyka sercowo-naczyniowego.Także, no, nie mamy wątpliwości.Tak, wrażliwość na insulinę bardzosię- Same, same korzyści odnosi chorzy.

No może anestezjolodzy, my siętroszkę boimy, dlatego, że mamy naprawdęzwiększone ryzyko w czasie znieczuleniazachłyś-zachłyśnięcia.Odstawiamy chwilę wcześniej.W tej chwili już sązalecenia na ten temat.Siedem dni, tak, minimum.Natomiast, to jest takitemat, który- Nawet dobrze by byłodwa tygodnie odstawić przed znieczuleniem,zwłaszcza ogólnym- Dwa tygodnie ...Bo to wzrasta nam ryzykozachłyśnięcia.Natomiast tak w typie pierwszym-A reszta jest wszystko- Tak, wtypie pierwszym absolutnie.

Po prostu to jest, totu już dzisiaj padło, że dlaczegomam pacjentom odmawiać korzyści ztego leczenia?No w klinice, gdy mamyotyłych pacjentów z typem pierwszym, każdemuproponujemy.Nie każdy się decyduje, bojest kwestia jakby ceny.Tu nie ma żadnej refundacji.Ale każdemu proponujemy, nojak nie semaglutyd, to tirzepatyd.Zostawiamy to leczenie, poradnidiabetologicznej?

Tylko jeszcze może dodam jednozdanie, ponieważ t-tu trzeba troszkę więcejpacjentowi powiedzieć, no bo dziejesię coś takiego, że on będziejadł mniej, to będzie zmniejszałinsulinę.No i żeby jej niezmniejszył zbytnio, bo to jest takaprzynajmniej teoretyczna obawa, że możewejść w kwasicę.To się raczej nie dzieje,ale trzeba, no trochę pacjenta poedukowaćlub ponadzorować na początku.Tak, i pamiętać o tym,że te leki działają maksymalnie przezśrednio pięć dni.Mówię o tych działających,podawanych raz w tygodniu i topacjenci z cukrzycą typu pierwszegowidzą najlepiej- Tak ...Bo im rośnie zapotrzebowanie nainsulinę w szóstym i siódmym dniu.Także jest tu, no dodatkowywątek, ale leczenie jak najbardziej.

No, Novo robi badanie zsemaglutydem w typie pierwszym.Jak się ukażą wyniki, topewnie się poszerzy HPL.Bardzo dziękuję.

Czy są jakieś specjalnezalecenia dotyczące kontroli u pacjenta zhipoglikemią reaktywną, który otrzymał metforminęo przedłużonym uwalnianiu?czy OGTT po odstawieniu,właśnie to jest tak trochę,niejednoznacznie napisane.Przeczytam tak, jak jest napisane:„Dla mnie OGTT po odstawieniu metforminyna siedem, czternaście dni razna rok, tak?Czyli rozumiem, że odstawić przedtym badaniem.Raz na rok.

Ale u kogoś, kto maudowodnioną hipoglikemię reaktywną, to to jesttortura przecież.To jest tortura.A po drugie to jużmówiliśmy dzisiaj, to mówiła doktor Blicharska,że jak pada hasło „hipoglikemiareaktywna, to do dietetyka.Przede wszystkim.Do dietetyka.[śmiech] Zapraszam.

Tak, to po prostu jestkwestia, jak się ci ludzie odżywiają.Ja mówię, oczywiście to jesttrochę prowokacyjnie, że nie ma takiejchoroby, bo człowiek może niejeść dwa miesiące, jak robi strajkgłodowy i nie ma żadnejhipoglikemii.Organizm ma potężną ochronę przedtym.Natomiast jak w osobę insulinowrażliwą,szczupłą walnie się siedemdziesięcioma pięcioma gramamiglukozy, to jest duży wyrzutinsuliny.No i w drugiej godziniemoże być czterdzieści parę.Ktoś się może słabiej poczuje,ale to jest leczenie problemów jatrogennych,tak?I jeżeli już to jestkwestia żywienia, to jest, muszę powiedzieć,nasza zmora, bo mamy dokliniki regularnie przyjmowanych takich pacjentów ito wtedy Maja ich,no leczy, tak to powiedzmy, bonagle się okazuje, że onisą na jakieś skrajne diety, tak?No- Tak.Powiedz dwa zdania na tentemat.

Jeszcze problem z prawidłową interpretacjąCGM-ów, bo nie tylko chorzy pacjencinasi zakładają CGM aktualnie.Tak, i zdrowi.Więc często te wykresysą błędnie interpretowane.Normy dla pacjentów z cukrzycąsą przekładane właśnie na osoby zdrowe.Więc ten chaos właśnie jestdosyć duży i pacjenci nie dokońca wiedzą, jak interpretować.No najczęściej rzeczywiście sprowadza siędo, do poprawy jakości diety.Czasem to są diety zbytwłaśnie restrykcyjne, o zbyt dużym ograniczeniuwęglowodanów i rozwiązaniem jest urozmaiceniediety, a nie jeszcze większe restrykcje.Także...Dziękuję.

Dużo pacjentów leczonych semaglutydemczy tirzepatydem mówi, że po jakimśczasie stosowania tych leków ma

wilczy apetyt na słodyczeCzy ma tojakieś logiczne uzasadnienie?Że tu chodzi o spadekglikemii Nie znamy chyba mechanizmu dokońca Nie znamy, ale tojest obserwowane.To jest zmiana preferencji żywieniowychi chęć, tak, do jedzenia Poza

tym to, co my widzimy...No ja też widzę, żepacjenci, którzy przyjmują semaglutyd, to mogąjuż kilka lat przyjmować, bolek jest od dwudziestego roku,tuż przed pandemią.Otyłość zapatent minęły dwa lata,to po miesiącach, a czasem roku,dwóch jednak rośnie łaknienie, tak?No rośnie.I albo zwiększamy dawkę.Także to jest mocno indywidualne,ale nie odstawiamy leczenia, tylko raczejintensyfikujemy.

No i znowuż też jestkwestia, żeby dietetyk coś powiedział.Niewypracowana dieta od początku,też będzie problemem po prostu, tak?Szere-szere-szereg mechanizmów kompensacyjnych, niewypracowanadieta i ta chęć na słodkiesię pojawia i pacjent niewie, jak z tym sobie poradzić.

Niedobór białka, prawda, w posiłkachOczywiście Czy bardzo typowy jest, bosię zmieniają na początku terapiipreferencje żywieniowe, które potem się utrwalają.No i potem pacjent jesttakim ślepym zaułku gdzieś po prostu.My w POZ-cie mówimy dużoo białku.Mówimy o tych stu gramachczy tam jednym gramie na kilogrammasy ciała.Ale pacjenci często niezdają sobie sprawy z tego, ilegramów białka jest w jakimprodukcie.Wydaje im się, że jednojajko to będzie miało z trzydzieścigramów.

Natomiast ja nie wiem, czyto dzisiaj padło, bo w opiecekoordynowanej w tej chwili- Jestdietetyk, tak Jest dietetyk.I teraz-- Kiedyś było, znaczyna początku, że tam było dwarazy dietetyk Trzy Czy trzy,a teraz wszystkie wizyty mogą byću dietetyka, więc- Tylko żepacjenci chorujący na otyłość bez cukrzycy-Bez powikłań Nie mają- Niemają.

To jest to obszar rozszerzony.O tym mówimy właśnie, żeto powinno być także objąć tychpacjentów, ale, no tylko potrzebujemyarmii dietetyków w związku z tymI dobrych warunków pracy [śmiech]I dobrych war-- No tak, tak,no bo to jest niestetymarnie- Problem systemowy Marnie finansowana specjalizacja.Dziękuję za odpowiedź.

Dobrze.Czy bezpieczne jest stosowanie połączeniafenterminy z topiramatem, skoro ze względuna działania niepożądane nie zostałten lek zarejestrowany przez EMA?Pytanie do pani profesor.

Lek jest już obecnie, tojest za-zarejestrowany w kilkunastu krajach UniiEuropejskiej, więc te indywidualiz-- terejestracje są indywidualnie prowadzone w każdymkraju, nie przez EMA ogólnie.Trzeba pamiętać, że dawkifenterminy i topiramatu, które są wtej kombinacji zarejestrowanej do leczeniaotyłości, stanowią mniej więcej jedną czwartądawek maksymalnych stosowanych w neurologiina przykład, tak?

Oczywiście jest jedno poważne ograniczenie.Topiramat jest, teratogenny.Nie można go stosować ukobiet w wieku, reprodukcyjnym, którenie stosują skutecznej antykoncepcji.Bardzo dziękuję.

Pytanie do pani profesor MałgorzatyMalec-Milewskiej odnośnie pregabaliny.Jak długo można stosować bezpieczniepregabalinę?

proszę państwa, u choregoz cukrzycą do końca życia, dlategoże nie ma wyleczenia- Mystosujemy lata całe Nie ma wyleczeniaz tej jednostki chorobowej.

Natomiast jeżeli leczycie państwo skuteczniechorego z neuralgią popółpaścową i objawy

uda się, że ustąpią, noto państwo odstawiacie lek, jeżelichory jest bez dolegliwości bólowych.Natomiast niestety u chorego zcukrzycą wyleczenia z tej jednostki chorobowejnie ma.Chociaż my odstawiamy w pewnejmomencie czy zmniejszamy dawkę- No ale-

Bo jak miną dolegliwości pacjentsam sobie- Jak się łagodzą dolegliwości,to, że tak powiem- Natomiastpotem rozmawiamy- Płynnie redukujemy, redukujemy dawki.

Natomiast pamiętajcie państwo o maksymalnejdawce, której, staramy się nieprzekraczać.No możemy redukować, jak choryma kłopoty z przybytkiem masy ciała.No niestety dziesięć procent osóbma-- przybiera na wadze po pregabalinie,ale, ym, nie mamy lepszegoleku na chwilę obecną.

Tak, ale też trzeba stosowaćdawkę skuteczną, bo ja widzę pacjentów,co biorą tam- Minimalna skutecznadawka to jest, proszę państwa, norzędu z trzystu- Dwa razysto pięćdziesiąt Dwa razy sto pięćdziesiąt,trzystu miligramów na dobę.

Zaczynamy od mniejszej, od pięćdziesięciu,siedemdziesięciu pięciu Oczywiście zaczynamy zawsze oddawek takich, żeby nam chorysię przyzwyczaił do leku, ale dawkąterapeutyczną, tak jak pokazywałam państwuw badaniu, to jest dawka około,no trzystu miligramów nadobę.To będzie dwa razy stopięćdziesiąt.

I jeżeli wam chory skarżysię na nadmierną senność w ciągudnia, to ja często robięsiedemdziesiąt pięć, siedemdziesiąt pięć, a stopięćdziesiąt na noc.Czyli takie niesymetryczne, ale skrojone,generalnie do minimalnej, skutecznej terapeutycznejdawki.

Bardzo dziękuję.A pani profesor jeszcze odnośniekompleksów z witaminami B.Bo my w POZ-cie mamymożliwość stosow-- zbadania stężenia witaminy B12.Jeśli chodzi o B1, B6takiej możliwości nie mamy.Pani wspomniała, o tych-

Ale B12, proszę państwa, niedobór tojest zupełnie inna jednostka chorobowa.To jest choroba Addisona-Biermera,i ją się substytuuje wzupełnie inny sposób, a diagnozujeteż w zupełnie inny sposób isubstytuuje się drogą domięśniową.

Czyli to nie o niedoborzewitaminy B12, tylko głównie o niedoborachwitamin, B1 mówimy.To nie ma jak zmierzyć,prawda?Tylko nie ma jak zbadaćw POZ-cie.Bo nie ma narzędzia.Tak, nie ma narzędzia.Metodyku nie ma.Ym, dobrze.Dziękuję.

...Natomiast chorych z cukrzycą, nopowinniśmy traktować jako chorych niedoborowych.

To może dwa ostatnie pytania,bo już jesteśmy troszeczkę po czasie,ale chciałabym, żeby uczestnicyotrzymali odpowiedź.Ym, do którego momentu stosujemyleki inkretynowe w chorobie otyłościowej?Czy w momencie poprawy BMIutrzymuje się stosowanie tego leczenia, alew dawkach mniejszych?I tutaj mowa przede wszystkimo pacjentach bez cukrzycy. Nasze ulubione pytanie

Nasze ulubione.[śmiech] To jak, zacytuję wtakim razie pana profesora Czupryniaka: „Lekbędziemy-- stosujemy tak długo, jakjest to potrzebne.Zgodnie z zaleceniami- Ja takmówię, to jest ogólna zasada.Tak, tak.Nie ogólnie, jasne.

My stosujemy przewlekle.Tak naprawdę stosujemy przewlekle minimumdwanaście miesięcy.Faktycznie część pacjentów, powiedzmy sobienaście procent, jest w stanie natyle zmodyfikować swój styl życiaw trakcie terapii, że możemy sobiepozwolić na stopniowe odstawianie lekupo prostu.Co, szczerze mówiąc, mi sięnigdy nie zdarzyło.Znaczy, pani profesor ma pacjentów,co odstawili, bo tak żeśmy rozmawialii utrzymują zmniejszoną masę ciała.Ja nie mam.Jak odstawią, to ty- Jakodstawią, to...Chyba większość- Mówię o pacjentachbez cukrzycy.No w cukrzycy to jestinne wskazanie.Wiadomo, że cały czas.Jasne.No, raczej bierzemy niż odstawiamy.No tak bym powiedział.Tak.

Dziękuję.Pytanie dotyczące: jak zmotywować pacjenta.Pacjent chciałby rozpocząć farmakoterapię otyłości,ale nie ma motywacji do zmianynawyków żywieniowych.Y, co zrobić poza edukacją?Najpierw zmiana nawyków, potem włączenieleku.Czy tutaj, w tym momencie,jeśli pacjent i tak nie chce,nie ma motywacji do zmianynawyków żywieniowych, czy włączenie leku mawiększy sens?

My mamy taki, y, powiedz--imperatyw, prawda, moralny.No bo mamy wyniki badaniaSELECT, że musimy po prostu czasemdać ten lek, prawda?Trzeba leczyć, żeby chronić przedzawałem lub udarem.Aczkolwiek informujemy pacjenta, że efektbędzie słabszy, że jest większe ryzykosarkopenii.No rzadko kiedy bywam takim,y, straszącym doktorem, ale w takichsytuacjach bywam.

Znaczy, ja myślę, że wobecnej dobie, żeby lekarz wpłynął nanawyki żywieniowe sam z siebie,to raczej się nie uda.Nie.I tu jest potrzebny dietetyk,bo wtedy po pierwsze to jestinny autorytet, inna wiedza idoświadczenie.Poza tym pacjent — ito mnie pani magister Zachowa nauczyła,bo my tak sarkamy, żeci pacjenci diety nie zmienią itak dalej.A ty mi kiedyś powiedziałaś:„No ale on przyszedł do mniepo coś, to chce cośzmienić.To trzeba teraz z nimtak porozmawiać- Się zmotywować.Ma jakąś motywację, żeby goprzekonać”.Także tutaj będzie rosła roladietetyków.My zostaniemy tu, gdzie jesteśmy.Natomiast my nawet chyba takdo końca nie umiemy motywacyjnie rozmawiać,bo my zakładamy, że naszautorytet jest już tak wielki, żeprzepiszemy- Posłucha na pewno, prawda,pacjent.I ma brać, nie dyskutować.To mówiliśmy w poprzednim wejściudyskusyjnym na ten temat.

Natomiast no to jednak jesttrochę inna rozmowa, jak mówimy o...Y, znaczy ja zawsze trochęwspółczuję dietetykom.[kaszle] No my mamy narzędziaw postaci tam recepty, leku, adietetyk musi tam trochę dotrzećdo zmiany.Znaczy żeby tą zmianęwygenerować.To chyba kluczem jest poprostu zrozumienie istoty, że to niejest tak, że...Mam-- Ale powiem, że myśmyteż tak na początku myśleli.Weźmiesz lek i on cisam zmieni nawyki i to tyle,nie?To tak do końca niejest.Ten pacjent świadome wybory teżmusi dokonywać żywieniowe.Pacjent może jeść na przykładdwa posiłki, ale na przykład półpizzy rano i pół pizzywieczorem, tak?Będzie najedzony.To też musi coś wiedzieć,że po prostu będzie mu łatwiej-Albo kilka kawałków czekolady.Tak.Będzie mu łatwiej zmienić nawykiżywieniowe na farmakoterapii, ale jednak musiwiedzieć, jak ma je zmienić.Tak?

Także to, no- Myślę, dobrzejest się umówić, z pacjentem,stworzyć taką, no niepisemną, ale umowę, że skoro chcespróbować jeszcze samodzielnie, ustalmy pewienprzedział czasowy.„Okej, umawiamy się na dwatygodnie, kiedy próbujesz”.I to często pokazujepacjentowi: „Rzeczywiście, chyba nie dam sobierady samodzielnie”.I dajemy pacjentowi pewnątaką sprawczość, samodzielność i umożliwiamy mupodjęcie samodzielnej decyzji.Taki dowód naoczny, że rzeczywiścieto leczenie wypadałoby na pewnym etapiewłączyć.

Bardzo dziękuję.I mamy jeszcze pytanie odnośnie:jak rozpoznać fenoty-fenotyp slow burn igłód emocjonalny.Mamy jakieś narzędzia diagnostyczne?Tutaj kierowanie do pacjenta do,psychologa, jeśli chodzi o tengłód emocjonalny.

Jeżeli chodzi o głód emocjonalny,oczywiście rozmowa z psychologiem, psychodietetykiem byłabybardzo pomocna.Czasami ba-bazujemy na takich prostychankietach dotyczących jedzenia emocjonalnego.One są dostępne też,online.Natomiast jeżeli chodzi o towolne spalanie, to jest trudne.Naj-najłatwiej to rozpoznać, jeżeli mamyanalizator składu ciała, bo możemy wtedyzobaczyć, że ktoś ma zdecydowaniezbyt niską masę mięśniową, wstosunku do jakby średniej dlawieku, płci i tak dalej.Ale to oczywiście też jesttakie trochę intuicyjne.Nikt nie wykona kalorymetrii bezpośredniejw gabinecie przecież.

Bardzo dziękuję państwu za,odpowiedzi, za wykłady, za podzielenie sięz nami swoją wiedzą idoświadczeniem.A państwu dziękuję za ucz--aktywne uczestnictwo i obecność.Do zobaczenia.Do zobaczenia.Do zobaczenia.[outro muzyka]