Panel dyskusyjny, sesja 1

Szanowni Państwo, bardzo się cieszę, żejuż kolejny raz możemy sięspotkać i porozmawiać o cukrzycy, ofarmakoterapii cukrzycy, ale również ochorobie otyłościowej.

Tematyka została dobrana tak, byjak najbardziej odpowiedzieć na potrzeby lekarzypracujących w POZ-cie.A dzisiejsze spotkanie myślę, żeto wyjątkowa okazja, żeby wymienić sięwiedzą i rozwiać pewne swojewątpliwości.

Dlatego zachęcam Państwa do zadawaniapytań.Mogą to być opisy przypadków,które mieli Państwo w swojej codziennejpraktyce i porozmawiamy ze specjalistami,ekspertami w tych dziedzinach.

No dobrze, przejdźmy już dozadawania pytań.Panie profesorze, pytania mamy ażtrzy na temat hemoglobiny glikowanej, dziękiktórej teraz możemy rozpoznać równieżstan przedcukrzycowy.I pytanie dotyczy tego, wjakich-- kiedy teraz wykonywać test obciążeniaglukozą.Czy jeśli pacjentka ma HB,HbA1c pięć i osiem procent, normoglikemiędziewięćdziesiąt siedem miligramów na decylitr,to czy u takiego, u takiejpacjentki rozpoznajemy stan przedcukrzycowy ijuż nie zlecamy testu obciążenia glukozą?

To zależy, czy ją lubimy.[śmiech] Zakładam, że tak.Jak ją lubimy, to niezlecamy, a jak nie lubimy, tozlecamy przez trzy kolejne dni.[śmiech] Żartuję oczywiście.

To wygląda tak, że, nopo to wprowadziliśmy hemoglobinę glikowaną.Doustny test obciążenia glukozą maszereg wad.Po pierwsze jest paskudny.Jak słuchają nas koleżanki, którebyły choć raz w ciąży, tomiędzy dwudziestym czwartym a dwudziestymósmym tygodniem zostały zmuszone do wypiciaczegoś takiego lepkiego.

Pani się uśmiecha.Pani też piła?Nie?Nie, ale wiem od pacjentów,że- Paskudztwo.Ja piłam dwukrotnie, dziękuję.Dwukrotnie.Nie chcą powtarzać tego badania,tak.

Czyli dedukując po Sherlockoweł maszdwójkę dzieci.Nie inaczej.Nie inaczej.Proszę, proszę, się popisuję.[śmiech] To jest, więc tak.

Po pierwsze to jest okropne.Po drugie powtarzalność doustnego testu,rzadko o tym mówimy, jest ograniczona.To znaczy jakby u tejsamej osoby zrobić co tydzień kilkapomiarów, to to się pokrywaw trzydziestu, czterdziestu procentach.To jest, my z jednejstrony lubimy to badanie, bo ononam mówi dokładnie, jak człowieksobie radzi z dużą ilością glukozy,ale jak mówię, jest toprzykre dla pacjenta.

Poza tym dostajemy za dużodanych.To brzmi może paradoksalnie, alelaboratoria oznaczają cukier po godzinie, wobecktórego my nie mamy żadnychnorm.Ja nie wiem, co mamzrobić- Teraz już praktycznie nie zlecamypo godzinie.Zaznaczamy na czczo i podwóch.Wy nie zlecacie, ale laboratoriamówią: A po godzinie nie zmierzymy?.No przecież cały czas zostajemyz trzy-- z trzema-- trzypunktowa, prawda?Tak, i jeszcze mają pomiaryinsuliny.I jeszcze pomiarami insuliny.

Jezus Maria.I mu-- jak ktoś mana czczo osiemdziesiąt, w drugiej godziniesto, czyli idealnie, w-- aw pierwszej ma na przykład, niewiem, sto osiemdziesiąt.Oj, za wysoko.Co to jest?No, to niepotrzebne dane.

Hemoglobina glikowana ma taką zaletę,że mówi nam po prostu oprzewlekłym narażeniu ekspozycji na glikemięjakąkolwiek.Także jak ktoś ma pięći osiem, to sprawę zamykamy, mastan przedcukrzycowy i nie robimyOGTT.Chyba, że nie chcemy, żebyta osoba do nas wróciła, toproszę zlecić, mówię, codziennie, najlepiejprzez pięć dni.Na pewno nie wróci.Żartowałem.[śmiech] Żartuję, to się nagrywa.Ludzie pomyślą, że to poważnie.Żartowałem.

Bo tutaj pojawiła się równieżwątpliwość dotycząca tego, czy jeśli zlecimytest OGTT u pacjenta, któryw HbA1c, no z HbA1c wynika,że mamy stan przedcukrzycowy, naprzykład mamy wartość sześciu procent, aw drugiej godzinie obciążenia glukoząmoglibyśmy osiągnąć wynik na przykład dwustujeden miligramów na decylitr.I wtedy jednak zmieniamy rozpoznanieze stanu przedcukrzycowego na cukrzycę.

Tak, wybieramy, zachowujemy się takjak w Sejmie.Czyli zawsze się głosuje najdalejidącą poprawkę, która likwiduje te poprawkimniejsze.Czyli jakbyśmy mieli trzy wyniki,jeden by wskazywał, bo tak mogłobyć: na czczo dziewięćdziesiąt —zdrowy, hemoglobina glikowana sześć i dwa— stan przedcukrzycowy, a wOGTT dwieście piętnaście to cukrzyca, tomówimy, że cukrzyca.Rozumiem.Bardzo dziękuję.

Do pani doktor Moniki Blicharskiejpytanie, czy lekarz w trakcie specjalizacji,tutaj medycyna rodzinna, interna, diabetologmoże już wystawić zlecenie na, naczujnik?Ja jako lekarka rodzinna powiem,że tak.Będąc w trakcie specjalizacji zmedycyny rodzinnej jeste-- mamy status lekarzaPOZ, więc jak najbardziej możemyte czujniki, no wypisywać.I myślę, że tak sam--to samo dotyczy lekarzy w trakciespecjalizacji z diabetologii.Tak.I w trakcie specjalizacji zchorób wewnętrznych też.I tutaj, no właśnie, jeżelichodzi o, no specjalizacja jest wymienionamedycyna rodzinna, ale jest, jestteż wymieniony właśnie lekarz POZ.Czyli wtedy w trakcie specjalizacjiteż może wystawiać.Tak.

Tutaj wątpliwości mamy co dotego, czy lekarz, który jest naprzykład po stażu podyplomowym iidzie do pracy w POZ-cie, defacto statusu lekarza POZ nieposiada.No to też, no.Więc tutaj, tu mam wątpliwość,czy, czy- Wtedy musi współpracować zjakimś swoim kolegą, który posiadataki status, żeby ten pacjent mógłto zlecenie otrzymać.

No nie, nie, nie matego wpisanego.Ale dodam nie spotkałem sięnigdy, żeby ktoś kwestionował lekarza, którywystawił zlecenie.Można kwestionować, czy pacjent mawskazania.Mhm.I to, co też tuwybrzmiało.No pierwsze przepisanie jest bardzoproste, no przy kontynuacji trzeba tamsię pochylić, ale to teżjest to proste.Nie słyszałem, żeby ktoś kwestionował,że to jakiś lekarz.No niestety zachowujemy się wten sposób jako lekarze, bo takzostaliśmy wytresowani, że jak tylkomożemy nie przepisać, jest cień wątpliwości,to wielu z nas nieprzepisuje.

Dlatego my o tym mówimydużo, żeby przepisywać i wiem, żemogą usłyszeć: No tak, alekontrola NFZ-u albo nie wiem, Panjest profesorem, to panu nicnie zrobią.Wprost przeciwnie, drodzy państwo, jestemna widelcu.Jestem bardzo widoczny i wszelkieróżne rzeczy, które bym robił nietakie, to bardzo łatwo jestmnie przyszpilić. Ale, no tak jak,Monika mówi, no, unas w pracy, jak, no pracujemyw klinice, mamy bardzo młodychlekarzy tuż po stażu, no topo prostu przychodzą do kogokolwiek,także do mnie i ja teżwystawiam EZWM na pacjentów szpitalnych.No jak człowiek chce, topacjenta w to zaopatrzy.No drugorzędne, kto by torobił.Myślę, że, lekarze chcą.

Ci początkujący na przykładw POZ-cie, ale mają wątpliwości codo właśnie ewentualnych kar re--za, za niedoleczoną refundacją.Tak, ale ja mówię, nonie słyszałem, żeby kogoś ukarali.Rozumiem.To nie ten lekarz dostał.No, że jednak, no decydujerefundacja.Czyli bardziej skupmy się natych kryteriach, że to jest pełnylekarz.Tak, tak, tak.A, a nie na tym,czy jaki ma, czy mamy tenstatus lekarza POZ, czy nie.Dobrze.

Pytanie do pani profesor: czyu pacjentów leczonych agonistami GLP-1 zszybką utratą masy ciała należyrozważać profilaktyczne stosowanie kwasu UDCA wcelu zapobiegania kamicy żółciowej?To jest poruszany szeroko, szerokotemat.Faktycznie nie mamy na totwardych danych, ale traktujemy tych pacjentówtak jak chorych po operacjachbariatrycznych.A tam mamy takie zalecenie,że po bariatrii pięćset, sześćset miligramówUDCA przez pierwsze sześć miesięcypowinno być zawsze stosowane.Więc uważamy, że przez tenczas, kiedy lek powoduje najbardziej dynamicznąredukcję masy ciała, to zazwyczajteż jest pięć, sześć miesięcy.U takich pacjentów warto UDCAzastosować.

Czy w takim razie możemypołączyć te wspomniane w pani prezentacjihymekromon, z UDCA?Ym, oczywiście, jeżeli dos-- dodatkowona przykład wystąpią objawy dyspeptyczne, zaparcia,czemu nie?

a czy jeśli pacjentprzyjmuje itopryd, to dodatkowo też tenhymekromon możemy?Tak.Bo wiem, że to jestbardzo częsta praktyka u pacjentów właśnieleczonych analogami, że włączamy itoprydtam w dawce, mhm.To jest, to jest bardzo,bardzo sensowne w momencie, kiedy itoprydnie jest w stanie po-,jakby pokryć tej komponenty,zaparciowo-dyspeptycznej bym powiedziała.Bo itopryd j-jest świetnym lekiem.Też go przecież wszyscy stosujemy,w leczeniu działań niepożądanych,leków inkretynowych.On się szczególnie sprawdza przyrefluksie, prawda, przy objawach takich jakzgaga.Nie, nie wszystkim pacjentompomoże w zakresie dyspepsji i za--i zaparć.I wtedy można rozważyć dołączenie,kolejnego leku.

Czasami pojawia się wątpliwość, żew sumie, dzia-działanie leku mana celu spowolnienie jakby perystaltykitak żołądka, żeby odczuwać dłużej tęsytość.Czy w takim razie naprzykład stosowanie itoprydu nie, - Niwelujetego efektu, prawda?Właśnie.Nie działa jakby perystaltycznie.Uważa się, że w całymjakby spektrum działań, leków inkretynowych,których rezultatem jest redukcja masyciała, ten wpływ na zwolnienie perystaltykijest naprawdę marginalny.Dominuje mechanizm ośrodkowy i oto przede wszystkim chodzi.Poza tym pamiętajmy, że mytych leków zazwyczaj nie stosujemy àla longue przez całą cie--terapię, tylko obstawiamy pierwsze sześć, osiemtygodni leczenia lub te momentyzwiększania dawki.Więc per saldo wynik jestna plus.Dziękuję.A mogę dopytać coś?

Mhm.Bo to właśnie jest dokładnietak, jak mówisz, bo dodajemy teitoprydy, no przy nasileniu dolegliwości.Ale idąc, te kwasyUDCA, idąc tym wątkiem, bo,to jest bardzo częste pytanie,jak powiedziałaś: przy szybkiej redukcji masyciała.To gdzie jest ta granica?Co jest-- jak, jak powinniśmyrozumieć tą szybką redukcję?Czyli powiedzieć: „Tutaj dać, atu jeszcze nie”.Lega artis redukcja masy ciała,to jest taka prawidłowa, to sątrzy kilogramy pierwszym-- pierwszy miesiąc,potem dwa kilogramy każdy kolejny.Oczywiście to zależy od punktustartowego, tak?Tak.Bo jeżeli ktoś startuje zestu sześćdziesięciu kilo, to może byćszybciej.Szyb- I takich pacjentów przedewszystkim bym obstawiała, lekami ha--jakby zmniejszającymi ryzyko kamicy.Czyli powiedzmy, jakby ktoś, boja-- znaczy dajmy jakąś konkretną wskazówkę.Czyli trzy w pierwszym miesiącu,dwa- Tak, tak.Czyli pięć w dwa miesiące.Czyli jakby ktoś w dwamiesiące schudł dziesięć, to już jestna pewno- To zdecydowanie pomarańczowe,wręcz czerwone światło.To już jest na pewnoszybko.Tak, tak.No.Dziękuję.

Pani profesor, m-- tutajjeszcze mamy pytanie: co z pacjentamipo ostrym zapaleniu trzustki żółciopochodnym,po usunięciu pęcherzyka w leczeniu otyłościze stanem prze-- przedcukrzycowym?czy u pacjenta poostrym zapaleniu trzustki, ale żółciopochodnym, mausunięty, pęcherzyk żółciowy, możemywłączyć analogi?To jest sytuacja idealna, bomamy usuniętą przyczynę, prawda?Więc, więc będziemy mówić tak.Mamy usuniętą przyczynę.Sto osiemdziesiąt dni po zapaleniutrzustki możemy w tym momencie włączyć,oczywiście ostrożnie, ale analog.

A jeśli było zapalenie trzustki,ale- Idiopatyczne.Idiopatyczne.Nie wiemy, z jakiego powodu.To sytuacja trochę, trochę jesttrudniejsza, bo tę, informację owłączeniu mamy, mamy-- możliwości włączeniamamy w stosunku do, OZTo znanej etiologii, ale zdarzałosię już każdemu z nas napewno włączać.Zazwyczaj, zaczynamy od lekówkrótkodziałających i oceniamy sytuację, pamiętając, żeaktywność amylazy i lipazy masię nijak do ryzyka rozwoju zapaleniatrzustki.Ja włączam, ja włączam.Włączamy.Ja, ale jestem bardziej brawurowy.Tu koleżanki są zawsze delikatniejsze,ostrożniejsze.Ja się w tańcu- Niktnie ma wątpliwości, że jest panbrawurowy.[śmiech] Tak, brawurowo.

Nie, po prostu, bo japowiem, z czego to wynika.Taka: „Ojej, ostre zapalenie”.Bo to jest bardzo częste.No przyszła do mnie pacjentkaniedawno, w ubiegłym tygodniu, BMI trzydzieścisześć.Nikt jej nie chciał przepisaćanalogu GLP, bo czternaście lat temuprzeszła OZT.No nie, to- I powiedziała:„Ja słyszałam, że pan przepisze”.Ja mówię: „Dawaj”.Przepisałem.I to chodzi o to,że, ja przytaczam badanie SELECTnamiętnie z semaglutydem.Siedemnaście tysięcy ludzi.Połowa brała wodę, połowa brałasemaglutyd dwa i cztery.I nic.Zero zwiększonego ryzyka OZT.Tak, to wiemy.Trzeba odczekać, tak jak Alinamówi, ale dawać.Bo ja mówię: „No dobra,nie damy, bo się boimy OZT,ale co w zamian?”.Człowiek jest otyły i, ico?No- Dobre słowo.Dobre słowo, tak?Mhm, tak.Także, nie ma co.A oczywiście jeszcze jest takiwątek, że bierze GLP-1, jest otyłyi dostaje OZT.I nie daj Boże, proszęnie myśleć, że to od tego,no bo w badaniach niema potwierdzenia.OZT można dostać od bardzoróżnych rzeczy, a sama otyłość zwiększaryzyko OZT.Predysponuje.Tak.Hipertriglicerydemia dodatkowo oczywiście.Tak, chociażby.

Pani profesor, wspomniałapani o amylazie i lipazie.Chciałam dopytać, jakiebadania najlepiej z-- wykonać przed wdrożeniemfarmakoterapii, choroby otyłościowej.Oczywiście bierzemy pod uwagęewentualne powikłania choroby otyłościowej, tak?Czyli bi-- badamy glikemię, lipidogram. Aleczęsto zdarza się, że pacjenci majązlecaną amylazę i lipazę.Czy to w ogóle masens?Nie ma sensu.Nie ma sensu, bo mysię po, tak naprawdę spodziewamy wzrostuaktywności amylazy i lipazy, boto wynika z mechanizmu działania lekówinkretynowych.Wielokrotnie to już żeśmy zpanem profesorem Czupryniakiem poruszali.Tak jak te leki działająna, stymulująco na część wewnątrzwydzielniczą trzustki,tak, czyli na przede wszystkimna wydzielanie insuliny, tak samo mogąpobudzać część tą zewnątrzwydzielniczą.I nie ma, tak jakwspominałam, żadnej korelacji między aktywnością amylazylipazy a objawami i ryzykiemzapalenia trzustki.Naprawdę.Więc miewałam pacjentów, których, gdzieaktywność amylazy i lipazy była powyżejstu, pod dwieście i niemieli żadnych objawów i kontynuowałam terapię.

Jedna trzecia w badaniach pacjentówna GLP ma podwyższone aktywność lipazy,amylazy.I to właśnie to sączęsto więcej niż trzykrotnie górna granicanormy.Nic się nie dzieje.To jest tak, jak nonie wiem, ketonuria na flozynach, tak?To też jest element stosowanialeku.Niby patologia, strzałki na badaniu,wynik na badaniu laboratoryjnym są wgórę, ola Boga, a topo prostu jest mechanizm działania.Działania leku.Oczywiście.Dziękuję.

Czy w przypadku nieprawidłowej glikemiina czczo lub nieprawidłowej tolerancji glukozypacjentowi przysługuje refundacja na metforminęzgodnie z kryterium zespołu insulinooporności inneniż w przebiegu cukrzycy.Ja myślę, że tutaj przedewszystkim rozpoznajemy stan przedcukrzycowy i wielemetformin, preparatów zawierających metforminę mawskazania refundacyjne.Tak, dokładnie.Wszystkie, ale nie wszystkie mają.Różnie one opisane.Raz insulinooporność, raz stan przedcukrzycowy.Więc tutaj nie, nie zastanawiamysię nad insulinooporności, tylko chodzi ostan przedcukrzycowy.Tak, rozumiem, że się państwoze mną zgadzają.

Pacjent z otyłością trzeciego stopniapo ostrym zapaleniu trzustki żółciopochodnym, pousunięciu pęcherzyka, lat czterdzieści osiem.Próby diet bez, bez skutku.Glukoza na czczo dziewięćdziesiąt dziewięć.W rodzinie otyłość.Jaki lek zastosować w leczeniuotyłości i jak kontrolować takiego pacjenta?To jest semaglutyd czy tirzepatydw pierwszym, czy liraglutyd?Wszystko będzie zależało od tego,jakie ten pacjent ma powikłania, bowiemy, będę o tym mówiław moim wykładzie, kluczem teraz dodoboru, do doboru leku sątowarzyszące chorobie otyłościowej powikłania.I o tym powinniśmy pomyśleć.Aczkolwiek wiemy, że u chorychz otyłością drugiego, trzeciego stopnia sięgamypo leki o większej siledziałania, te, które dają dwucyfrową redukcjęmasy ciała, czyli albo semaglutyd,albo tirzepatyd.I jeżeli to jest choryz wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym, no totraf pada na, na semaglutyd.Jeżeli to jest chory naprzykład z obturacyjnym bezdechem sennym, noto mamy badania mówiące, żeto jest chory do tirzepatydydu.W przypadku stłuszczeniowej choroby wątrobywłaśnie fifty-fifty, aczkolwiek niedługo semaglutyd będziemiał rejestrację w takim wskazaniu.Jeżeli chodzi o stan przedcukrzycowy,równe, równe szanse, jeżeli chodzi semaglutydi tirzepatyd.Czyli choroby towarzyszące decydują otym, jaki lek pacjentowi wybierzemy.Zdecydowanie ze względu na zaawansowanieotyłości większa siła działania.I trochę budżet.No budżet oczywiście.Trochę budżet.

Te pytania, które jeszcze dotycząleczenia otyłości, ja zadam po prostupo następnym wykładzie pani profesor.Przejdźmy jeszcze do pytań dopani doktor Moniki Blicharskiej.Jeśli mamy pacjenta chorującego naotyłość, pacjent zdecydował, że zapłaci sobieza czujnik.Chce go założyć na dwatygodnie, żeby zobaczyć, jak wyglądają jegoglikemie po posiłkach.Na co on powinien zwrócićuwagę?Na jakie wyniki, pomiary?Co może mu powiedzieć tak,co mogą mu powiedzieć te pomiary?Leczenie otyłości zazwyczaj łączy sięz modyfikacją stylu życia, modyfikacją sposobuodżywiania.Tak powinno być.I ten sensor może pomócwłaśnie w takiej modyfikacji.Pacjent widzi na bieżąco, pojakich posiłkach, jak ta glikemia sięzachowuje.Widzi, że to po prostuma sens.To bilansowanie tych posiłków, zwracanieuwagi na skład tych posiłków, kolejnośćspożywania produktów.Także powinien po prostu patrzećna to, jak, po jakiego rodzajuposiłkach ta glikemia się zachowujei też przy aktywności fizycznej zwrócićuwagę na to, jak taglikemia się zachowuje.I to wzmocni właśnie tenprzekaz u tego pacjenta, że toma sens, że ta modyfikacjastylu życia i aktywność fizyczna opróczleków jeszcze w leczeniu otyłościma, ma sens.Czyli to może go dodatkowoteż zmotywować.Dokładnie.Absolutnie.Znaczy mamy dane naukowe, żeprzyjmowanie na, na przykład na GLP-1są takie prace.Pacjenci stosujący GLP-1 chudną, ajak stosują GLP-1 i CGM, tojeszcze im tam parę procent,parę kilo ubywa, no bo- Czylizjedzą coś, zobaczą: „O!Skoczyła mi glikemia.Tak, tak.Zjadłby człowiek kilo winogron inagle widzi, że ma sto osiemdziesiąt.Jest zdrowe, ale zjadł czystycukier tak jak kilo winogron.Ja uwielbiam, unikam.Nie dlatego, że mi rośnie,ale to jest czysty cukier i,i to bardzo jest uczące,tak.I te dwa tygodnie takzakładamy, że wystarczą, tak?To dużo daje.No bo my żyjemy wcyklu tygodniowym.Jemy w sumie zwykle tosamo, lubimy to samo.To, to jest okej.Dobrze.

Bardzo dziękuję.Pan profesor wspomniał o przeciwciałachanty-GAD.Czy w takim razie, skoronie mamy ich w koszyku lekarzaPOZ, na przykład zlecać pacjentowi,żeby raz w życiu przy rozpoznaniucukrzycy wykonał je na przykładprywatnie?Tak, tak najlepiej jest zrobić.Nie ma co udawać.W różnych szacunkach jest tak,że trzydzieści, nawet do trzydziestu procenttego, co jest wydawane naochronę zdrowia, jest wydawane z kieszenipacjentów.Te badania nie kosztują takbardzo drogo.To jest kilkadziesiąt złotych.Natomiast kierowanie do diabetologa, doporadni, gdzie na Banacha pilny terminza dziesięć miesięcy, prawda, zrobienieprzeciw-- to jest bez sensu.Natomiast no to ustawia namleczenie, to ustawia nam postępowanie.Także my to możemy zlecićw szpitalu, ale przecież nie będziemykłaść człowieka do szpitala, żebymu anty-GAD-y zrobić.Także proszę mówić tak iwielu pacjentów się zdecyduje, nie licząc,że im wyjdą, ale licząc,że im nie wyjdą anty-GAD-y inie mają typu pierwszego inie muszą brać insuliny.Także proszę- U każdego, nawetu pacjentów na przykład w wieku60,70 plus No nie wiemjak, co, co powiecie?Diabetologiem jesteście.No u każdego?No No może nie ukażdego, jak sytuacja jest ewidentna Każdyz nas ma na konciesześćdziesięciolatka z LADA, prawda?No tak, prawda.Ale nie u każdego.Ale wtedy to nie jesttaki typowy obraz zwykle.Sześćdziesiąt jest może rzeczywiście małoprawdopodobne, ale czterdziestoparolatek.Czterdzieści, myślę, że tak.Pięćdziesiąt.No ja teraz miałem pięćdziesięcioczterolatkaz anty-GAD-em, tam osiemset.No trochę nie chcę mówićo nosie klinicznym, bo to niema nic wspólnego z nauką,ale jak człowiek nie jest bardzootyły, może mieć nadwagę i,i mu idzie cukrzyca, to napewno zlecimy.Tak.No ale pokazałem państwu ten,ten sześćdziesięciolatek.On był naprawdę gruby, tak?Czyli od razu myślimy, żezapewne cukrzyca typu drugiego, a tujednak zaskoczenie.Znaczy myśmy to, no, noMonika powie to sama.Myśmy to, nie, od dwóch,trzech lat mamy takie historie, prawda?Co już nam- Mamy, tak,mamy.Mamy z otyłością trzeciego stopniai to z wyższymi wynikami niżten.Bo ten pacjent to jeszczemiał tam kilkadziesiąt, tak?Ja powiem tak: ja młodszymkolegom tak: „Jak ci przyjdzie dogłowy, żeby zrobić jakieś badaniealbo dać jakiś lek, to daji zrób, bo to znaczy,że tam płyty mózgowe ci sięcoś tam połączyły i citwoja wiedza podpowiada pewne rozwiązanie.Więc jak lekarz mówi: „Amoże to jest to?Może to jest taka choroba,może to jest taki lek?, toczęsto, nie zawsze, ale częstoma rację.Lepiej zlecić.Lepiej nawet poinformować pacjenta, żebywykonał to badanie.Jeśli nie zrobi, no tojuż jakby jego decyzja też, tak?No to tam pacjent wydajeswoje pieniądze, ale, ale myślę, żeprzy-- znaczy my naprawdę jesteśmy

w okresie zmiany myślenia, jeśli chodzio diagnostykę cukrzycy.Ja trzy lata temu bymtak nie mówił, ale nasze doświadczenia,które mamy w klinice, jednakspowodowały.I sama powiesz, że jakotam kierownik tej szatni mówiłem: „Tamnie robić albo już norobić, gdy bardzo podejrzewamy.To teraz jednak już robimyi sam jestem za tym.

To taka bardzo ważna informacja.Myślę, że niewielu z nas,lekarzy POZ, zleca mimo wszystko teprzeciwciała.Bo to początek drogi.Bo to początek drogi, tak.

Dziękuję państwu za wykłady, zaodpowiedzi i państwu za zadane pytania.Teraz krótka przerwa i zaczynamydrugą sesję wykładów.[muzyka]