Panel dyskusyjny – Nowoczesne leczenie cukrzycy

Dziękuję panu profesorowi, jak i

pani-- jak również pani doktorza omówienie tak ciekawych i istotnychz punktu widzenia lekarza POZtematów.

Ja pracuję na codzień w POZ i coraz częściejmam pacjentów, którzy stosują analogiGLP-1 zarówno w leczeniu cukrzycy, jaki na dwa-- w nadwadzei otyłości.Mamy sporo pytań zarówno oflozynę, jak i analogi GLP-1, więcprzechodzę do ich zadawania.

No dobrze, panie profesorze, czystosujemy więcej niż jedną tabletkę dziennieflozyn, czyli nie dziesięć, adwadzieścia miligramów?Jeśli tak, to w jakichprzypadkach?W jakich wskazaniach?

Nie ma powodu, żeby stosowaćwiększe dawki.Były wprowadzone, przez dłuższyczas nawet były dostępne preparaty empagliflozynydwadzieścia pięć miligramów.Taka była rejestracja.Ale mechanizm tych działania tychleków, no tłumaczyłem, jest prosty.Po prostu blokują białko wnerkach.Te dziesięć miligramów blokuje wystarczająco.Jak się dołoży więcej, dasię dwadzieścia pięć, efekt terapeutyczny większynie jest.Więc w Polsce dostępne sąpreparaty dziesięciomiligramowe.Dapa i empagliflozyny — niema potrzeby, żeby je zwiększyć.

Bardzo dziękuję.

Mamy jeszcze pytanie o semaglutydstosowany doustnie i interakcje ewentualną zprzyjmowanym lewotyroksyną, z przyjmowaną lewotyroksyną.Czy można połykać te obaleki na raz przed śniadaniem?

No uważa się, że niei zalecenie jest takie, żeby torozdzielić, ale to wtedy sięrobi kłopot, bo najpierw trzeba połknąćjeden, poczekać pół godziny, połknąćdrugi.No człowiek, który pracuje, niebędzie tego robił.To my zalecamy wtedy zachęcamy,żeby tyroksynę brać wieczorem, na przykładteż dłuższy czas po posiłkurozdzielić te leki.

Jest jeszcze kilka rzadszych, innychpreparatów, które trzeba na pusty żołądekprzyjmować, więc w tym sensieten rybel sus może być kłopotliwy,ale trzeba to ustalić.Trzeba pacjenta przepytać.

Przyjmowanie tyroksyny osobno na pustyżołądek ma znaczenie.My znamy historie pacjentów, którzyprzyjmowali ten lek niewłaściwie, no irozwijali niedoczynność tarczycy.Po prostu lek się niewchłoniał.Czyli lewotyroksynę na wieczór- Tak.

A semaglutyd rano.Po tym odstępie ośmiu godzinminimum.No sześć, co najmniej osiem.No jak mówię, na pustyżołądek.Najprościej to jak mówię, nieje człowiek śniadań, to niech łykarybel sus.Pani doktor flozynę azum.

Czasami to zwiększone ryzyko zakażeńukładu moczowego zniechęca pacjentów do stosowanialeku lub jeżeli mieli włączoneinhibitory SGLT-2 flozyny i doświadczyli objawówdyzurycznych, to nagle chcą rezygnowaćz tego leku.Zwłaszcza boimy się infekcji, zakażeńukładu moczowego u pacjentów w wiekupodeszłym.Jak podejść do tego tematu?

Po pierwsze trzeba pacjentowi powiedzieć,co zyskuje na przyjmowaniu flozyn.I jedno takie zakażenie układumoczowego, zwłaszcza jeżeli, no udało jesię wyleczyć ambulatoryjnie, nie prowadziłodo jakichś poważniejszych konsekwencji czy hospitalizacji.To nie powinno zniechęcać anipacjenta, ani lekarza również do stosowaniaflozyn.Należy powtórzyć jeszcze raz tezasady, których pacjent powinien przestrzegać, czylinawodnienie, wypijanie tych dwóch litrówpłynów na dobę, wzmożona higiena.Te zasady, które, które tutajno pacjenta mają chronić przed tymipowikłaniami.No i jak najbardziej zrobić

wszystko, żeby nie rezygnować, bo taknaprawdę, no nie ma innychleków, które, które zapewniają, no tyledodatkowych korzyści, poza tą kontroląglikemii.Nawet u pacjentów starszych, no,jeżeli mówimy o pacjentach takich wwieku już podeszłym czy sędziwym,no to rzeczywiście można się zastanowić,ale pacjent sześćdziesięciu czy nawetsiedemdziesięcioletni, no to jeszcze trzeba moimzdaniem powalczyć, wytłumaczyć, edukować ipowalczyć o to, żeby utrzymać teleki.

Bardzo dziękuję za odpowiedź.No dobrze.

Panie profesorze, jak długo pacjentpowinien przyjmować semaglutyd, jeśli chodzi oleczenie otyłości?Jeżeli osiągnie już efekty terapeutyczne?Tak samo długo, jak pacjentpowinien przyjmować leki na nadciśnienie, jakjuż osiągnie docelowe wartości ciśnieniatętniczego.Czyli stale.Nie odstawiamy leków na nadciśnienie,nie odstawimy leków na cukrzycę, bosię cukier poprawił.Jak pacjent przestanie je brać,to będzie tył.

Lek po prostu stymuluje ośrodeksytości i w tym mechanizmie hamujełaknienie.To generalnie to działanie nazmniejszenie masy ciała jest proste, jeślichodzi o sam mechanizm i

jeżeli odstawimy, to pacjent przytyja.To jest ciekawe, bo jadzisiaj miałem rano zajęcia ze studentamii dokładnie te same pytaniapytają studenci szóstego roku, którzy wszystkieprzychodzą wszyscy przez naszą klinikę,a przez moje ręce w trakcieseminariów o leczeniu cukrzycy typupierwszego i typu drugiego.To są młodzi ludzie pełniwiary w drugiego człowieka.I pada zawsze pytanie: Noa co jak pacjent się takzaweźmie, zmieni styl życia ischudnie? Ja mówię nie no pewniekażdy może schudnąć, tylko utrzymanietej zmniejszonej masy ciała bez strukturalnejzmiany stylu życia, co oznaczaczęsto zmianę pracy, rodziny, miejsca zamieszkania,sprzedanie samochodu albo spalenie gowręcz.No po prostu nie działa.Ta masa ciała wróci.

Traktujemy, robimy.No my już może nie,bo my już z tej diabetologiito rozumiemy.Siedzimy w tym po uszyod lat, ale jako ogół społeczeństwai myślę wielu lekarzy traktujemyotyłość po pierwsze nie jako chorobę,tylko jako coś, co nosię przydarzyło i jak człowiek jeśćprzestanie i to jest kwestiatylko jego woli, to schudnie ibędzie dobrze. Więc gdyby tak było,to byśmy otyłości w ogóle niemieli.Po prostu raz, jak człowieknagromadzi energię w organizmie, on siębardzo trudno tej energii pozbywa,a wszystko jest to regulowane centralnieprzez ośrodki w podwzgórzu, któreodpowiadają za nasz metabolizm.

No więc musimy nauczyć sięrozumieć otyłość jako chorobę przewlekłą, którąfilozofia leczenia jest taka sama,jak cukrzycy, nadciśnienia, zaburzeń lipidowych.To jest tak jak zestatynami.To jest może nawet jeszczelepszy pomysł, dlatego że tutaj wstatynach w ogóle nic nieboli.Pacjenci przyjmują statyny, poprawia sięcholesterol i je często odstawiają.Teraz może rzadziej niż kiedyś,bo my na tym bardzo częstona to zwracamy uwagę.No to potem cholesterol rośnie.Tu będzie dokładnie to samoi można używać takiego porównania, tłumaczącto pacjentowi.

Pacjenci i tak często niedowierzają, sami przerywają albo były problemyz dostaniem Ozempiców.No więc miały, mieli pacjenciwymuszone przerwy w terapii, natychmiast tylii pisali do nas mailealbo dzwonili, panie doktorze, jakiś zamiennik,bo nie mogę kupić jednegoleku.To samo dotyczyło Trulicity.Nie mogę kupić jednego leku,pan mi wypisze drugi.No, po prostu zaczynamy leczenieciężkiej, przewlekłej choroby, jaką jest otyłość.Koniec, kropka.I być może jest tak

już mówiąc zupełnie uczciwie, jak mniedzisiaj ten student zapytał, którywłaśnie tak mówił, że można przecieżsam oczywiście będąc osobą wysportowaną,chodzącą na siłownię na pewno codrugi dzień na półtorej godzinyi dbający o to, żeby wyglądaćjak Johnny Bravo, co musię prawie udawało, tyle że byłbrunetem chyba.

To w każdym razie ymjak tak rozmawiamy z pacjentami, topo prostu jakby trzeba odtego zacząć tę całą edukację.Ale powiedziałem też temu studentowi,że już mówiąc bardzo uczciwie ito mówię państwu, tak naprawdęnie wiemy.

To znaczy, myślę, że będziegrupa pacjentów, która będzie mogła przerwaćto leczenie.Którzy na przykład wyrobią sobienowe nawyki żywieniowe.Tak, ale to po parulatach, prawda?To się nie stanie wpół roku ani w parę miesięcy.Poza tym te nawyki żywieniowemuszą ulec utrwaleniu.One same nie dadzą radywyrobienia nawyków.To tu, w głowie, wpodwzgórzu, musi się to podwzgórzedać regulować ten ośrodek sytościstężeniami GLP-1 fizjologicznymi, czyli tymi, któreprodukują nasze jelito.Bo my podając Ozempic podnosimystężenie GLP-1 cztero pięciokrotnie.To musi być i tenpoziom, to jest walnięcie w ośrodeksytości takie mocne, że ludzieno właśnie mają wyhamowane łaknienie, jedząmniej, co w cukrzycy wogóle jest zbawienne, bo im sięcukier obniża, bo chudną icukier im się obniża, bo mniejjedzą.Są zatem dwa mechanizmy.

Plus mamy jeszcze protekcję, jeślichodzi o powikłania naczyniowe, sercowe inerkowe.No to w ogóle możnapowiedzieć, po co to odstawiać, jaknawet człowiek schudnie, ale dalejma- Ochronę przeciwmiażdżycową.Także ja zwalczam pogląd, żebyto przerywać.Możemy dyskutować o zmniejszeniu dawki,ale zobaczymy też, co nauka nampowie.Wszystkie badania, jakie mamy pokazują,

że odstawienie i to wszystkich tychleków Liraglutyd, dulaglutyd, semaglutyd,tirzepatyd jest przyrost masy ciała.Także nie ma przebacz.Oczywi-- znaczy ten student użył,tak mi to utkwiło w pamięci,bo on użył sformułowania czylimy dając taki ozempik skazujemy pacjentana leczenie do końca życia.No sorry, no no skazujemyna leczenie każdej choroby przewlekłej, alekorzyści są-- znaczy chłopak trochęnie wie, o czym mówi tak?Znaczy to jakby bez sięnijak krytyki, no po prostu zachwilę dopiero będzie pełnoprawnym lekarzemjuż na szóstym roku to wzasadzie jest, ale po prostunie rozumie, że to nie jestskazywanie na branie leku, tylkoto jest oferta leczenia- Zmniejszanie ryzykapowikłań.Ale przede wszystkim zmniejszenie masyciała.No z naszego poglądu, znaszego oglądu.

Tu Monika myślę, że sięzgodzi wszyscy chcą schudnąć.Chudzi dwa kilo, grubi dwadzieściadwa kilo.No jak państwo nas słuchają,poproszę kamerę na mnie, żebym sięspojrzał państwu w oczy.O tak, jak państwo nassłuchają i nie chcą państwo schudnąć,to proszę się dobrze zastanowić.Każdy chce schudnąć i wieluz tych osób nie schudnie bezsięgnięcia po takie leki jaksemaglutyd.

Państwo słyszą entuzjazm w moimgłosie, tu akurat Monika mówiwięcej o flozynach, ale teżsłyszą Państwo entuzjazm w jej głosie.U mnie więcej o GLP,bo taki miałem wykład.Wynika to z faktu, zdwóch, no myślę, że się zgodzisz.Po pierwsze to co widzimyu pacjentów, ale badań, no toco pokazują badania- Po prostuw żadnych innych lekach takich dobrychwyników jak tutaj także nopo prostu.

I taki sceptycyzm, że możeleki nie i może zmiana stylużycia.No sorry, każdy diabetolog, każdylekarz zajmujący się pacjentami otyłymi wie,że nie ma co, niema co czekać, trzeba leczyć itrzeba pacjentom mówić od razu,że będzie to leczenie przewlekłe.

I już kończę, bo jesteśmypo czasie.Z tego względu bardzo dużeznaczenie ma cena, bo pacjenci zgodząsię płacić dużo, widząc efektnawet za taki tirzepatyd co kosztujew dawce maksymalnej prawie dwatysiące.No ale on tak samo

będzie musiał płacić za rok iza półtora, więc trzeba pacjentowiuświadomić no proszę w budżecie przewidziećte pieniądze.To nie jest leczenie naparę miesięcy na pewno.

Jeszcze jedno krótkie pytanie.Wiem, że jesteśmy już poczasie, ale bardzo dużo osób pisałoo refundacji flozyn, że pacjentamoże nie stać.I teraz takie pytanie, bomówił pan profesor na samym począ--chyba w pierwszym wykładzie, żejeśli pacjent stos-- żeby wejśćna refundację, spełniał kryteria refundacyjne,na przykład na początku musi stosowaćdwa leki.Dajmy na to stosuje metforminęi gliptynę i chcemy jak najszybciejwejść na flo-- stosującstosując flozynę.Po jakim czasie od stosowaniatych dwóch leków, chodzi mi ocza-czas do wł-yłączenia flozyny,by spełnić kryteria refundacyjne?

Jak Państwo oglądali taki filmMiś, to tam pada takie zdanie,że jest mądrość czasu imądrość ekranu.No więc jeżeli popatrzymy literalniena zapis refundacyjny, to można wponiedziałek pacjentowi przepisać metforminę zgliptyną i we wtorek refundowaną flozynę.To jest prawda, to jestlitera prawa.Tak jest zapisane w refundacjinie ma tam żadnych- Nie maczasu, tak?Tak.No ale wiadomo, o cochodzi i dlaczego ma to byćlek trzeci.I tutaj mówimy o duchu. Prawatak, bo prawo ma swoją literęi prawo, przepis ma swojegoducha.No więc duch tego prawaczy intencja rozporządzenia była taka, żebypo flozyme sięgać jako trzecilek i w przypadku nieskuteczności tychdwóch leków.No więc musimy, powiedzmy takuważam, wtedy już nikt nam niczegonie zarzuci.Musimy ocenić, czy te dwaleki są skuteczne, czy nie.Czyli trzy miesiące?Nie, nie.Trzy to długo, bo spadnieta hemoglobina glikowana i wtedy jużnie będziemy mogli przepisać.Natomiast poczekałbym miesiąc.I wtedy ocenić hemoglobinę glikowaną.Ale poczekałbym miesiąc.

Już nie chcę państwa tamnamawiać do- Też chodzi o to,żeby później nie dostać karyna przykład za nienależytą refundację.Tak, ale nie, nie zkary to my się wytłumaczymy, bojak mówię, tam nie maczasu.Był czas, pierwsza refundacja takabyła jak w dziewiętnastym, 2019 weszłarefundacja flozyme w listopadzie.To było półroczne leczenie conajmniej i to półrocze było wprowadzonewłaśnie dlatego, żeby ocenić popół roku, czy lek działa, czynie.To myśmy apelowali, żeby niestosować.To jest bez sensu, bote leki powinny być szybciej stosowane,a teraz w ogóle mamyte dowody, jeśli chodzi o powikłania,żeby dawać jak najszybciej.Czyli ja bym dał dwaleki i poczekał góra miesiąc idał trzeci i już.

No, my czasem w szpitaludyskutujemy, jak w szpitalu daliśmy dwa,to czy przy wypisie możemydać trzeci?Ja mówię zwykle możemy, zwłaszczajak pacjent ma te wskazania powikłaniowe,znaczy jest po prostu nieetyczneodmawianie pacjentowi leku i można powiedziećdobra, nie stać go, trudno,go nie dostanie.No ale trochę nam sięserce kraje, bo efekty naprawdę tychleków są spektakularne, zwłaszcza jeślichodzi o niewydolność serca.Tu trzeba powiedzieć, że efektjest widoczny w ciągu paru dni,ale z cukrem tak samo,tak dajemy pacjentowi z wysokimi cukrami.Warto sprawdzić właśnie wszystkie tekryteria refundacji, bo może nawet jeżelinie diabetologiczne, to te kardiologicznealbo nefrologiczne, a pacjent się załapie.Także warto sprawdzić- Czyli niejechałbym może po bandzie, żeby przepisywaćnazajutrz po przepisaniu tych dwóchleków, ale nie czekałbym też trzymiesiące.Zrobiłbym to szybciej.

Bardzo dziękuję za odpowiedzi.A Państwa zapraszam na wykłady.