Panel dyskusyjny – Stan przedcukrzycowy – i co dalej?

Bardzo dziękuję pani doktor zainteresujące wykłady i dużą, prze--dużą dawkę przekazanej wiedzy.Ja na pewno jeszcze razodtworzę te wykłady i zrobię notatki,bo wiedzy na temat insulinoterapiinigdy za wiele.

Omówimy teraz kilka przypadków pacjentów.

Zachęcam do uważnego słuchania, bona pewno spotkają się Państwo ztakimi przypadkami, takimi pacjentami wswojej codziennej praktyce.

Mamy pacjenta, u którego glukozana czczo wynosiła sto dziesięć miligramówna decylitr.Wykonano test o GTT zobciążeniem glukozą.Po dwóch godzinach wynik okołopięćdziesiąt miligramów na decylitr, na czczosto piętnaście.

Co w takim razie ztakim pacjentem zrobić?

Czy mamy tutaj do czynieniaz hipoglikemią reaktywną?I może o komentarz poproszępanią doktor Alicję Milczarczyk.

To jest pacjent, który, uktórego na pewno możemy rozpoznać stanprzedcukrzycowy.Mamy dwukrotnie glikemię spełniającą kryteriarozpoznania nieprawidłowej glikemii na czczo.Natomiast problem, no hipoglikemii reaktywnej,który jest bardzo często rozpoznawany, mamwrażenie, że jest nadrozpoznawany.Dlatego- To jest nasza zmora.To jest nasza zmora.Powiem śmiało.

To jest, dokładnie, to jestpacjent, który ma stan przedcukrzycowy.Jeszcze, jeżeli ma chorobę otyłościową,jeżeli ma dodatni wywiad w kierunkucukrzycy typu drugiego w rodzinie,jeżeli to jest kobieta, która mazespół policystycznych jajników albo kobieta,która urodziła dziecko o masie urodzeniowejpowyżej czterech kilogramów czy teżinny chory, który jest w grupieryzyka cukrzycy typu drugiego, tou takiego pacjenta na pewno trzebawdrożyć profilaktykę rozwoju cukrzycy typudrugiego, czyli dietę, aktywność fizyczną imetforminę.

I na pewno taki chorymusi zostać w obserwacji.Natomiast, no kwestia hipoglikemii reaktywneju pacjenta wartość glikemii pięćdziesiąt miligramówna decylitr u pacjenta zcukrzycą spełnia kryteria hipoglikemii.Natomiast w przypadku, no pacjentówbez cukrzycy, no te wartości niesą określone póki co i-

Czy ja mogę coś dodać?Proszę bardzo.To jest bardzo charakterystyczny pacjent,który jest na początku swojej drogiw kierunku cukrzycy i zdużym prawdopodobieństwem, gdybyśmy mu zrobili nietylko test doustnego obciążenia glukozą,ale także profil insulinemii w tymteście, to by wyszło, żenie ma takiego zwykłego profilu, któryjest jakby wzrost i spadekstężenia insuliny, ale byłby wzrost ito samo albo jeszcze wzrost.Bo to jest pacjent, któryprawdopodobnie ma już zaburzenie pierwszej fazywydzielania insuliny.Pierwsza i druga faza nakładająsię na te niższe wartości poposiłkowe.I to jest piękny pacjentdo diety o niskim indeksie glikemicznym,bo przecież w życiu, nopoza wypiciem półtora litra coli, towłaściwie nie robimy sobie testówdoustnego obciążenia glukozą, ale wiele posiłków,które zawierają łatwo przyswajalne węglowodany,będzie u takiego pacjenta powodowało wyrzutinsuliny.

Czy on ma hipoglikemię wnormalnym życiu, to jest w ogóleinna para kaloszy.Tak, tutaj na pewno miałspadek glikemii.Częściowo mógł on wynikać zbłędu laboratoryjnego, bo jak no tomoże już nie będę sięw to wdrażać, ale po prostuchodzi o to, że tojest pacjent, u którego tak jakpowiedziała pani doktor, trzeba włączyćmetforminę, najlepiej ikserkę wieczorem, bo wtedyte poranne glikemie będą niższe,stężenia insuliny będą niższe i trzebawłączyć dietę, która ma niskiindeks glikemiczny i nie będzie miałtaki człowiek problemów z tą,z tymi spadkami glikemii poposiłkowymi.

To tak- No i konieczniepacjenta trzeba obserwować.Trzeba zwrócić uwagę na to,że to jest, jest jak gdybymoment, kiedy możemy jeszcze tezaburzenia metaboliczne zatrzymać albo możemy spowolnićproces, który doprowadzi do rozwoju,do cukrzycy typu drugiego.Jeżeli to jest pacjent zchorobą otyłościową, to trzeba ją leczyć.Mamy w tej chwili leki-Absolutka, dokładnie.Którymi możemy leczyć i chorobęotyłościową i powodować remisję również stanuprzedcukrzycowego.

Pani doktor, a jeśli mówimy

o leczeniu stanu cukrzycowego za pomocąmetforminy, to do jakiej dawkidocelowej dążyć?Czy tutaj, jakby pani tutajporadziła lekarzom?Początkującym.Generalnie największej, dobrze tolerowanej.I też zaczynać od dawekmałych od wstępnie od pięćset, siedemsetpięćdziesiąt po to, żeby nie,no nie stracić tak korzystnego leku,żeby nie wyindukować na początkudużymi dawkami działań niepożądanych, co zniechęcipacjenta.

My mamy takich chorych teżz cukrzycą typu drugiego, którzy mówią,że kiedyś dostali leczenie metforminą,źle tolerują i to jest dużyproblem.Pacjenci z cukrzycą typu drugiego,u których jedynym jak gdyby przeciwwskazaniemjest zła tolerancja.My w warunkach szpitalnych czasempróbujemy u tych pacjentów zacząć znówod małych dawek i muszępowiedzieć, że czasem to się udaje.No dobrze, bardzo dziękuję.

Pytanie może teraz do panaprofesora Leszka Czupryniaka.Przypadek pacjenta, który stosuje lekiz czterech grup: inhibitor SGLT-2, analogGLP-1, metforminę oraz gliptynę.Czy taka terapia jest wogóle prawidłowa?Czy może stosować cztery takieleki?

Nie ma górnej granicy ileleków pacjent z cukrzycą ma brać.Natomiast kojarzenie inhibitorów DPP-4 zanalogami GLP-1.To nie zabije oczywiście pacjenta,tylko chyba nie jest potrzebne.Były takie pomysły na początku,że jak poda się gliptynę pacjentowi,który bierze analog GLP-1, tojeszcze bardziej wydłuży się czas działaniatego GLP-1, tylko te GLP-1,które my podajemy w zastrzykach, sąniewrażliwe, oporne na działanie DPP-4.Także to trochę nie masensu.

Zwykle jest tak-- to jestw zasadzie jedno skojarzenie, które my,jak mówię, nie zabije tochorego.Znam lekarzy, którzy stosują takiepołączenie i mówią, że jest lepiej.No jak jest lepiej?Ale uzasadnienia jakby farmakologicznego niema.Tu profesor Woroń gdyby był,

to by nas pewnie ochrzanił, żetak nie wolno dawać, alepo prostu nie jest to uzasadnione.Po co mnożyć leki?Także jeżeli już, to bymzostawił flozyne, metforminę i analog GLP-1.

Natomiast chciałem krótko nawiązać dotej dyskusji, o tym wyniku oGTT.Ja się zgadzam z każdymsłowem, które moje koleżanki tu powiedziały.To jest, ja mówię zmorajest nasza ta hipoglikemia reaktywna.Ja podkreślam, że zdrowy człowiektak naprawdę nie ma hipoglikemii, mamypotężną ochronę.Używam dwóch porównań ostatnio często,może Państwo to słyszeli.Jedno, jesteśmy w okresie WielkiegoPostu.No nie ma w PiśmieŚwiętym, że Pan Jezus miał niedocukrzeniaw czasie Wielkiego Postu, alebył też Synem-- znaczy był człowieczkiemi Bożym.Może dawał sobie radę, aleno nic takiego się nie dzieje.Ale jak kogoś to nieprzekonuje, to proszę sobie przypomnieć strajkigłodowe.Ludzie robią strajki głodowe przezdwa miesiące, nic nie jedzą, tylkowodę muszą pić, bo byumarli i mają ten cukier, pięćdziesiątparę.No są słabi, ale nietracą przytomności.Nasz organizm może bardzo dużozrobić, ze wszystkiego cukier wyprodukować, ao GTT i to bymtylko chciał dodać, jest głęboko niefizjologicznymbadaniem.To jest to, co powiedziałaś- trzeba pić litrami słodkie płyny.Jak sobie tu robimy oGTT I to jest właśnie początekzaburzeń w wydzielaniu insuliny.

I jak ktoś zleca tentest i nie umie go zinterpretować,to jest ola Boga, czasemten cukier jest czterdzieści pięć, ciężkieniedocukrzenie, masz wysypkę trzustki, doszpitala diagnozować.No ja powiedziałem w sekretariacie,że jak będą dzwonić pacjenci zeskierowaniem, bo my mamy planoweprzyjęcia, nie mamy takiej długiej kolejkitam ze trzy tygodnie ijak ktoś dzwoni i powie, żema skierowanie z hipoglikemią reaktywnąnie przyjmujemy, a jak się awanturujeto proszę przełączyć do mnie,ja wytłumaczę.

To jest również Libra tutajnam trochę nie pomaga.To jest ciemna strona stosowaniamonitorowania glikemii u osób zdrowych bezcukrzycy.Alarmy w Librze są ustawionena sześćdziesiąt, siedemdziesiąt, a zdrowy człowiekmoże mieć pięćdziesiąt.No i olaboga!Pięćdziesiąt pięć, pięćdziesiąt niski cukier.Także myślę, że my naglechyba musimy poedukować o tej hipoglikemii,ale widać, że wszyscy jakpracujemy w cukrzycy tak wszyscy mamyte same problemy.Osoby, które są prawie zdrowe,a jest to rozdymane do wielkich,wielkiego problemu.

Co gorsza, czy mogę powiedzieć?Tak.Zwraca się uwagę na rzecz,która jest mniej istotna.Bo ten spadek glikemii poposiłku, czy właściwie w teście doustnegoobciążenia glukozą jest dużo mniejistotny niż te wysokie stężenia glukozywe krwi, które po prostuto jest ostatni moment, żeby zastosowaćpierwotną prewencję i właściwie wtej chwili dochodzi się do tego,że najpierw trzeba zaczynać właśnieleczyć te wczesne stadia stanu przedcukrzycowego.Więc zamiast zwracać uwagę naistotne rzeczy, zwraca się uwagę namniej istotne.Czyli to, co mówi hipoglikemiareaktywna de facto mówi powinniśmy żyćna hiperglikemii, widząc trochę niższecukry w drugiej godzinie.

Teraz pytanie do pani doktor

Małgorzaty Godziejewskiej-Zawady.Mamy pacjenta w wieku siedemdziesięciupięciu lat z hemoglobiną glikowaną rzędudziesięciu procent.Pacjent nie mierzy glikemii, niestosuje się do zaleceń zarówno farmakologicznych,jak i niefarmakologicznych, nie maogólnie poczucia choroby.To jest taki trudny pacjent.Co z nim dalej zrobić?No bardzo trudno powiedzieć tak,dlatego, że niektórzy po prostu wiedząlepiej.No można próbować mu wyjaśnić,że będzie miał działania niepożądane, aleczasami pacjenci uważają, że przecieżno nie boli.Tutaj był w czasie wykładu,takie była mowa, no cukrzyca nieboli, więc po co sięw ogóle nią przejmować?

Ja to mówię właściwie pacjentomw taki sposób, że mówię, żejakby każdy z nas kiedyśumrze, więc to leczenie, które jadam, to nie będzie chroniłoprzed śmiercią, ponieważ ona jest nieuchronna.Ale dzięki takiemu leczeniu idzięki wyrównaniu cukrzycy będziemy mogli dożyćtego czasu, który nam jestdany, w dobrej formie.Unikniemy być może zawału, unikniemy,no nie wiem, czy ten pacjent,co jest tak długo niewyrównany,może tego uniknąć, no ale powiedzmy,że może zmniejszyć to ryzyko.Zmniejszamy ryzyko wystąpienia niepełnosprawności, bowarto żyć do końca swoich dniw pełni sprawnym.Jeżeli nie umrzemy, po prostukażdy-- nie ma tak, żebyśmy mogliuchronić kogoś przed śmiercią, alemożemy uchronić takim leczeniem przed niepełnosprawnością.I właściwie w taki sposóbmożna pacjenta namawiać.

No i też można namawiaćtroszeczkę jego rodzinę do tego, żebytam go podkręciła, żeby cośzaczął robić, bo różne metody trzebastosować do tego, żeby pacjentmiał.No i dawać leki, którepacjent zaakceptuje.Trzeba z nim porozmawiać, poco się daje.Trzeba pokazać na przykład natym profilu, że jego wydzielanie insulinyjuż spadło, że musi braćwięcej leków, żeby wyrównać się.No i niestety czasami trzebatemu pacjentowi pozwolić robić to, cochce.

Ale często, jeżeli zwrócimy nato uwagę, jeżeli powiemy, o cochodzi, to ten człowiek mówino dobra, to ja spróbuję ipotem, jeżeli zacznie mieć donas zaufanie, to będzie brał telekarstwa, które potrzeba, żeby brał.Ale pani doktor- To jestkluczowe słowo, bo ja przez jużtam dłuższego czasu nauczyłem sięsłowa spróbujmy.Jak jest taki trudny pacjent,niedowiarek wie lepiej, wyczytał, mówi, żejak ten lek to wziąłjego sąsiad, umarł po trzech miesiącach,to nie będzie go brał.To zwłaszcza dotyczy insuliny.To też, to wszystko tłumaczę.

To, o czym mówiłaś, tojest takie pojęcie zdrowej śmierci.Czyli człowiek żyje, żyje, żyjew dobrym stanie, pada, szlag gotrafia nagle, ale do końcadni swoich jest samodzielny i świadomy. Bomy już życia nie przedłużamyza bardzo w medycynie natomiast możemy-Poprawiamy jakość.Nie no powodujemy, żebyśmy umarlijak najzdrowsi.A mówię pacjent przychodzi oto, żeby umarła jak najzdrowsza.Żeby też nie mieć latspędzonych w niepełnosprawności.To o to chodzi.Jakość życia będzie zupełnie inna,jeżeli człowiek się leczy i toteż trzeba powiedzieć.

Tak ja wtedy mówię właśniespróbujmy.Wie pan co?Umówmy się na dwa miesiące.Daję panu leki, pan jepopije, zobaczymy po dwóch miesiącach czysię czuje lepiej, gorzej.To już dowolne leki.No i oczywiście jak ktośjedzie na wysokich cukrach i musię one obniżą, to mówinie no, jest lepiej tak?I mówi miał pan rację,może spróbujemy.

Natomiast jedną rzecz myślę, jasam się też musiałem nauczyć.No, my tu wychodzimy trochęjuż używałem biblijnych porównań, ale trochęjesteśmy w pozycji takich kaznodziejów,którzy nie tracą nadziei, że tezbłąkane owieczki wrócą.Czyli trzeba cały czas jednakpacjentowi o tym przypominać.Nie ma się co naniego obrażać.On ma pełne prawo robić,co chce, ale przekaz od nasmusi być cały czas.On w końcu może cośzałapie.Może ktoś w jego rodzinieodpukać zachoruje, może mu się cośprzypomni, może znajdzie się bardzosilnym motywatorem mężczyzn nowa partnerka, którakaże idź tam i tomłodsza mówi idź do lekarza, bomi tu zaraz umrzesz.

To miałem ostatnio serię takichdżentelmenów, którzy przychodzą, boczą się ija mówię co?Żona kazała.Żona.Ja mówię druga.No druga.Skąd pan wie?No bo pan nie chodziłwiele lat, jak pan nagle zauważył,że chyba nie ta samażona.Więc rzeczywiście te partnerki, terodziny zapytać.Natomiast trzeba szukać dróg, wkółko powtarzać.W końcu się uda, bojednak ludzie nie są idiotami, chcąbyć zdrowi, mogą wypierać pewneelementy, mogli nie trafić.

Wszyscy znamy osoby Michała Figurskiegoalbo Zbigniewa Hołdysa, który jest ambasadoremLibry.I oni powtarzają, że przezlata się nie leczyli, bo trafilina lekarzy, którzy na nichnakrzyczeli i ich nastraszyli.No jak ktoś tak nadorosłego się krzyczy, to bez sensu.Więc to dużo jest psychologiiw tym, co my robimy.Czyli przede wszystkim rozmawiamy dużoz pacjentem.Skoro mamy możliwość spotkać sięz nim w POZ-cie częściej towykorzystujemy.Tak, tak tym bardziej zwłaszcza-Znamy jego warunki domowe, jego całeuwarunkowanie rodzinne.

Pacjenci, pacjenci mają o lekarzachzdanie złe jako grupie lekarzy, żemy tylko chcemy pieniądze, pracujemyprywatnie i unikamy problemów.Nie chcemy się zajmować.Ale jak się zapyta pacjentano dobrze, ale pana lekarz tamkardiolog, diabetolog, POZ-ek?Nie, mój lekarz świetny.Nie, ja mam świetnego.Tak cali ci lekarze tobarachło, ale mój świetny i tozdobycie zaufania potem ciągnie sięlata całe.My wszyscy mamy pacjentów, którzynas wydłubią nie wiem, ze szparyw podłodze, prawda?I każą się leczyć.Panie doktor, pomogła mi panipięć lat nie chodziłem.Było dobrze.Teraz mi proszę znowu pomóc.

Dużo jest takiej relacji dozbudowania.A ja jeszcze chcę dodać,że u takich pacjentów, których nieboli, którzy nie chcą wiedzieć,jeżeli uda się namówić.A w sumie nawet wtelewizji są reklamy systemów do monitorowaniaglikemii.Na założenie takiego systemu tobardzo często później wraca i mówigdybym ja wiedział wcześniej, zjadłemto, a tu cukier dwieście ito momentalnie wraca i chcesię leczyć i chce wszystko zmieniać.Stać go na nowe leki.Wszystko się zmienia.To też jest dobre narzędziedo zmniejszenia masy ciała.Właśnie tak jak profesor wspomniałdo edukacji.

Drodzy państwo, musimy kończyć, bojuż przekroczyliśmy czas na dyskusję.Jest to-- jest dużo tematudo omówienia, więc postaram się wrócićdo pozostałych pytań na następnejsesji.Dziękuję.Dziękujemy.Dziękujemy.