Moja pierwsza insulina – jak i kiedy rozpocząć leczenie?

Dzień dobry państwu.Jak już pan profesor wspomniał,nazywam się Małgorzata Gdziejewska-Zawada, jestem diabetologiemi endokrynologiem.Pracuję w Klinice Endokrynologii CMKP.No i mam powiedzieć, wjaki sposób wdrażać pierwszą swoją insulinę.A więc to, co państwomożecie zrobić.Pamiętajcie państwo, że my, nawetbędąc diabetologami, też kiedyś musieliśmy wdrażaćinsulinę po raz pierwszy.Musieliśmy się tego nauczyć iwiemy, że nie jest to takiebardzo skomplikowane.Ale najpierw musimy wiedzieć, dlaczegostosujemy insulinę w cukrzycy typu drugiego.

Jak państwo widzicie, wraz znarastającą insulinoopornością narasta wydzielanie insuliny poto, żeby utrzymać wartości glikemiiw zakresie wartości prawidłowych.Ale u każdego z naskiedyś to wydzielanie się załamie.A im jesteśmy starsi, imjesteśmy bardziej otyli, tym do tegozałamania dochodzi wcześniej.A więc jakby narasta zaburzeniewydzielania insuliny w czasie cukrzycy.

Już pani doktor Milczarczyk mówiła

o tym, że cukrzyca jest chorobąpostępującą i ten postęp chorobywynika właśnie z tego zmniejszającego sięwydzielania insuliny.Przyczyny tych zaburzeń są bardzoróżne.No, po pierwsze oczywiście uwarunkowaniagenetyczne, ale także u pacjentów zotyłością stłuszczenie wysp trzustkowych, copowoduje, że nie ma dobrego działaniaparakrynnego między komórkami alfa ibeta, co pogarsza wydzielanie insuliny.Ale także im dłużej trwachoroba, im bardziej pacjent jest insulinooporny,tym bardziej odkłada się amyloidpowstający z amyliny, która wydziela sięrównolegle z insuliną.I dlatego to wszystko, oczym była do tej pory mowa,to była mowa o wpływiena insulinooporność, bo zmniejszenie insulinooporności, jaktutaj doskonale widać, czego niemogę jednak pokazać za pomocą strzałki,zmniejsza dystans między insulinoopornością asekrecją insuliny.Dlatego na początku działania behawioralnei leki, które wpływają na insulinooporność,mają największe znaczenie.Ale wraz z czasem trwaniachoroby, kiedy dochodzi do coraz większychzaburzeń sekrecji insuliny, ta insulinajest po prostu w jakimś momencieniezbędna do wyrównania.

A więc dla kogo insulinaw cukrzycy typu drugiego?No to o czym będziemywłaściwie dzisiaj mówić, to jest nieskutecznośćleków doustnych, no więc hemoglobinaglikowana powyżej siedmiu procent albo powyżejośmiu procent w wybranych grupach.Oczywiście także przeciwwskazania do lekówdoustnych.Takimi przeciwwskazaniami mogą być różnechoroby, ale niewydolność nerek i niewydolnośćwątroby.Także insulina może być stosowanawtedy, kiedy niezbędne jest czasowe wyrównaniecukrzycy.W ciężkich chorobach, w leczeniuglukokortykoidami, w okresie okołooperacyjnym, wtedy, kiedyrozpoznajemy wolno ujawniającą się cukrzycętypu pierwszego.No i wtedy, kiedy mamycukrzycę typu drugiego, ze stężeniami glukozypowyżej trzystu miligramów na decylitri objawami niewyrównanej cukrzycy.

Pan profesor w swoim wcześniejszymjakimś wystąpieniu mówił, że wtedy niejest potrzebna hospitalizacja, ale jeżelimamy takiego świeżo wykrytą cukrzycę, pacjentaze świeżo wykrytą cukrzycą istężeniami glukozy powyżej trzystu miligramów nadecylitr, to pamiętajmy, że czasempotrzebna jest ta insulina, czasem nie.O co się trzeba zapytać?O to, o czym mówiłpan profesor.Co ten człowiek robił wcześniej?No, jeżeli oczywiście nieustająco kupowałczteropaki napoju gazowanego z wysoką zawartościąglukozy i to odstawi, tonie ma żadnego powodu, żeby gohospitalizować.Wystarczy wdrożyć dwa leki doustnei wtedy w ciągu dwóch, trzechtygodni dojdzie do wyrównania glikemii.Ale jeżeli nie znajdujemy takiejewidentnej przyczyny takich wysokich wartości glikemii,to bardzo warto tego pacjentaskierować do szpitala.Po co?Po to, żeby zmniejszyć uniego glukotoksyczność, ale także po to,żeby wykonać diagnostykę różnicową wkierunku cukrzycy typu pierwszego.Ostatnie badania niemieckie wykazują, żenawet dwadzieścia jeden procent pacjentów, którzymają świeżo rozpoznaną cukrzycę typudrugiego, może mieć jedynkę i dlategotak warto u tych, którzysą bardzo niewyrównani na początku pomyśleć,że może oni nie tylkomają dwójkę, ale mogą mieć jedynkęi kiedy wykonać taką diagnostykęna pewno, zwłaszcza jak nie byłaprzeprowadzona diagnostyka w szpitalu: wtedy,

kiedy pacjent jest szczupły, kiedy nieminął rok od rozpoznania nieskutecznośćleków doustnych albo gdy stałe wyrównaniena lekach nieinsulinowych.Dlatego, że jeżeli pacjent niewyrównuje się na czym-- na tym,na czym powinien się wyrównać,to może powinniśmy przestać myśleć otej chorobie jako o dwójce,a pomyśleć, że może jest innaprzyczyna tej choroby.

Po co to leczenie insulinąwtedy, kiedy są takie wartości wysokiejglikemii na początku choroby?Po to, żeby przełamać glukotoksyczność.Każdy z nas wie, żew momencie, kiedy wzrasta stężenie glukozy,wzrasta także wydzielanie insuliny.Ale rzadko zdajemy sobie sprawęz tego, że wtedy, kiedy dalejwzrasta stężenie glukozy, wzrasta powyżejdwustu, a już na pewno powyżejdwustu pięćdziesięciu, to takie wysokiestężenia glukozy hamują wydzielanie insuliny zkomórek beta i utrudniają działanieinsuliny na obwodzie.To powoduje, że czasem napoczątku choroby musimy zmniejszyć tą glukotoksyczność.

I to jest też powódtego, o czym mówiła pani doktorMilczarczyk.Nie można czekać z intensyfikacją.Aby zapobiec glukotoksyczności, jest niezbędnawczesna intensyfikacja terapii, zanim dojdzie jeszczedo znacznego niewyrównania, ale takżeintensyfikacja terapii w okresach zwiększonego zapotrzebowaniana insulinę.

Kiedy jest choroba, dajemy insulinę. Alewtedy, kiedy są święta, możemy daćna przykład większą dawkę lekówdoustnych, tych takich na przykład pochodnychsulfonylomocznika.To wtedy doraźnie dajemy, żebyten pacjent się nie wyrównał, żebynie wszedł w glukotoksyczność, apotem będziemy mogli go spokojnie wyrównywaćza pomocą zwykłych dawek leków,które brał do tej pory.My widzimy, jak pacjenci donas trafiają: najpierw po świętach BożegoNarodzenia, potem po świętach WielkiejNocy.Nie wyrównują się dlatego, żewtedy, kiedy zjedzą więcej, zwiększy sięim stężenie glukozy.Dochodzi du-- do glukotoksyczności.

Jeżeli spojrzymy na to leczenieinsuliną u naszych pacjentów, to widzimy,że ono idzie z dużymopóźnieniem.Idzie z dużym opóźnieniem, bow większości lekarz podstawowej opieki zdrowotnejkieruje tego pacjenta do diabetologa.A tak być nie musi,ale przez to między innymi okresmiędzy stwierdzeniem nieprawidłowego poziomu hemoglobinyglikowanej a wdrożeniem insulinoterapii wynosi pięćlat, kiedy hemoglobina glikowana jestpowyżej ośmiu, a sie-- a okołodziesięciu lat, kiedy jest powyżejsiedmiu.To jest za dużo.

Już po sześciu miesiącach wzrastaryzyko sercowo-naczyniowe.A pani doktor Milczarczyk pokazywała,jak dramatycznie wzrasta wtedy, kiedy pacjentjest niewyrównany przez rok.

No oczywiście mamy coś takiegojak lęk przed wstrzyknięciami insuliny.Nasi pacjenci mówią nie, niebędę tego robić.Pacjent mówi no nie, niema czasu, tylu pacjentów jest.Wiadomo, że każda zmiana wymagawysiłku, ale bardzo warto jest tenwysiłek podjąć i u większościpacjentów, którzy rozpoczynają leczenie insuliną, największąkorzyść odniosą oni z terapiiinsuliną bazową.Daje to łatwość leczenia, mniejszeryzyko występowania hipoglikemii i przyrostu masyciała.

No, jeżeli są wyższe wartościhemoglobiny glikowanej, czasem lepiej skutkujeleczenie basal bolus, ewentualnie mieszankiinsulinowej.Jak spojrzymy na zalecenenia AmerykańskiegoTowarzystwa Diabetologicznego i ASD, to zobaczymy,że właściwie w schemacie leczeniainsuliną najpierw mamy agonistów receptora GLP-1.Była o tym bardzo dużomowa, ale pamiętajmy, że jeżeli takipacjent już stosuje agonista receptoraGLP-1, a jest niewyrównany, niezbędne jestleczenie skojarzone — insulina iinne leki hipoglikemizujące.

Dawka wstępna zero jeden, zerodwie jednostki na kilogram ciężaru ciała.Więc jeżeli spojrzymy na toleczenie insuliną w cukrzycy typu drugiego,to zobaczymy, że właściwie wwiększości przypadków pierwszym krokiem w insulinoterapiipacjenta z cukrzycą typu drugiegojest insulina bazowa.Ona jest tą-- takim wstępemdo intensyfikacji terapii i zazwyczaj jużod 2013 roku, kiedy pokazałysię takie zalecenia Amerykańskiego Towarzystwa Diabetologicznego,taki system basal plus, awięc najpierw insulina bazowa, a potemewentualnie do kolejnych posiłków dołączanieinsuliny doposiłkowej jest jakbynajkorzystniejszym sposobem intensyfikacji terapii.

Pamiętajmy, że dawka początkowa tojest zero jeden zero dwa.Będę to powtarzała, żebyśmy moglizapamiętać.I na czym to polega?Na tym to polega, żejeżeli stosujemy jakieś leki doustne dotej pory, to zazwyczaj spodkontroli wyzwala się glikemia poranna.Dlatego zazwyczaj podajemy albo insulinęNPH, albo analog bezszczytowy jeden razdziennie wieczorem po to, żebyobniżyć tą glikemię poranną.Oczywiście nic nie stoi naprzeszkodzie, żeby dać analogi długodziałające, takiejak glargina U300 czy detemir.Niedługo już wejdzie taka insulinadługodziałająca i kodek prawdopodobnie, ale tojeszcze pieśń przyszłości.Więc jak rozpocząć to leczenie?

No po pierwsze dowiedzieć się,jaki jest styl życia pacjenta, obejrzećprofil glikemii, żeby wiedzieć, wjakich godzinach są najwyższe stężenia glukozyi zace-- zadecydować o insulinie.Najczęściej rozpoczynaliśmy do tej poryinsuliną NPH podawaną wieczorem, ale oczywiściemoże to być też insulinao przedłużonym działaniu.Może to być mieszanka insulinowa,jeżeli najwyższe stężenia glukozy są pokolacji.Więc jeżeli w ciągu dniamamy największe stężenia glukozy, to wtedydługodziałająca insulina będzie korzystniejsza.Nie ma peaku działania.Ta insulina NPH mająca peakdziałania nad ranem może być korzystnaw szczególności dla osób zotyłością.Pamiętajmy o tym, że wybierającrodzaj insuliny trzeba wziąć pod uwagęmożliwości finansowe pacjenta, ale wtej chwili insuliny długodziałające w cukrzycytypu drugiego już są refundowaneod samego początku.Co prawda tylko trzydzieści procent,ale u tych starszych są naeskę, a więc nie maproblemów.Pamiętajmy tylko, że musimy wykazać,że pacjent ma wskazania do podawaniainsuliny.

Powinniśmy zlecić od zero jedendo zero dwie jednostki na kilogramciężaru ciała insuliny NPH lubanalogowej bezszczytowej jeden raz dziennie, zwyklewieczorem i przed snem.Jeżeli mamy osobę w miaręszczupłą, no nie bardzo otyłą albotaką, która boi się hipoglikemii,zacznijmy od zero jedna jednostka nakilogram ciężaru ciała.U tych, którzy są otyli,mają wysokie stężenia glukozy, w szczególnościnad ranem.Co to znaczy wysokie?Powyżej stu osiemdziesięciu miligramów nadecylitr.Spokojnie możemy rozpocząć od dawkizero dwie jednostki na kilogram ciężaruciała.Zlećmy wykonywanie profilu glikemii, zapisywaniewyników albo połączenie glukometru z dedykowanąaplikacją — to lepiej, ajeszcze lepiej oczywiście można podłączyć takiemupacjentowi urządzenie do ciągłego pomiaruglikemii.Freestyle jest bardzo wygodny, dlatego,że właśnie mamy taką możliwość, żebypodejrzeć glikemię u pacjenta.

Powinniśmy umówić się na wizytękontrolną, ale także powinniśmy powiedzieć, żemożna zgłosić się w przypadkuproblemów, bo takie postępowanie zmniejsza lękzwiązany z przyjmowaniem insuliny.Jak często mają być tekontrole?Jeżeli pacjent powie, że nicnie zrobi, tylko będzie polegał nadoktorze, no nie częściej niżco tydzień, ale raczej nie rzadziejniż co dwa, trzy tygodnie.

Tak żeby ten pacjent poczułpewność, że może mieć oparcie wswoim lekarzu rodzinnym.Oczywiście możemy rozpocząć leczenie insulinątakże od takiego leku złożonego.

To się nazywa fixed ratecombination, czyli stałe złożenie insuliny iinnego leku.Tutaj akurat agonisty GLP-1.

Jeżeli pacjent do tej porynie stosował takiego leku, widzimy, żejest niewyrównany, trudno nam daćtemu pacjentowi oddzielnie agonista receptora GLP-1,no chociażby z przyczyn finansowych.To bardzo dobrze działa podaniew jednym wstrzyknięciu leku złożonego, jakimjest glargina ustoiliksynatyd, który jestkrótko działającym agonistą receptora GLP-1.

Taki złożony lek jest dostępnyw dwóch wstrzykiwaczach. Żółty, kiedy rozpoczyna sięmniejszymi dawkami leczenie, czyli topoczątkowe leczenie będzie właśnie od dziesięciujednostek glarginy i pięciu mikrogramówliksynatydu.Jeżeli mamy pacjenta, który jużdłużej jest leczony, który potrzebuje większychdawek insuliny, to wtedy stosujemytaki wstrzykiwacz szary, kiedy początkowa dawkato jest już trzydzieści jednostekglarginy.

Pamiętajmy, że jeżeli zmieniamy terapięz insuliny długodziałającej na tą sulikwęalbo pacjent bierze tylko lekidoustne, to ta dawka insuliny, czyteż tego leku złożonego niepowinna przekraczać dziesięciu jednostek glarginy.

Jest to bardzo zgodne zzaleceniami Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, które uważa,że jakby najpierw powinno siędać agonistę receptora GLP-1, a jeżelipacjent takiego leku nie stosuje,to albo dajemy agonistę receptora GLP-1,jak jest niewyrównany, albo rozważamywłaśnie podanie takiego leku złożonego, jakimjest na przykład glargina iliksisenatyd.

Pamiętajmy, że jeżeli rozpoczynamy leczenietą wstępną dawką, więc zero jeden,zero dwie jednostki na kilogramciężaru ciała, to ta podana dawkazwykle nie jest dawką docelową.Trzeba zalecić samodzielną zmianę dawkiw przypadku braku normalizacji stężeń glukozyco około pięć, siedem dni.Zwiększyć dawkę o cztery jednostki.Zalecić pacjentowi zwiększanie dawki ocztery jednostki, jeżeli stężenie glukozy jestnadal powyżej dwustu miligramów nadecylitr, a o dwie jednostki, jeżelistężenie glukozy jest poniżej dwustumiligramów na decylitr.I tak powinniśmy modyfikować leczenie

do osiągnięcia tych docelowych glikemii naczczo, zwykle około stu dziesięciu,stu dwudziestu miligramów na decylitr.U starszych osób raczej niższewartości glikemii na czczo nie wchodząw rachubę.

Jeżeli pacjent ma zmienić dawkę,już jest blisko wartości docelowych, wartozlecić pomiar stężenia glukozy ogodzinie trzeciej w nocy, aby chociażpacjent, ale i my upewniliśmysię, że nie ma nocnych hipoglikemii.Pamiętajmy, że każda zmiana jesttrudna.

Samodzielne wstrzyknięcia budzą lęk, więcjeżeli pacjent zgłasza lęk, należy zlecićwykonanie pierwszej dawki w gabineciezabiegowym pod okiem pielęgniarki.

Nie odstawiajmy leków doustnych.Należy pozostawić bez zmian dawkimetforminy, flozyny, inhibitora dipeptylu peptydazy czwartej,ale powinniśmy zmniejszyć dawkę pochodnejsulfonylomocznika po zauważalnym obniżeniu stężenia glukozy,na przykład o połowę, kiedystężenie glukozy na czczo spadnie jużponiżej tych stu dziesięciu, stumiligramów na decylitr.

A co zrobić, jeżeli tenpacjent dostał insulinę NPH wieczorem, awciąż zapomina o wstrzyknięciach?No można właśnie na przykładnastawić przypominajkę.To też może nie podziałać.To wtedy trzeba dać insulinędługodziałającą, która można, może być podawanarano.Takie ranne podawanie bardzo łatwowchodzi w nawyk.Systematyczne stosowanie poprawia wyrównanie.

Obie te insuliny, a więcglargina i detemir mają czas działaniapowyżej dwudziestu czterech godzin.Nie ma w ogóle żadnegoznaczenia, czy podajemy je rano, czywieczorem.Insulinę NPH, jak są wysokiecukry poranne, musimy podać wieczorem.

No i absolutnie musimy wyedukowaćpacjenta.Musimy powiedzieć pacjentowi, jak madziałać, jak ma wstrzykiwać insulinę, jakma przechowywać insulinę.Przypominam, że cztery-osiem stopni wlodówce, nieużywane fiolki, a aktualnie podawanainsulina w temperaturze pokojowej.

Tego wszystkiego nie musimy robićmy.Szkolenie ze sposobu podawania insulinymoże prowadzić wykwalifikowana pielęgniarka w poradni,ale my musimy wiedzieć jakwygląda PEN, wiedzieć, że ten pacjentmusi się nauczyć, jak sobiedawać radę z PEN-em, jak sobiedawać radę ze zmianą fiolki,w jakiej temperaturze trzymać, jak wyglądawstrzykiwacz jednorazowego użytku, że jednorazowy

użytek nie oznacza wyrzucenia tego wstrzykiwaczanatychmiast po podaniu pierwszej dawki,tylko po skończeniu insuliny w takimPEN-ie.To wszystko trzeba pacjentowi przekazać.

A więc musimy pokazać topacjentowi, ale jak już wspomniałam, niemusimy to być my, my.Może być pielęgniarka, my musimyto tylko wiedzieć.A więc musimy wiedzieć, jakpowinno się trzymać prawidłowo PENA.Musimy wiedzieć, w jakim miejscupodawać insulinę bazową.Taką insulinę bazową podajemy wboczną część uda i w górnączęść pośladka.Z tych miejsc insulina wchłaniasię najwolniej, dlatego w nie należypodawać insulinę długodziałającą.

Pamiętajmy o tym, że konieczniemusimy nauczyć pacjenta, aby zmieniał codziennieigły i miejsca wstrzyknięć, dlatego,że jeżeli nie robi tego odsamego początku prawidłowo, to dochodzido przerostów tkanki podskórnej.Podawanie igły-- igłami tępymi, wielokrotnieużywanymi powoduje dramatyczne czasem zmiany, któretutaj Państwu pokazuję na zdjęciu.

Trzeba wykonać kontrolne badanie hemoglobinyglikowanej po około trzech miesiącach, kontrolowaćwyrównanie co około sześć miesięcy,kontynuować daną terapię, dopóki pacjent jestwyrównany, a jeżeli ponowny wzrost— intensyfikujemy to leczenie, pamiętając, żejeżeli chodzi o insulinę NPH,liniowy wzrost siły jej działania zachodziprzy dawkach do trzydziestu jednostekw jednorazowym wstrzyknięciu.Powyżej tej dawki siła działaniainsuliny zmienia się nieliniowo.Trzeba wtedy albo podać drugiewstrzyknięcie, ale zazwyczaj prościej jest zlecićstężony preparat insuliny długodziałającej.W tych insulinach podajemy sześćdziesiąt,a nawet osiemdziesiąt jednostek w jednymwstrzyknięciu i nie ma tego,tej zmiany, tego liniowego wzrostu siłydziałania insuliny.No więc jakby można powiedzieć,że leczenie insuliną w jednym wstrzyknięciunie jest bardzo problematyczne.

Konieczne jest szkolenie pacjenta przedpierwszym podaniem.To szkolenie pozwala na zdobyciekompetencji do samodzielnego podawania insuliny, bezpiecznejmodyfikacji da-- dawek wrazie potrzeby, zmniejsza lęk pacjenta.Małe dawki na początku zerojedna zero dwie jednostki na kilogramciężaru ciała na dobę.Stopniowa modyfikacja o dwie, czteryjednostki co pięć do siedmiu dni.Samokontrola.Okresowa kontrola hemoglobiny glikowanej.Życzę powodzenia.

My też żeśmy zaczynali inam się udało.Dziękuję bardzo Państwu za uwagę.