Ile leków na raz może brać pacjent z cukrzycą?

Since there's no text provided, I'll wait for the text to be processed.Please go ahead and provide the text you'd like me to split into HTML paragraphs. I'll follow the guidelines and add tags accordingly.Dzień dobry państwu.Zapraszam do wysłuchania wykładu podtytułem Ile leków na raz możebrać pacjent z cukrzycą? Wtrakcie tej prezentacji, w trakcie tejprezentacji przedstawię Państwu przypadki kliniczne,przykłady pacjentów właśnie, którzy byli hospitalizowaniw Klinice Diabetologii, w którejpracuję.Następnie powiem o tym, jakieleki najczęściej stosujemy w leczeniu powikłańprzewlekłych i w leczeniu choróbwspółistniejących u pacjentów z cukrzycą.Jakie te najczęściej występujące chorobywspółistniejące możemy spotkać?No i w podsumowaniu przedstawiętaką ogólną strategię leczenia pacjenta zcukrzycą.

Jeżeli chodzi o taką, możnapowiedzieć, inspirację do tego wykładu, toona pochodzi z książki amerykańskiegoautora pod tytułem Lekarz doskonały 425zasad postępowania.Jest to taka książka, któramogłaby można by było ją podsumowaćw ten sposób, że tosą takie rady starszego lekarza dlamłodszych kolegów, jak się odnaleźćwłaśnie w tym skomplikowanym świecie medycyny,jak odnaleźć się w relacjilekarz pacjent.No i ten przykład, tązasadę, którą chciałam tutaj przytoczyć, tojest zasada sto siedemdziesiąta trzecia.

Nie istnieją udokumentowane prace natemat pacjentów przyjmujących więcej niż czteryleki i bardzo niewiele praco pacjentach przyjmujących trzy.Każdy pacjent otrzymujący więcej niżcztery leki znajduje się poza wiedząmedyczną.

Nieco prowokacyjne stwierdzenie można powiedzieć,ale też głęboko prawdziwe.

No bo jednak pacjenci rekrutowanido badań klinicznych może już terazsą tacy, którzy przyjmują czteryleki, ale więcej może nie takczęsto, a jednak jak państwozobaczą w dalszym toku tej prezentacji,nasi pacjenci diabetologiczni, którzy sąteż pacjentami internistycznymi, tych leków mogąprzyjmować naprawdę bardzo dużo.

Pierwszym przykładem, który chciałam przedstawićjest pacjent z nowo rozpoznaną cukrzycątypu drugiego.Pan Krzysztof, sześćdziesięcioośmioletni chory, którytrafił do nas z objawami hiperglikemii.Badania wykonał po wielu, wielulatach niezgłaszania się nawet do lekarzapodstawowej opieki zdrowotnej, ale tutajpogorszenie samopoczucia zmusiło go do tego,żeby te badania wykonał.I to są leki, któretutaj, u tego pacjenta takie zaleceniaprzy wypisie ten pacjent, tenpacjent otrzymał.Także jak widać nawet pacjent,który ma tą nowo rozpoznaną cukrzycę,tych leków już tutaj przyjmujeosiem, nie licząc suplementacji elektrolitów, suplementacjiwitaminy D.Ten pacjent też właściwie wciągu jednego miesiąca, można powiedzieć, towszystko się odbyło.Był konsultowany kardiologicznie, miał równieżrozpoznane migotanie przedsionków.Z tego powodu właśnie, takjak widać tutaj, ta ósma pozycjastosuje rywaroksaban.

Pacjent z cukrzycą typu drugiegoleczony skojarzeniem, skojarzeniem metforminy z inhibitoremSGLT-2 z empagliflozyną.Leki hipotensyjne, antagonista aldosteronu orazleki hipolipemizujące, czyli taki można powiedziećtypowy obraz, typowy obraz pacjentaz chorobą otyłościową i jej konsekwencjamii z cukrzycą typu, typudrugiego.

Kolejnym przykładem, który chciałam pokazaćjest pan Sylwester — pięćdziesięciojednoletni chory,który tutaj trafił do nasz cukrzycą typu drugiego już zpowikłaniami.To jest pacjent z rozpoznanąpolineuropatią cukrzycową oraz rozpoznanym zespołem stopycukrzycowej.Pacjent leczony z powodu cukrzycydrugiego, typu drugiego, ale już leczonyinsulinoterapią intensywną również z powoduwłaśnie przebytych niedawno, przebytych niedawno interwencjichirurgicznych w związku z leczeniemzespołu stopy cukrzycowej i w związkuz tym, że no tutajkonieczne to było do zapewnienia tegodobrego wyrównania, które mogło muzapewnić, zapewnić tutaj dobre gojenie, gojenie

rany.To są zalecenia tego pacjenta.Również wiele leków.Znowu mamy, znowu mamy preparatmetforminy, znowu mamy inhibitor SGLT-2, tutajno właściwie nie da sięmówić teraz o leczeniu pacjenta, terapiiwielolekowej u pacjenta z cukrzycą,z chorobami współistniejącymi, bez tych właśniegrup leków, czyli inhibitorów SGLT-2i agonistów receptora GLP-1.Widzimy też leki hipotensyjne, statyny,leki stosowane w leczeniu polineuropatii cukrzycoweji kwas acetylosalicylowy.Oprócz tego jeszcze również suplementacjamagnezu i witaminy D3.

Kolejną osobą, którą chciałam tutajpokazać jest pacjentka pani Ilona.Czterdziestoosmioletnia kobieta z wieloletnią cukrzycątypu pierwszego, również z powikłaniami tejcukrzycy.Pacjentka leczona insulinoterapią za pomocąosobistej pompy insulinowej.Pozostałych leków poza samą insulinąpani stosuje jeszcze kolejne dziewięć, nielicząc tutaj jeszcze suplementacji kwasufoliowego i witaminy D3.Pacjentka również z nadciśnieniem tętniczymleczona hipotensyjnie, z zaburzeniami lipidowymi.Widzimy statynę, widzimy również, widzimyrównież lek przeciwdepresyjny Asentrę oraz lekistosowane w leczeniu polineuropatii cukrzycowej.

I jeszcze jedną ostatnią osobą, którąchciałam tutaj pokazać jest paniAgnieszka.Pani Agnieszka jest takimprzykładem, pacjenta, u którego,tutaj nie tak, łatwobyło stwierdzić, na jaki rzeczywiście,typ cukrzycy ta pacjentkachoruje.Coraz większą mamy grupę osób,które, mają rozpoznaną cukrzycętypu pierwszego, ale współwystępuje unich otyłość.Ta pacjentka przez wiele lat,była traktowana jako pacjentka ztypem drugim cukrzycy.Było na początku krótkotrwałeleczenie lekami doustnymi około rok, półtoraroku, które, szybko okazałysię nieskuteczne.U nas, taknaprawdę, no my pochyliliśmy się tutajgłębiej nad panią i okazałosię, że, panu już powielu latach trwania choroby, taknaprawdę, już leczona insuliną też wielelat, około, ponad dziesięćlat, tak naprawdę, miała wykonane badanie,badanie w kierunku autoprzeciwciał, noi okazało się, że te autoprzeciwciałasą u tej pacjentki dodatnie.Także z jednej stronymamy cukrzycę z dodatnimi autoprzeciwciałami, zdrugiej strony mamy otyłość BMIpowyżej, powyżej trzydziestu.I tak jak tutaj państwowidzą oczywiście insulina, i,i, no bo własne wydzielanieinsuliny też pani miała niskie.Też oznaczaliśmy u pani stężeniepeptydu, peptydu C, co nam dałotutaj informację, że, że tegowłasnego wydzielania to pani ma taknaprawdę bardzo mało.Pani również, odkilku, kilka tygodni przed przyjęciem donas, została, zostało uniej włączone, został u niej wyłączonydulaglutyd, czyli agonista receptora GLP-1.Poza tym jest jeszcze leczonametforminą, i również widzimy lekihipotensyjne.Pacjentka, ma rozpoznane nadciśnienietętnicze, jest leczona wieloma lekami.Ma również, ma również,rozpoznaną polineuropatię.Widzimy te leki stosowane wleczeniu polineuropatii.Niedoczynność tarczycy, suplementacja lewotyroksyny— to często widzimy u pacjentówz cukrzycą typu pierwszego, bocukrzyca typu pierwszego i niedoczynność ta-tarczycyna podłożu autoimmunologicznym bardzo częstoidą w parze.No i również suplementacja potasu,wapnia, witaminy D3.

Te wszystkie osoby, któreja tutaj pokazałam, to sąosoby aktywne, które pracują alboniedawno przestały pracować — tak jakten pierwszy pacjent, który niedawnoprzeszedł na emeryturę — spełniają różnerole społeczne i tutaj radząsobie z przyjmowaniem, takiej ilościpreparatów.Podkreślam to dlatego, żeto może budzić jakieś zaniepokojenie, jakpacjent trafia na taką wizytędo lekarza POZ z, kartąinformacyjną z leczenia szpitalnego, ztaką listą leków.Ja sama byłam w tejsytuacji, bo również pracuję ambulatoryjnie, więc,więc wiem, że czasami niełatwosię, z tą, ztą tutaj całą dokumentacją pacjentai z tym skomplikowanym leczeniem najednej wizycie, zapoznać.Ale ci pacjenci naprawdę wymagajątakiego, takiego podejścia i tonie jest tak, że tutajmają wprowadzone, wprowadzone jakieś leki,do których nie mają wskazań,tylko rzeczywiście, rzeczywiście oni takiego,takiego podejścia tutaj, tutajwymagają....

Wynika to z tego, żeu pacjentów z cukrzycą, pozatym, że występują powikłania przewlekłe,mamy do czynienia również z współwystępowanieminnych problemów, takich jaknadciśnienie tętnicze, zaburzenia lipidowe, nieprawidłowa masaciała, przewlekła choroba nerek czyprzewlekła niewydolność serca.Również często ci pacjencimają powikłania makronaczyniowe, mają w wywiadziejakieś incydenty sercowo-naczyniowe oraz częstoteż występuje u nich, występujeu nich migotanie przedsionków.

Najpierw chciałabym powiedzieć kilka słów

na temat leków stosowanych w leczeniupowikłań przewlekłych cukrzycy.No i tutaj o-- nieda się mówić właściwie o leczeniupowikłań i też zapobieganiu powikłaniom,nie wspominając o, o inhibitorachSGLT2 i, o agonistachreceptora GLP-1.Jak już państwo, zapewnesię mieli szansę tutaj przekonać, jakpaństwo dobrze wiedzą, no sąto takie wyjątkowe leki w leczeniucukrzycy, które nie tylko, --Pomagająnam osiągnąć ten cel kontroli glikemii,ale dają naszym pacjentom szansęna dłuższe życie bez powikłań irównież, jeżeli już te powikłaniawystępują, na leczenie tych powikłań.

Jeżeli chodzi o inhibitory SGLT-2to tutaj chciałam też zwrócić uwagę,bo mówimy o niewydolności serca,niewydolności...Przewlekłej chorobie nerek, ale równieżmamy nawet tutaj badania odnośnie wpływuochronnego, jeżeli chodzi o wystąpienie,wystąpienie migotania przedsionków.Więc kolejne korzyści, o którychdowiadujemy się ze stosowania tych lekówu tych naszych pacjentów są.

Jeżeli chodzi o antagonistów receptorówGLP-1 również myślę, że już nietrzeba tutaj nikogo przekonywać dotego, że te leki należy stosować.Należy je stosować wcześnie.Należy na pewno już wtedy,kiedy pacjent ma zdiagnozowaną chorobę układusercowo-naczyniowego, no to już wtedymamy absolutnie obowiązek, żeby o tympomyśleć.Tak samo, jeżeli chodzi opacjentów z nadwagą, otyłością również tosą właśnie te leki, które,które tutaj przez ten swój wpływmogą tym pacjentom pomóc.I to są tak naprawdęte dwie grupy leków, to są,są wyjątkowe z tego powodu,że jeżeli chodzi o to, comy chcemy osiągnąć u pacjentaz cukrzycą, mamy te cele leczenia,tak?Kontrolę glikemii, kontrolę masy ciała,kontrolę ryzyka, kontrolę czynników ryzyka sercowo-naczyniowegoi protekcję sercowo-nerkową.To są jedyne leki, któretak naprawdę zapewniają nam to wszystko,to wszystko w jednym.

Także tutaj, tutaj slajd zwytycznych konsensusu ADA-ASD, który pokazuje właśnie,na co my zwracamy uwagęu tych naszych pacjentów i cojuż tutaj było też podkreślane,że nie tylko na ten cukier,tylko również na, na całegotego naszego pacjenta.

Jeżeli chodzi o pozostałe leki,z którymi mogą Państwo się spotkać,jeżeli chodzi o leczenie pacjentówz cukrzycą, to są leki stosowanew leczeniu polineuropatii.Te, które najczęściej stosujemy, tosą: pregabalina, gabapentyna oraz SNRI.Inne stosujemy rzadziej.Leki przeciwbólowe — kiedy jużte leki pierwszego rzutu nie działają.Również często u pacjentów stosujemykwas alfa-liponowy czy preparaty witamin zgrupy B.

Jeżeli chodzi o inne powikłania,powikłania cukrzycy, oczywiście pacjenci, którzy mająrozpoznane powikłania przewlekłe, powinni pozostawaćpod opieką diabetologa, ale oni takczy tak zgłaszają się równieżdo, do swojego lekarza, lekarza POZ.

Jeżeli chodzi o zespół stopycukrzycowej i retinopatię, to chciałam zwrócićuwagę na to, co tutajjest napisane na początku w naszychwytycznych PTD.To utrzymanie optymalnej kontroli glikemii,lipemii i ciśnienia tętniczego.To jest coś, co możnaśmiało robić na poziomie podstawowej opiekizdrowotnej, intensyfikować to leczenie wtaki sposób, żeby, żeby temu naszemupacjentowi pomóc.

Tutaj podobnie, jeżeli chodzi właśnieo, o retinopatię cukrzycową i jeżelichodzi o zapobieganie też ileczenie powikłań mikronaczyniowych.Nie można nie wspomnieć oinhibitorach konwertazy angiotensyny, które tutaj nietylko w leczeniu, ale równieżw zapobieganiu powikłaniom mają, mają znaczenie.Dlatego tak chętnie sięgamy po

nie, jeżeli mamy na przykład upacjenta nadciśnienie tętnicze czy, czyzdiagnozowaną, zdiagnozowane inne, inne tego typuproblemy.I właśnie jeszcze kilka słówo tych chorobach współistniejących, które utych naszych pacjentów z cukrzycąmogą, mogą występować.

Jeżeli chodzi o leczenie nadciśnieniatętniczego u pacjentów z cukrzycą.Chciałam zwrócić uwagę na właśniezastosowanie w pierwszym rzucie inhibitorów konwertazyangiotensyny i chciałam też zwrócićuwagę na to, że mamy nowycel w leczeniu nadciśnienia tętniczegood niedawna: sto dwadzieścia, sto dwadzieściadziewięć na siedemdziesiąt, siedemdziesiąt dziewięćmilimetrów słupa rtęci.To się trochę zmieniło wostatnim czasie, zarówno w wytycznych kardiologicznych,jak i w naszych.I też chciałam zwrócić uwagęna używanie, używanie tutaj leków połączeńlekowych w jednej tabletce, takżeby jednak uprościć tą terapię.Ten pierwszy pan, którego przedstawiałamwłaśnie miał na przykład złożony preparatz trzech leków hipotensyjnych.Jest to ważne, żeby jednakten, ten compliance tutaj poprawiać i,i tutaj tym pacjentom teżułatwiać stosowanie tych leków tak, jaktylko możemy.

Jeżeli chodzi o zaburzenia lipidowe,to pacjenci z cukrzycą, którzy chorująprzynajmniej dziesięć lat na cukrzycę,to tak naprawdę już mają wysokieryzyko sercowo-naczyniowe.Osiągnięcie celów, które powinni cipacjenci mieć, jeżeli chodzi o cholesterolLDL czy cholesterol nie-HDL, jestwłaściwie niemożliwe bez stosowania leków.Tutaj pacjenci często mówią: Aspróbujmy jeszcze diety, a spróbujmy jeszczepoczekać.Spróbujmy może, może za miesiąc,może za dwa miesiące.Tak naprawdę, jeżeli rozpoznamy upacjenta z cukrzycą zaburzenia lipidowe, noto powinniśmy raczej kierować siętutaj w tą stronę, żeby odrazu, od razu stosować, stosowaćstatyny i w razie potrzeby inneleki hipolipemizujące.

Jeżeli chodzi o przewlekłą niewydolnośćserca, to pacjenci z cukrzycą częściejniż inne grupy pacjentów majątą niewydolność serca z zachowaną frakcjąwyrzutową lewej komory.I tutaj pokazane są wykresyz badań właśnie u pacjentów zzachowaną frakcją wyrzutową lewej komory,jeżeli chodzi o stosowanie inhibitorów SGLT-2.Pacjent z cukrzycą typu drugiego,który ma przewlekłą niewydolność serca, tojuż tutaj no jakby...Nie danie mu, nie daniemu inhibitora SGLT-2 to jest jużbłąd można powiedzieć podwójny.Także tym bardziej. Trzeba, trzeba teleki u tych pacjentów stosować.Pozostałe leczenie niewydolności serca według,według standardowych zaleceń.

Nie można nie wspomnieć jeszczeo incydentach sercowo-naczyniowych, przewlekłym zespole wieńcowymi lekach przeciwpłytkowych.Pacjenci z cukrzycą też częstowymagają włączenia tych leków przeciwpłytkowych.Zazwyczaj jest to kwas acetylosalicylowyi tak jak państwo widzą wwytycznych PTD powyżej czterdziestego rokużycia pacjent z cukrzycą typu drugiegoi pierwszego, to już taknaprawdę powinniśmy o tym pomyśleć, toryzyko ocenić i zastanowić się,czy ten pacjent już nie powinientakiego leku przyjmować.

Tutaj już powoli zbliżając siędo końca, chciałabym jeszcze raz wspomniećo preparatach złożonych, które mamydostępne zarówno w leczeniu cukrzycy, jaki w leczeniu nadciśnienia tętniczego.Tutaj podaję taki, taką wyszukiwarkę,która może pomóc też w znalezieniuodpowiednich preparatów, jeżeli chodzi oto leczenie nadciśnienia tętniczego preparatami złożonymirównież w leczeniu hiperlipidemii.Mamy, mamy preparaty złożone zestatyn z ezetymibem, również statyny występująw połączeniach z lekami hipotensyjnymii z kwasem acetylosalicylowym.No i jeżeli mamy pacjenta,który wymaga zastosowania wszystkich tych leków,a często tak jest, jakjuż się tutaj przekonaliśmy, to wartopo nie sięgać.

No i wracamy do, wracamydo inspiracji, do książki, o którejwspominałam na początku.Jeżeli chodzi o to, oleki, które my włączamy u naszychpacjentów z cukrzycą, to większośćz nich chcemy, żeby ci pacjencistosowali przewlekle.Ale oczywiście, jeżeli trafi siępacjent, który na przykład ma leczonąpolineuropatię i mówi, że bierzeten lek, na przykład pregabalinę przezpół roku i nie mażadnej różnicy, no to oczywiście mysię nie obrazimy.Jeżeli było w wypisie zeszpitala napisane, że pacjent ma tenlek przyjmować, a on będziezamieniony na inny.Tak samo, jeżeli intensyfikujemy terapię,na przykład dołączamy agonista receptora GLP1,a pacjent stosował inhibitor DPP4.No to czasami niektóre teleki nawet trzeba, trzeba odstawić.

I na końcu chciałabym zwrócićuwagę na te leki, które mybyśmy chcieli, żeby ci nasipacjenci kontynuowali tutaj, na tym, natym właśnie slajdzie.Na środku tutaj mamy przedstawionątą farmakoterapię pierwszej linii i dodatkowąterapię kardio i nefroprotekcyjną.I to są te leki:inhibitory SGLT2, agoniści receptora GLP1, lekiprzeciwpłytkowe, antagoniści aldosteronu, statyny, ACEinhibitory i metformina, które jeżeli tylkomożemy, to oczywiście powinniśmy kontynuować.Bardzo dziękuję za uwagę izapraszam do zadawania pytań .