Biorę już dwa leki na cukrzycę i cukry są wysokie – ignorować czy działać?

Szanowni Państwo, ja odpowiadając na pytaniepostawione w mojej prezentacji, czyignorować, czy też działać w sytuacji,kiedy pacjent bierze już dwaleki i cukry są nadal wysokie,chciałabym zacząć od historii naturalnejcukrzycy typu drugiego.Wiemy, że cukrzyca typu drugiegojest chorobą przewlekłą i postępującą, azaburzenia metaboliczne, ale również rozwójprzewlekłych powikłań, które jak wiemy, nonie tylko pogarszają jakość życianaszych chorych, ale często prowadzą doprzedwczesnej śmierci.

Otóż rozwój tych powikłań rozpoczynasię jeszcze przed postawieniem rozpoznania.Biorąc pod uwagę, że cukrzycatypu drugiego postępuje, zatem leczenie tejchoroby również musi mieć charakterprogresywny.

Powikłania makro, mikro naczyniowe widząPaństwo już w momencie rozpoznania, szczególniete powikłania makro naczyniowe obecne,bywają obecne już u pacjentów wmomencie rozpoznania choroby.Choroba wieńcowa u ponad jednejczwartej chorych z bezobjawową cukrzycą jestobecna w chwili, kiedy stawiamyrozpoznanie.Częściej dochodzi do rozwoju niewydolnościserca, do choroby tętnic obwodowych.Dwa razy częściej w przebiegucukrzycy typu drugiego dochodzi do udarumózgu.Również powikłania o charakterze mikronaczyniowym.Widzimy, że u dwudziestu sześciupacjentów z cukrzycą typu drugiego, retinopatięrozpoznajemy już w chwili rozpoznaniacukrzycy.U siedmiu procent zwiększona jestalbuminuria w chwili rozpoznania choroby.Czterdzieści pięć procent pacjentów rozwijaneuropatię cukrzycową.Jak wiemy powikłanie, które jestbardzo trudne do leczenia i którebardzo pogarsza jakość życia naszychchorych.

Dlatego też w chwili rozpoznaniacukrzycy my powinniśmy poszukiwać, aktywnie poszukiwać,aktywnie przeprowadzać screening w kierunkupowikłań makro i mikro naczyniowych.Tak jak usłyszeliśmy wcześniej, odpoczątku ci pacjenci powinni być skutecznieleczeni po to, żeby niebyło tak jak widzimy tutaj natym przeźroczu.Sześćdziesięcioletni mężczyzna, który ma cukrzycęi przewlekłą chorobę nerek, żyje odziewięć lat krócej od chorego,który nie ma cukrzycy.Z kolei jeżeli już rozwinęłysię zawał czy udar, to tadługość życia, przewidywana długość życiajest, proszę państwa, jeszcze krótsza.

Pani profesor Kuryłowicz mówiła wswoim wykładzie o inercji klinicznej.Także słyszeliśmy i widzieliśmy jużte dane, że rok złego-- złejkontroli glikemii i chciałabym tuzwrócić uwagę, że ta zła kontrolaglikemii to była wartość hemoglobinyglikowanej przekraczająca siedem procent.Otóż rok niewystarczającego wyrównania glikemii,rok inercji klinicznej prowadzi do bardzoistotnego, zwiększonego ryzyka zawału serca,niewydolności serca, udaru mózgu czy teżzdarzeń złożonego punktu końcowego.Tak więc, proszę Państwa, jeżelipacjent leczony jest w sposób skojarzonyi pomimo tego jest źlewyrównany, nie powinniśmy pozwalać sobie nainercję kliniczną.Państwo jako lekarze pierwszego kontaktu

mogą i powinni u tych pacjentówintensyfikować leczenie.

Ja tutaj chciałabym Państwu pokazaćwyniki czy raczej przedstawić czynniki sprzyjającetej inercji klinicznej.Co prawda autorami tej pracysą naukowcy z Francji, z Włoch.Natomiast jeżeli spojrzymy na teczynniki zależne od lekarza, zależne odpacjenta czy też od systemuopieki zdrowotnej, to widzimy, że tesytuacje, te czynniki są myślępodobne również do czynników, które warunkująinercję kliniczną w przypadku naszychpolskich pacjentów.

To, co chciałabym podkreślić, toproszę zobaczyć, że czynniki zależne odlekarza i od systemu, tojest, proszę państwa, siedemdziesiąt procent.Te zależne od pacjenta, totakie, jak często widzimy w przypadkunaszych chorych: wypieranie choroby, brakobjawów choroby.To, że cukrzyca nie boli,powoduje, że pacjenci często negują chorobęalbo uważają, że choroba niejest dość poważna, żeby się niąprzejmować.Niektórzy mają niski poziom wiedzymedycznej.Wysoki koszt leków może warunkowaćto, że ta intensyfikacja nie jestprowadzona tak, jak powinna być,bo prawda?Warunki refundacji są określone, anie każdego pacjenta stać na to-Żeby,żeby mógł kupować lek bezrefundacji.Dalej, proszę państwa, u starszychosób poli-- z wielochorobowością, polipragmazja, pacjencizapominają, nie wykupują leków.Skutki uboczne leków mogą warunkowaćinercję.Jeżeli mamy słabą komunikację międzylekarzem a pacjentem, brak zaufania dolekarza.Oczywiście depresja, nadużywanie substancji psychoaktywnychto są czynniki, które ze stronypacjenta wpływają na inercję kliniczną.

W przypadku lekarza, proszę państwa,widzimy, że tutaj brak jasno określonychcelów, brak w ogólerozpoczęcia terapii.Na szczęście coraz rzadziej spotykasię takie sytuacje, że pacjent mówi,że podwyższone stężenie glukozy tomiał już bardzo dawno temu, tyletylko, że nic z tymnie było robione.No widzimy, proszę państwa, zbytmało czasu na wizytę.To jest bolączka, bolączka myślęnie tylko państwa jako lekarzy pierwszegokontaktu, ale również nas diabetologów,którzy przyjmują w poradniach cukrzycowych specjalistycznych.Proszę państwa, brak rozpoznania ileczenia chorób współistniejących, chociażby chociażby takiejchoroby jak depresja.

No i zależne od systemubrak wytycznych klinicznych, brak rejestru chorób,bla-brak planowania wizyt to jest,proszę państwa, jedne z wielu czynników,które mogą wpływać.

Na szczęście te czynniki wnaszej opiece medycznej, proszę państwa, teprzynajmniej zależne od systemu, sąnieobecne.

Proszę zobaczyć, my mamy zalecenia,zalecenia Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, do którychzachęcam, żeby państwo również sięgali.One są dostępne na stroniePolskiego Towarzystwa Diabetologicznego, gdzie wyraźnie waspekcie tego tematu, o którymja mówię w chwili obecnej, jestnapisane, że nie należy zwlekaćz intensyfikacją terapii.Unikanie zjawiska inercji terapeutycznej jestjednym z fundamentów efektywnej terapii cukrzycytypu drugiego.I mamy wyraźnie napisane, żejeżeli stosowana na danym etapie terapiaprzestaje być skuteczna, nie jestosiągana docelowa dla danego pacjenta wartośćhemoglobiny glikowanej.

I tu chciałabym zwrócić uwagę,że obowiązuje nas tutaj indywidualizacja.Mamy ten, docelową ogólną wartośćhemoglobiny glikowanej poniżej siedmiu procent, aledla młodego człowieka, który dopieroco zachorował na cukrzycę, który niema-- nie rozwinął jeszcze powikłań,ta docelowa wartość hemoglobiny glikowanej jestniższa poniżej sześć i półprocenta.A myślę, że biorąc poduwagę dostępność w tej chwili donowych grup leków bardzo skutecznieobniżających glikemię, wpływających na redukcję masyciała, na czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego,być może ta wartość docelowa jeszczesię obniży.

Inaczej sytuacja wygląda w przypadkuosób starszych, z wielochorobowością, z powikłaniami,z zespołem kruchości.Tam zadowala nas i tadocelowa wartość to jest poniżej osiem,osiem i pół procenta.I jeżeli nie osiągamy tegoindywidualnego celu po trzech, czterech miesiącachmaksymalnie powinniśmy przejść do kolejnegoetapu leczenia.

Mamy w tych zaleceniach, proszępaństwa, grupy leków.Uważam w bardzo przejrzysty itaki wyczerpujący sposób przedstawiający mechanizm działania,siłę działania, wpływ na ryzykosercowo-naczyniowe, ale też na profil lipidowy,na masę ciała, na ryzykohipoglikemii, na podkreślające i wymieniające najważniejszedziałania niepożądane tych grup lekóworaz przeciwwskazania do ich stosowania.

Czyli jak gdyby ten element,który wpływa na inercję, a zależyod systemu w naszych polskichwarunkach jest, proszę państwa, wyeliminowany.

Mamy rów-również to, co wcześniejpaństwo już wielokrotnie widzieli schemat, wjaki sposób intensyfikować leczenie.Tutaj państwo widzą, że dotyczyta, ten akurat prze-prezentowany na tymslajdzie schemat dotyczy pacjentów, którzysą leczeni już w modelu jedno,ale również dwulekowym, czyli dotyczypacjenta, który stosuje takiego, o którymja dzisiaj mam za zadaniePaństwu powiedzieć.Bierze dwie, dwa leki.I proszę państwa, jeżeli takipacjent przekracza progi państwa gabinetu, każdyz państwa powinien sobie postawićpytanie, czy pacjent ten jest pacjentemwysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego?Czy ma liczne powikłania sercowo-naczyniowe?Czyli jeżeli tak, to niezależnieproszę państwa od wartości hemoglobiny glikowanej,niezależnie od wyrównania cukrzycy, pacjentten powinien otrzymać leki z dwóchgrup: bądź agonistę receptora GLP-1,bądź też inhibitor SGLT2.O tym była mowa wcześniej,nie będę się nad tym zatrzymywać.Natomiast jeżeli pacjent nie matych powikłań, to obowiązuje nas indywidualizacjaterapii.I proszę państwa, proszę zobaczyć,mamy wymienione grupy leków, które powinniśmyi możemy u tego pacjenta,intensyfikując terapię, zastosować.

No, tutaj tą-tą ocenę ryzykasercowo-naczyniowego widzieliście Państwo już wcześniej.To jest pro-- schemat, któryjest dostępny na stronie internetowej kalkulator,gdzie w bardzo prosty sposóbto ryzyko sercowo-naczyniowe możemy i powinniśmyproszę państwa obliczyć. Ocenić.

Teraz ja, proszę państwa, chciałabymprzejść do omówienia przypadków pacjentów.

Pacjentów, którzy są wzięci zmojej praktyki i myślę, że każdyz Państwa może w tychprzypadkach odnaleźć swoich chorych.Pierwszy pacjent to jest czterdziestodziewięcioletnimężczyzna z cukrzycą, rozpoznaną przed sześciomalaty.Jest leczony metforminą i inhibitoremdipeptydylopeptydazy czwartej.Jest to pacjent z nadwagą,być może pacjent, który niedługo choruje,być może udało się.Był, był otyły, ale dziękizmianie trybu życia, dzięki aktywności fizycznejudało się zredukować masę ciałai pacjent ma nadwagę.BMI jest dwadzieścia osiem isiedem, ma nadciśnienie tętnicze, dyslipidemię, hiperurykemię,stłuszczeniową chorobę wątroby.Widzimy, że są choroby towarzyszące,które zwykle cukrzycy typu drugiego, proszęPaństwa, towarzyszą.Pacjent jest źle wyrównany, mahemoglobinę glikowaną osiem procent, ma EGFRsześćdziesiąt cztery i proszę zwrócićuwagę ma wzmożoną, zwiększoną albuminurię.Pacjent leczony metforminą, inhibitorem dipeptydylopeptydazyczwartej.Proszę państwa, jest to pacjent,u którego już w warunkach podstawowejopieki zdrowotnej, bez konieczności kierowaniado diabetologa można dołączyć i trzebadołączyć flozynę po to, żebyzatrzymać chociażby progresję rozwijającej się przewlekłejchoroby nerek — nefropatii cukrzycowej,proszę państwa, UACR czterdzieści trzy iw sposób skuteczny zintensyfikować leczeniecukrzycy.

Drugi pacjent, proszę państwa, toz kolei sześćdziesięciosześcioletnia kobieta z cukrzycą,rozpoznaną przed dziesięcioma laty.Leczona jest metforminą w skojarzeniuz flozyną.I widzą państwo — tutajmamy chorobę otyłościową i wszystkie jejpowikłania: otyłość centralna, powikłanie cukrzyca,nadciśnienie, dyslipidemia.Pacjentka już przebyła zawał serca,ma przewlekłą chorobę nerek, ma obturacyjnybezdech senny i bardzo źlewyrównaną cukrzycę.Wartość hemoglobiny glikowanej jest dziesięći jeden dziesiąty procenta.Tutaj, proszę państwa, po to,żeby dalej ograniczać jej rozwój powikłań,ale też wpłynąć na to,od czego wszystko się zaczęło, czylina chorobę otyłościową.Naturalnym wyborem wydaje się dołączeniedo metforminy i flozyny agonisty receptoraGLP-1.

To, na co chciałabym jeszczePaństwu zwrócić uwagę, to to, żew przypadku tego pierwszego pacjenta,jak i tej chorej, zarówno wprzypadku pierwszego pacjenta dołączenie flozynydo tej terapii dwulekowej, jak idołączenie agonisty receptora GLP-1 wprzypadku tej pacjentki spełnia kryteria refundacyjne,czyli pacjenci no nie będąmusieli ponosić kosztów tej bardzo korzystneji skutecznej terapii.Zarówno flozyny, jak i agonistareceptora GLP-1, są to leki osilnym działaniu, w związku ztym mamy proszę państwa dużą szansę,że ta intensyfikacja terapii wprzypadku tych chorych będzie skuteczna.

Dalej, proszę państwa, mamy starszegopana.Osiemdziesięciodziewięcioletni mężczyzna.Cukrzyca rozpoznana przed piętnastoma laty,leczony metforminą w skojarzeniu z pochodnąsulfonylomocznika.Być może ta terapia byławłączona wiele lat temu — takkiedyś leczono cukrzycę.Była metformina, pochodna sulfonylomocznika, proszępaństwa.Kolejny etap to była insulinoterapia.W tej chwili mamy, jakwidzą państwo, wybór leków nieinsulinowych, wtym terapii iniekcyjnych nieinsulinowych bardzoszeroki i mamy też zalecenie, żebyintensyfikować.Ta pierwsza terapia iniekcyjna tomają być agoniści receptora GLP-1, anie od razu insulina.Wracając do naszego chorego mamytutaj pacjenta starszego, z otyłością pierwszegostopnia, z nadciśnieniem, dyslipidemią, chorobązwyrodnieniową stawów, z rakiem pęcherza moczowego.U tego chorego wartość hemoglobinyglikowanej osiem i siedem.Cel, jaki sobie stawiamy, proszępaństwa, to nie obniżenie hemoglobiny glikowaneji to poniżej siedmiu procent.Nas w pełni zadowoli, jeżelita hemoglobina będzie w granicach okołoośmiu, czyli zero siedem procenta.Te, tą redukcję w sposóbbezpieczny i bardzo dla pacjenta prosty,dobrze tolerowany osiągniemy dołączając doterapii metforminą i pochodną sulfonylomocznika inhibitordipeptydylopeptydazy czwartej.

I proszę państwa, ostatni przypadek.Młody człowiek, trzydziestodziewięcioletni mężczyzna zcukrzycą typu drugiego, rozpoznaną przed dwomalaty, czyli w trzydziestym siódmymrokiem życia, w trzydziestym siódmym rokużycia.Leczenie metformina w skojarzeniu zinhibitorem SGLT-2.I proszę zobaczyć: otyłość trzeciegostopnia, BMI czterdzieści dwa i dwa,nadciśnienie tętnicze, dyslipidemia, choroba zwyrodnieniowakręgosłupa i na dodatek jeszcze depresja,proszę państwa.Wyniki badań: hemoglobina glikowana siedemi pół procenta i ta wartośćhemoglobiny, która byłaby zadowalająca upoprzedniego chorego, w przypadku tego pacjentaabsolutnie nas nie satysfakcjonuje.W przypadku tego chorego chcielibyśmy

osiągnąć wartość poniżej sześć i pół. Atak naprawdę chcielibyśmy osiągnąć remisjęcukrzycy typu drugiego i wiemy, żez zastosowaniem podwójnego agonisty receptoraGLP-1 możemy taki cel osiągnąć.Dlatego do stosowanej terapii flozyną,metforminą — rozwiązaniem, jakie znaleźliśmy, zaproponowaliśmytemu choremu, to było właśniedołączenie, proszę państwa, tirzepatydu.

Jakie mamy korzyści z terapiiskojarzonej w cukrzycy typu drugiego?To bez wątpienia zwiększony efektprzeciwhiperglikemiczny.Na pewno korygowanie różnych zaburzeńpatogenetycznych leżących u podłoża cukrzycy typudrugiego.Uzupełniające się korzyści kliniczne —nie tylko wpływ na glikemię, alerównież redukcję masy ciała, naryzyko sercowo-naczyniowo-nerkowe.

No, proszę państwa, intensyfikując idodając kolejne leki, chcemy, stosujemy polifarmakoterapię,ale chcemy absolutnie unikać polipragmazji.Wiemy, że mamy do dyspozycjirównież preparaty złożone, gdzie metformina wjednej tabletce jest skojarzona zgliptynami, z flozynami.Korzystamy z tych możliwości.

To, co chciałabym jeszcze nakoniec, proszę państwa, podkreślić: jeżeli przychodzido Państwa do gabinetu pacjentz cukrzycą typu drugiego, który stosujeterapię skojarzoną dwoma lekami ima wysokie cukry, na pewno możnatakiego pacjenta skierować do poradnicukrzycowej, do diabetologa, ale może czekaćpół roku, może rok, możenie pójść do lekarza diabetologa.Dlatego zachęcam, żebyście państwo, nokorzystali z tego bogatego, bogatych możliwości,jaką daje nam obecnie farmakoterapialekami nieinsulinowymi, bo zanim dojdziemy doinsulinoterapii, mamy do wyboru leki,skojarzenie leków doustnych z różnych grupi oczywiście leki iniekcyjne nieinsulinowe.Dziękuję za uwagę.