Panel dyskusyjny – Cukrzyca w praktyce – spojrzenia interdyscyplinarne

Zapraszam państwa na ostatni jużpanel dyskusyjny.

Za nami, wszystkie wykłady,za które bardzo dziękuję, naszymekspertom.

Otrzymaliśmy kilka pytań ijeszcze wrócimy do pytań z poprzednich,sesji wykładowych.

A teraz pierwsze pytanie do

pani dietetyk mgr Mai Sosnowskiej.Czy osoby zdrowe mogąprzedawkować białko?

Oczywiście, my znamy takie ilości,które są rekomendowane.Maksymalne spożycie, które najczęściej sięwskazuje w rekomendacjach to są dwagramy, dwa przecinek dwa gramyna kilogram masy ciała.

Pytanie, czy w ogóletak wysokie spożycie białka ma uzasadnieniei będzie wskazane, bo,aktualnie na pewno panuje taki trendna diety wysokobiałkowe.Wszyscy celujemy w produkty ozwiększonej zawartości białka.Najczęściej są to osoby oczywiścietrenujące i aktywne i trenujące siłowo.

My wiemy, że doskonałe efektyuzyskujemy przy spożyciu jeden przecinek sześć,jeden siedem grama na kilogrammasy ciała.Nie trzeba celować w temaksymalne wartości, ale taką myślę granicznąwartością będą te właśnie dwa,dwa przecinek dwa grama na kilogrammasy ciała.Bardzo dziękuję za wyczerpującą odpowiedź.

Pytania o insulinę do panaprofesora Leszka Czupryniaka.Pytanie: jak rozumieć w takimrazie wskazania refundacyjne preparatów metforminy, zespołyinsulinooporności w przypadku innym niżprzebiegu cukrzycy?I do tego pytania,jeszcze uzu-uzupełnienie.Co zrobić z pacjentem, któryz powodu insulinooporności przyjmował, przyjmowałmetforminę?Czy taką metforminę w takimrazie odstawić?odstawić.

Jeżeli ten człowiek ma prawidłowestężenie glukozy we krwi, to niema dowodów, że metformina pomoże.Natomiast pierwsze pytanie pokazuje doskonalemądrość zarządzania refundacją w dawnych latach.No, skoro nie można zdefiniowaćinsulinooporności, bo nie mamy kryteriów insulinooporności,to skąd wiadomo, że mówimyo zespołach insulinooporności?Tam w refundacji często jestnapisane, że zespoły insulinooporności inne niżw PCO, na przykład.A, no nie chcę długona ten temat odpowiadać, ale tupolityka wkroczyła dlatego, że ponaddekadę temu jedna z firm produkującychzagranicznych metforminę, uzyskała odministerstwa po prostu refundację w tymwskazaniu.

Proszę tą insulinooporność rozumieć poprostu jako synonim otyłości, no bokażdy otyły jest insulinooporny.Natomiast, no nie wierzę, żepaństwo przepisują refundowaną metforminę oceniając insulinooporność,bo na Boga według jakichkryteriów?Co państwo braliby pod uwagę?Co ja miałbym brać poduwagę orzekając, że to jest insulinoopornośći będę przepisywał refundowaną metforminę?Metformina jest wskazana w stanachprzedcukrzycowych.Niektóre preparaty mają taką refundację.Proszę po nie sięgać, anie dawać metforminy w stanach insulinooporności,bo naprawdę nie wiadomo poco.A stan przedcukrzycowy, czyli jużjest, mamy nieprawidłową glikemię na czczoalbo w drugiej godzinie testui tam są wskazania do metforminypotwierdzone naukowo i są preparaty,które mają takie wskazania.A jak ktoś bierze metforminę,cukry ma dobre, to proszę muto odstawić, bo to naprawdępff, nie wiadomo po co tojest.

Bardzo dziękuję za odpowiedź.

Teraz pytanie do pana profesoraJanusza Gumprechta.U jakich pacjentów przy rozpoznaniucukrzycy, u dorosłych pacjentów podejrzewać cukrzycętypu pierwszego?Rozumiem, że tu chodzi ona przykład LADę i zlecać wykonaniepeptydu C.

Proszę państwa, jeżeli rozmawiamyo osobach, które są szczupłe, niemają współistniejącego nadciśnienia tętniczego, niemają parametrów gospodarki lipidowej zaburzonej,gdzie zapotrzebowanie, efektywność, jeżeli chodzio stosowaną terapię doustną, no budziwątpliwości nasze.

Myślę, że w takich zawszeprzypadkach warto oznaczyć przeciwciała zgodnie zestandardami i zaleceniami Polskiego TowarzystwaDiabetologicznego.I to są osoby, uktórych, no powinniśmy, jeżeli mamy jakiekolwiekwątpliwości tego rodzaju oznaczenia wykonaćpo to, żebyśmy, no optymalnie leczylii aktualnie, no cukrzyca typuLADA, no nie jest rozpatrywana jakoodrębne zaburzenie.

Natomiast istotnym jest, żebyśmy, nonie leczyli typu pierwszego doustnymi terapiamiczy też terapiami iniekcynymi, którenie są dedykowane dla typu pierwszego.

Myślę, że uzyskaliśmy odpowiedź na

to pytanie.Pytanie jeszcze do pani dietetykmgr Mai Sosnowskiej.

W takim-- czy inozytol, któryjest bardzo popularny w ostatnim czasie,zalecać pacjentom z cukrzycą bądźstanem przedcukrzycowym?

Jeśli chodzi o jakąkolwiek suplementację,bardzo ostrożnie.W ogóle kuszenie się o-ozalecanie suplementów diety, które nie sąlekami, nie podlegają ustawom farmaceutycznym,no jest dosyć ryzykowne.Nigdy nie wiemy tak naprawdę,co znajduje się w takim produkcie.Rzeczywiście są pewne publikacje,które, które wskazują na, na pewnepodstawy, żeby wprowadzić pacjentów.Natomiast pytanie, czy zaraz niebędziemy wkraczać tak naprawdę z leczeniemjuż typowo cukrzycy i niebędzie zaburzała samego całego procesu leczenia.Wtedy odstawiamy wszelkie suplementy, lekarzdostosowuje odpowiednio terapię. Bardzo dziękuję.

Teraz na szczęście w ramachopieki koordynowanej, tak jak pani wspomniała,można mieć aż dziewięć spotkańz dietetykiem i myślę, że tojest zdecydowana poprawa w stosunkudo trzech, które pomogły być wzeszłym roku.

Tak, bo trzy spotkania totak naprawdę są zdecydowanie niewystarczające.

Jak z Pani punktu widzeniawygląda trzy?Ile optymalnie?Dziewięć?Sześć?

No nie ma optymalnejliczby.Każdy, każdy będzie potrzebował trochę,trochę innej opieki.Natomiast no ta opieka koordynowana,nie chcę za bardzo narzekać, nonie jest jeszcze idealnym rozwiązaniem,jak państwo się zagłębicie.Ile czasu mamy, ile możemyprzeznaczyć na pacjenta?I ile realnie tych konsultacjimoże się odbyć?Czy w ogóle pacjenci sąkierowani?To się okazuje, że tosię tak za bardzo nie dzieje.Nie wszędzie jest ten dietetyk.Też kwestie takie organizacyjne ino niezapraszanie dietetyków w ogóledo współpracy do POZ-ów.Więc no tu jest dosyćszeroki problem.Dobrze, że się dzieje.Natomiast na pewno dużo, dużojeszcze do poprawy.Ja w trakcie dwudziestominutowej rozmowynaprawdę nie jestem w stanie zrobićtutaj wielkich zaleceń żywieniowych idokładnie opisać pacjentowi, co powinien robić.To jest zdecydowanie za mało.

Chyba bardzo to dobrze rozumiem.Pracując w POZ-cie, no teżmamy piętnaście minut na przykład napacjenta i no nie ma,nie ma możliwości, żeby omówić wszystkiezalecenia dietetyczne, w tym, wtym krótkim czasie.

Bardzo dziękuję.

Wrócimy jeszcze do analogów GLP-1.Pytanie do pana profesora LeszkaCzupryniaka.Co z pacjentami, którzy wwywiadzie mieli ostre zapalenie trzustki?Czy możemy zastosować analog GLP-1?

Nic.Możemy.To jest kolejny, no mit,co tu dużo mówić.Jeżeli spojrzymy na dane-- jacytuję jedno badanie, które już Państwupokazywałem, badanie Select Semaglutyd 2,4miligrama przez kilka lat siedemnaście tysięcyludzi bierze udział w badaniu.Połowa bierze wodę, połowa bierzesemaglutyd.W ogóle nic.Zero większej częstości ostrych zapaleńtrzustki wywołanych przez no, związanych zprzyjmowaniem semaglutydu.No więc jak ktoś miałostre zapalenie trzustki, no to miał.Na ostre zapalenie trzustki, jakpaństwo wiedzą, albo się umiera, albosię z niego zdrowieje ijuż.Nie jest to żadne przeciwwskazanie.

Dwa tygodnie temu odbył się,nawet niecałe, zjazd-- konferencja już poraz osiemnasty bodajże, poświęcona zaawansowanymtechnologiom i terapiom w cukrzycy.Tak zwany ATTD bardzo dobrzeznana w naszym środowisku diabetologicznym konferencja,gdzie ten temat też byłosobno analizowany na odrębnych sesjach iwnioski były bardzo proste.Nie ma żadnych danych, sygnałównaukowych, aby stosowanie analogów GLP-1 wiązałosię już nawet nie tylkoz ostrym zapaleniem trzustki.Tam kolejną rzeczą, o którete leki były podejrzewane, to jestwywołanie raka trzustki, raka tarczycy.Nic.

Natomiast powiem może jeszcze jednąrzecz, której nie wspomniałem.Te leki są naprawdę bezpieczne.My je mamy w diabetologiiod dwudziestu lat, bo pierwszy preparatbył ęksenatyd, tak się nazywał,był wprowadzony w 2005 roku.Był do podawania dwa razydziennie w zastrzyku.Wywoływał silne nudności i wymioty.Wszyscy mieli nudności.Wśród pacjentów połowa wymiotowała jakkoty i kosztował siedemset złotych dwadzieścialat temu.No więc nawet jak sięnam napatoczył pacjent, którego serdecznie nielubiliśmy, to raczej myśmy mugo nie przepisywali także.Ale sama ta koncepcja leczenia,stosowania tych leków no wiktoza, liraglutyddo stosowania raz dziennie, całyczas obecny jest stosowany dwa tysiącesiódmy rok wprowadzony na rynek.Także nic tu się niedzieje.

Proszę wziąć pod uwagę jedenprosty mechanizm, ponieważ wszyscy biorą teozempiki, tak jak ktoś wrzucina popularne portale internetowe krótką notatkę,że ozempik zabija, daje zmarszczki,samobójstwa, depresje, wrzody na tyłku, cokolwiek,to przecież każdy w tokliknie.Ja w to kliknę tak?No to przecież klikalność rośniekolosalnie i od razu reklamy drożeją.Także no get real, żetak powiem.Jako lekarze obowiązuje nas oparciesię po prostu na danych naukowych.No a wyszliśmy i tomówiłem w mojej prezentacji, ozempik poprostu wyszedł poza medycynę, tosię stał lek czy no wogóle preparat?Ta koncepcja wpływa na kulturę,na obyczaje, na zachowania.No i my się zderzamyz takimi ogólnymi mitami.My mając do dyspozycji wiedzęnaukową, która jest trudna i wielulekarzy nie umie jej przekazywać.Także jeszcze parę lat tobędzie trwało takie gadanie, aż jużnaprawdę wszyscy będą brali ozempiki wtedy już nikt nie będziesię straszył, no bo samomnie będzie się chciało straszyć.Także do tego zmierza.

Nie wiem, Janusz, pewnie sięzgodzisz.Absolutnie tak.Że należy na to patrzeć.

To jest proszę państwa jeszczeteż sytuacja, gdzie dodając ten efektczasu, znowu kolejny raz, którysię pojawia, to wydaje się, żepodobnie jak insulina, nie rozmawiamytutaj o dawce maksymalnej, dlatego, żesą badania, które dotyczą teżdoustnej formy semaglutydu wspomnianego, gdzie wodniesieniu do czternastu miligramów, którestosujecie Państwo na co dzień, teraz,tu i teraz w leczeniucukrzycy ulegają wzmocnieniu do dwudziestu pięciu,pięćdziesięciu miligramów i zakres działańniepożądanych absolutnie nie ulega zmianie wodniesieniu do tych standardowych dawek.Mówimy oczywiście o leczeniu otyłości,ale dotyczy to zarówno osób, któreprezentują zaburzenia gospodarki węglowodanowej iotyłość, jak i tych, którzy niemają zaburzeń gospodarki węglowodanowej, natomiastmają otyłość.A więc no rozmawiamy onaprawdę bezpiecznych zakresach i bezpieczeństwie, októrym już pan profesor wspominałw odniesieniu chociażby do ostrego zapaleniatrzustki i pewnych mitów, teżraka tarczycy, które są z tymzwiązane, a które absolutnie nigdynie uległy potwierdzeniu.Co więcej, wykazano. Kilkanaście lat temudoszło do bezprecedensowej sytuacji, gdzie FDAi EMA, a więc dwieagendy, które zajmują się, jak Państwodoskonale wiecie, bezpieczeństwem i efektywnościąstosowanych przez nas terapii i gdzieraportujemy każde działanie niepożądane wydaływspólne oświadczenie, że o takich związkachw przypadku agonistów GLP-1 nierozmawiamy i nie ma żadnych dowodównaukowych, które by tego rodzajuzagrożenia potwierdzały.

Ja nawet tak- ja nawetbym odwrócił to myślenie, że jeżelisię zastanawiamy ojej, czy temupacjentowi taki ozempik pomoże, czy niepomoże, to znaczy czy niema jakichś przeciwwskazań, to proszę, myślmyw ten sposób, czy mymożemy odmawiać pacjentowi korzyści płynących ztego leczenia tak pacjentom zotyłością, jak i z cukrzycą.No i tu jak położymyto na-na wadze, no to jużw ogóle nie mamy chybawątpliwości, tak?

Natomiast po prostu opierajmy sięo dane, które szczęśliwie mamy, bojakbyśmy nie mieli, no tobyśmy mogli sobie tam snuć różneprzypuszczenia.

To był, jakby to byłataka sytuacja jak w przypadku flozymsprzed badania emperegautkami, gdzie myśmysię stukali w głowę, mówiąc, coto za głupi pomysł dawaćleki na cukromę, że one nanic nie pomogą, a potembuch, przyszły badania no i słyszelipaństwo, jak doktor Blicharska, jakmówiliśmy, że to są świetne leki,ale znowuż na podstawie badań.

Więc jakbyśmy zostali z tąwiedzą sprzedbadaniową i trzymali się tamtychnaszych, no jakoś tam uzasadnionychpodejrzeń, no to też byśmy nieleczyli wielu pacjentów, by-- wogóle tak sobie myślę, że naste trzyletnie wątpliwości, no bow dwa tysiące dwunastym pojawił sięflozym, w piętnastym był emperegautkam,przez trzy lata żeśmy się nabijalii nie stosowaliśmy tych leków,chociaż mogliśmy, nie mieliśmy danych zbadań, okej, ale nikt znas nie był na tyle mądry,żeby przewidzieć, że te lekibędą tak działały, no to jednaktrochę pacjentów umarło dlatego, żetych leków nie brało.Nie?

Także tu naprawdę, noproszę- W zaleceniach ASD był todrugi rzut, taka brama drugiegosortu.Dobrze, jeszcze może przejdziemy przez

dwa krótkie przypadki pacjentów.Może pytanie skieruję do panaprofesora Janusza Gumprechtsa.

Pacjent osiemdziesięcioletni wykonał badania laboratoryjnei glukoza na czczo wynosiła stodwadzieścia miligramów na decylitr, ahemoglobina glikowana sześć i cztery procent.Czy u tego pacjenta wykonaćOGTT i włączać leczenie, skoro mająchemoglobinę glikowaną sześć i czteryprocent, a i tak uzyskał wsumie cel terapeutyczny?

Proszę państwa, to jest sytuacja,gdzie bardzo często, no mamywartości graniczne.Ja proponuję zdroworozsądkowe podejście dotego zagadnienia.

To trochę też jeszcze wracającdo pierwszego pytania pani - peptyduc, bo tak naprawdę wtym typie pierwszym, jak powinniśmy typdrugi, typ pierwszy, kwestia peptyduc - proszę państwa, nie kierujciesię peptydem c.To jest trochę sytuacja, gdzietak jak z tymi wartościami insuliny,o których Leszek mówił, nomoże być sytuacja, że macie typpierwszy, ewidentny i peptyd cbędzie taki jak w typie drugimi może być typ drugiewidentny, gdzie peptyd c będzie nieoznaczalny.I to, to nie jestkryterium diagnostyczne.

Natomiast wracając tutaj zawsze kierujciesię też całościowym obrazem i pojedynczewyniki, to nie jest żadenwynik, nawet jeżeli chodzi o wartośćhemoglobiny.To jest sytuacja, gdzie myu osób, które są w wiekupodeszłym czy nawet już nagranicy wieku sędziwego, jak w tymprzypadku, musimy absolutnie bardziej podejśćdo jakości życia, a nie dodążenia do takich ortodoksyjnych punktówdocelowych, jak u młodszych przedziałach wiekowych.Oczywiście, są osoby, które mająlat osiemdziesiąt i krzywą przeżycia będąmiały co najmniej dekadę.I oby tak było wkażdym przypadku.Ale musimy wziąć schorzenia współistniejące.

To jest temat, gdzie myślę,że możemy pewną, edukację, nazwijmyto, czy rozmowę na tematstylu życia, czyli cukrów prostych bardziej,może tego typu działania.Natomiast nie obciążałbym takiej osobybrutalnym badaniem jakim jest OGTT.Jeżeli ktoś chce zlecić tobadanie takiej osobie, proponuję, żeby sobiezrobił to badanie i wtedymożemy dyskutować dalej.Więc absolutnie myślę, że pewnemodyfikacje w zakresie stylu życia itylko tyle.

Bardzo dziękuję.

Jeżeli całościowo podejrzewamy, że możeto być temat, który jest istotny.Myślę, że takich przypadków jestwiele.Jest bardzo wiele.Także tutaj bardzo dziękuję zaten komentarz, bo myślę, że rozwiałowątpliwości wielu lekarzy.Nie popadajmy, proszę państwa, nieróbcie tego.To naprawdę to jest szkodatych ludzi i wtedy zamiast impomóc, robicie im krzywdę.

To jeszcze ostatni przypadek.Może teraz do pana profesora,Leszka Czupryniaka.

Mamy pacjenta też w wiekupodeszłym, sędziwym, z cukrzycą typu drugiegood wielu lat.Obecnie hemoglobina glikowana pięć ipół procenta.Stosuje gliklazyd w dawce najmniejszejdawce trzydzieści miligramów na dobę, inhibitorSGLT-2 i metforminę.Redukujemy leczenie i- A panico by pierwsze odstawiła?

Pochodną sulfonylomocznika.No i bardzo dobrze.Oczywiście to no pięć ipół, to jest prawidłowy cukier.My to może nie widzimybardzo często, ale w zaawansowanym wieku,no pogarsza się apetyt, ciludzie mniej jedzą, wyniki się samesobie poprawiają.Plus jak ktoś ma-Jak musię nagle cukier czy w miaręszybko poprawi, to trzeba nanerki spojrzeć, bo wtedy też zwyklepoprawia.No insulina dłużej krąży- Alema już flozynę więc- Tak, nieflozynę już ma, metforminę jakma dobre nerki można zostawić, jakbymiał nadwagę, ale jak chudyto też bym odstawił, bo uchudego metformina nie działa.Im kto grubszy tym onadziała lepiej, a u chudego nie.Czyli redukujemy pochodną sulfonylu, dajemytrochę metforminy, a flozynę zostawiamy.Zostawiamy, no bo to chodzio nerki i o serce jaknajbardziej.

Także jeszcze nawiązując do tegokomentarza, do poprzedniego przypadku, to oczywiścieabsolutnie się zgadzam, zero oGTT to sześć i cztery tojest właśnie to, a nawetwyżej taki człowiek mógłby mieć- Absolutnie.Ja bym co najwyżej oznaczałto Hb1c nie wiem, raz napół roku patrzył co siędzieje i nawet jak tobyłby jakiś wredny staruszek toteż by mu nie robiło GTT.

Ale to jest kwestia, którasię często zdarza tutaj- Tak.-dietetycznie nawet, że tu jakieśowoce, więcej, bo to mi smakuje,więc to bardziej tego typujakaś tam korekta, powiedziałbym korekta- Chybawiem o co chodziło wtym pytaniu, bo sto dwadzieścia naczczo to jest nieprawidłowa glikemiana czczo i mamy w zaleceniachjak ogólnie zaleca WHO, zrobićdoustny test obciążenia glukozą.Zgoda, ale dlatego powiedziałem, żebypatrzeć całościowo i uwzględniać wszystkie aspekty,prawda.Czyli indywidualizacja terapii.Dokładnie tak.To jest właśnie indywidualizacja, nietylko puste słowa, indywidualizacja, prawda?

Nawet można powiedzieć dalej, żeja mam takie wewnętrzne przekonanie.Myślę, że wielu z nasma, że glikemia z wiekiem powolifizjologicznie rośnie i tak naprawdępo osiemdziesiątce wyższe glikemie są fizjologiczne,ale kryterium rozpoznania cukrzycy niejest, po angielsku by się nazywałoage specific, czyli związane zwiekiem.To też trochę rozumiem, bobyłby straszny bałagan, dlatego, że wiekmetrykalny nie odpowiada przecież częstowiekowi- Biologicznemu.-biologicznemu, prawda?Myśmy wczoraj, przedwczoraj przenieśli dokliniki gastrologii pacjentkę dziewięćdziesiąt dwa lataz rakiem przełyku, który żeśmyrozpoznali.Można powiedzieć dziewięćdziesiąt dwa latarak przełyku to już w zasadziezakopać, a pani jest wświetnym biologicznym stanie, jakby miała dwadzieścialat mniej.Także będzie przechodziła cały cyklleczenia i to-- a dziewięćdziesiąt dwalata to byśmy powiedzieli Jezu,to już w ogóle z dalaod lekarzy, bo tylko wykończą.Także też trzeba to wziąćpod uwagę i też wyższa glikemiaw starszym wieku szkodzi mniej.Na to są dowody.Nie dlatego, że człowiek jużdługo nie pożyje, tylko po prostumetabolizm jest dużo wolniejszy.To znowu rzecz ja tuużywam analogii z nowotworem.Jak czterdziestolatek dostaje raka żołądka,to umrze w trzy miesiące, półroku.Ale jak osiemdziesięcioczterolatek dostanie rakażołądka, to parę lat będzie sięz tym bujał bez intensywnegoleczenia, bo po prostu wszystko dziejesię wolniej.Także poza tym ktoś, ktodożył takiego pięknego wieku, to znaczy,że chyba jakichś głupot nierobił, nie?Zdrowotnie.Jak ma, ma dobre geny,tak?Raka nie dostał, zawału niedostał, wód nie chlał, nie palił,a nawet jak chlał ipalił i dożył osiemdziesięciu paru lat,to też jest jakoś chroniony.To ja do pacjentów wtym wieku odnoszę się jakby, noz dużym szacunkiem i ostrożnością,bo to my prędzej tych ludziwykończymy, próbując ich właśnie intensywnieleczyć, no.

Zrobisz doustny test obciążenia glukozą,wyrzyga, zemdleje- -przewróci się, złamie nogęi umrze na doustny testobciążenia glukozą za dwa tygodnie wszpitalu.No!Państwo mogą myśleć, że żartuję,ale no, naprawdę.Dlatego powiedziałem, zróbmy sobie toi to zupełnie inne spojrzenie.Tak, okropne.To jest naprawdę brutalny testdiagnostyczny, bardzo dobry, zgoda, ale.Okropny do wykonania, tak.No dobrze, czas nasz minął

na panel dyskusyjny.Szanowni Państwo, zbliżamy się dokońca naszej konferencji.Był to niezwykle inspirujący czas,pełen wartościowych dyskusji, wymiany doświadczeń inowej wiedzy, która z całąpewnością znajdzie zastosowanie w codziennej państwapraktyce.

Także dziękuję naszym wspaniałym ekspertomza wykłady merytoryczne, jak i wszystkieudzielone odpowiedzi, a uczestnikom zacenne pytania.

Bardzo dziękuję i do zobaczenia.