„Gliptyna czy flozyna? – farmakolog podpowiada

Dzień dobry państwu.Witam serdecznie.Chciałem bardzo serdecznie podziękować panuprofesorowi Czupryniakowi za zaproszenie, no iprzede wszystkim za miłe przedstawienie.

Dlatego, że proszę państwa, oczywiściemy cały czas mówimy o lekachi my mówimy tak naprawdęo personalizacji wyboru leku.Dwa wcześniejsze wykłady pokazywały jednoznacznie,że przede wszystkim to, co najistotniejsze,to dobrze zacząć i właściwiezacząć.Czyli są to sytuacje, któredotyczą przede wszystkim takiej kwestii, wktórej to państwo jesteście dysponentamioptymalnej farmakoterapii.

Dlaczego tak jest?Dlatego, że pamiętajmy o tym,że właśnie cukrzyca jest chorobą niezwykleszczególną, która nie tylko powinnanam się paradoksalnie kojarzyć z podwyższonąglikemią, ale powinna nam siękojarzyć także bardzo często, chociażby patrzącna to zdjęcie, które panprofesor Czupryniak pokazywał, z osobami, któreprzychodzą również z chorobami współistniejącymi.Jak Państwo widzieliście, pan profesorpokazał cztery osoby, z czego jednatylko była prawdopodobnie wolna odwielochorobowości.Cała reszta przyszła z wielochorobowością.

I dlatego też dzisiaj przedewszystkim musimy wybierać takie leki, któreoferują pacjentowi coś więcej, czylinazwijmy to kontrola glikemii plus.Kontrola glikemii plus, a zatemplejotropizm wyboru.Pamiętajmy, że jeżeli dzisiaj rozmawiamy

o lekach plejotropowych, to pierwsze comnie przychodzi na myśl tosą flozyny, ale metformina.Metformina to jest lek, októrym wiemy coraz więcej i wiemyo tym, że jest tostara cząsteczka w rozumieniu oczywiście jejpobytu na rynku farmaceutycznym, aledalej skuteczna, efektywna można by powiedziećstara, ale jara, czyli możemysię po niej dalej spodziewać ogromnychkorzyści terapeutycznych pod warunkiem, żeto, co moi przedmówcy podkreślali, zostaniewłączona we właściwym czasie iu właściwego pacjenta.I to, co dzisiaj jestniezwykle ważne.

To również optymalne skojarzenia leków,dlatego, że pamiętajmy, że cukrzyca tojest choroba, która generuje ryzyka.Te ryzyka są wielowątkowe, teryzyka są bardzo często przeniesione nawiele narządów.To jest układ sercowo-naczyniowy, tosą nerki, ale nie tylko, bopamiętajmy o tym, że to,co robią flozyny dzisiaj, co jestwykorzystywane już tylko absolutnie pozaoczywiście wskazaniami, ale niezwykle istotnymi.To poprawa funkcji mitochondriów, czylistymulują nasze wewnątrzkomórkowe procesy energetyczne, apamiętajmy, że wszystko to, cosię dzieje, dzieje się zawsze woparciu o energię.

Proszę państwa, fragmentacja wielochorobowości.Pamiętajmy, że jeżeli przychodzi pacjentz cukrzycą, to absolutnie państwo niemożecie tylko i wyłącznie leczyćcukrzycy, jeżeli przychodzi w spektrum wielochorobowości.To jest pacjent, który wymagaszczególnej atencji, który wymaga szczególnego zwróceniauwagi na to, jakie lekibędzie miał stosowane i wymaga jakbyprzełożenia implementowania do tego pacjentakorzyści, które te leki mogą dzisiajabsolutnie generować.

Nie ma czegoś takiego jakmożliwe dla każdego pacjenta taki samschemat leczenia cukrzycy, ponieważ pamiętajmy,że ci pacjenci się różnią.Pamiętajmy o tym, że kwestiaopóźnienia prawidłowego leczenia cukrzycy to jestrównież problem upływu czasu.My jesteśmy z każdym dniemwszyscy coraz starsi, ale pamiętajmy, żeto, że jesteśmy coraz starsi,wiek metrykalny i wiek biologiczny, alerównież zmiany, zmiany w zakresieoczywiście ryzyka powikłań, zmiany w zakresieryzyka odebrania jakości życia.

Również profesor Czupryniak na koniecpokazał małżeństwo, które generalnie rzecz biorącbyło wiele lat na pewnoze sobą, ale żyli jakby wdwóch niezależnych rzeczywistościach.Rzeczywistościach metabolicznych, które doprowadziły oczywiściew swojej konsekwencji również do zmianytego fenotypu chorowania.To niezwykle ważne.

Pamiętajmy o tym, że dzisiajpacjent z wielochorobowością to pacjent zwielolekowością.Dzisiaj nowoczesne leki flozyny, alerównież metformina, ale również gliptyny tosą leki o niskim potencjaleryzyka interakcji w terapiach wielolekowych, czegonie możemy już powiedzieć chociażbyo pochodnych sulfonylomocznika.

Dlatego też, proszę państwa, dzisiajprzede wszystkim my chcemy...Aby pacjent przychodząc

do lekarza i nie tylkosenior, ale przychodząc w każdym wieku,aczkolwiek chce powiedzieć dlaczego tutajna tym slajdzie pojawił się senior,ponieważ dla takiej grupy lekówjak inhibitory SGLT-2, a w szczególnościdapagliflozyna bez względu na to,kiedy tą terapię włączymy, na jakimetapie choroby, to oczywiście jestz tego korzyść.

Co nie oznacza...Pani profesor Kuryłowicz pokazywała, jakdługa jest inercja terapeutyczna.Proszę nie poddawać się pewnegotypu obawom, które doprowadzą do tego,że pacjent straci lata, bomy mówimy o tym, że teleki będą protegować, ale uwaga!Nie cofną czasu, czyli niesą w stanie spowodować, że tenpacjent będzie w punkcie wyjściaw momencie, kiedy mógł być prawidłowoleczony.Stąd im bardziej, im szybciej,im skuteczniej i efektywniej, im wielowątkowobędzie ten pacjent traktowany wzakresie całości oceny, nie tylko wzakresie chorób metabolicznych, tym lepiejdla niego i tym lepiej, jeżelichodzi o kwestie oczywiście farmakoterapiiskutecznej i bezpiecznej.

Pamiętajmy o tym, że wprzypadku pacjentów w podeszłym wieku, boto jest dzisiaj ogromny problem,dlatego że u tych pacjentów dzisiajw wypadku farmakoterapii nieprawidłowo skojarzonejz cukrzycy postępuje inwalidyzacja, czyli postępujesytuacja, w której przede wszystkimten pacjent bardzo często niestety bardzoznajduje się w niekorzystnych warunkach,w jakich funkcjonuje.Bardzo często nie jest samoobsługiwalny,bardzo często wymaga tej opieki instytucjonalneji bardzo często pamiętajmy otym, że tutaj pojawiają się teliczne błędne koła w farmakoterapii.

To, co przeszkadza również wskutecznym leczeniu oczywiście cukrzycy, to sątakże leki, które wykazują działaniehiperglikemiczne, czyli są to leki, którebardzo często w różnych mechanizmach,ja nie bardzo mam w trakciedzisiejszego spotkania możliwość o tymszeroko mówić, powodują to, że myniejako zmniejszamy skuteczność, efektywność leczeniaw zakresie stosowania cukrzycy.

To ważne, ponieważ pamiętajmy otym, że jeszcze pacjent dodatkowo wierzyw suplementy diety.Patosuplementacja to taka sytuacja, któradotyczy także pacjenta z cukrzycą.Im pacjent starszy, tym większeryzyko, że te suplementy będzie stosował,bo pacjent nie chce pogodzićsię szczególnie z biologicznymi wykładnikami uczuciaczasu i poczucia tego czasu,czyli sytuacji, że jeszcze parę lattemu było inaczej, więc jato potencjalizuję, ale niestety suplementami dietytego nie jesteśmy w staniezrobić.

Dlaczego dzisiaj flozyny są, proszępaństwa, lekami szczególnymi?Dlatego, że w całej Europiezwiększa się ta populacja trzy W:wiek, wielochorobowość, wielolekowość.Dłużej żyjemy, żyjemy dzięki lekom,ale im jesteśmy starsi, tym większeryzyko, że będziemy mieli corazwięcej chorób, a zatem ryzyko chociażbytak zwanego efektu kuli śnieżnej.

Dzisiejsze leki przeciwcukrzycowe, aczkolwiek większośćz nich to już nie lekidiabetologiczne, typowym przykładem są flozyny,to właśnie leki, które dzisiaj pozwalająna modyfikację trajektorii przebiegu wieluchorób, które z punktu widzenia praktycznegoi z punktu widzenia państwapraktyki jako lekarzy POD, ale takżez punktu widzenia pacjenta, któryprzychodzi i jakby prosi o to,aby jego...Aby zrozumieć przede wszystkim jegopotrzeby, te, które później przekładają sięna farmakoterapię.

To, co bardzo ważne, proszępaństwa, było również w pierwszym wykładziepodkreślone, to kwestia ceny.Warto o to pytać dlatego,że niestety pacjent, który nie będziew stanie spełnić z punktuwidzenia ekonomicznego państwa, -ymm, jakby terapiiw rozumieniu zastosowania najlepiej bardziejoptymalnej, jaką możecie zastosować, będzie pacjentemnon-compliance.A to, co jest niezwykleważne, to pacjent musi po to,żeby uzyskać korzyści terapeutyczne, zażyćlek.

I dzisiaj to, co sięstało, czyli refundacja wielu grup leków,refundacja flozyn, która dzisiaj siębardzo znacząco oczywiście tutaj rozszerza.Dapagliflozyna to taki lek, któryprzede wszystkim właśnie ma dzisiaj potencjał,ogromny potencjał modyfikacji przebiegu choróbspektrum wielochorobowości tam, gdzie cukrzyca, tam,

gdzie zaburzenia funkcji nerek, tam,gdzie niewydolność serca z zachowaną czyniezachowaną frakcją wyrzutową.To, co ma istotne znaczenie,to przede wszystkim również, proszę państwa,właśnie skuteczność bez względu nawiek i na każdym etapie choroby.Jeszcze raz - nie zwlekajmyz intensyfikacją leczenia cukrzycy.Nie bójmy się kojarzyć racjonalnieleków, dlatego że dzisiaj przede wszystkimta dostępność i możliwość kojarzeniaz metforminą, z gliptynami, z flowdynamiiczy analogami GLP-1 czy podwójnymianalogami, to jest jakby sztuka wyborunajlepszej drogi dla pacjenta, najlepszejw oparciu o jego jakby zmiareczkowanie.Nie zmiareczkowanie co do dawki,ale zmiareczkowanie co do wszystkich ryzyk,które on przynosi.

Państwo dzisiaj jesteście w staniew gabinecie lekarza POZ dokonać skutecznejstratyfikacji ryzyk.Jesteście w stanie przełożyć tąstratyfikację ryzyk na wybór leków, któredla każdego z tych pacjentówbędą oznaczały dłuższe, lepsze, efektywniejsze życiei przede wszystkim będą zmniejszałyryzyko sercowo-naczyniowe.

Ale pamiętajmy o tym, żesą takie sytuacje, w której nadalpacjent, który nigdy tych lekówbrać nie powinien.Powiem, dlaczego mówię nigdy —przyjmuje leki, które powodują chociażby ryzykohipoglikemii.Pamiętajmy, że neurohipoglikemia to jestdzisiaj ogromny problem, dlatego że topowoduje oczywiście zjawiska, które późniejmają efekt nakładania czy jak niektórzymówią dokładania do istniejących jużpatologii.

Pamiętajmy o tym, że hipoglikemiato się równa szczególnie w populacjipacjentów starszych ryzyko inwalidyzacji.To jest nasilenie zespołu kruchościfrailty.To nie jest tylko, proszępaństwa, -definicja z podręcznika geriatrii.To nie jest tylko to,czego Państwo musieliście się nauczyć naegzamin z chorób wewnętrznych, tylkoto jest bardzo często przełożenie nawszystkie te efekty, których myrównież doświadczamy, bo jeździmy samochodami.

Ja nie chcę spotkać sięz kierowcą na drodze, który będziemiał nagły napad hipoglikemii.Ja nie chcę się spotkaćz pacjentem, któremu tak skojarzono leki,że na hipoglikemie nakłada się

przede wszystkim co?Hypo-- bardzo często obniżenie ciśnieniatętniczego, czyli oczywiście hipotensja czy hipotonia.

Ja nie chcę bardzo istotnieoczywiście zwracać uwagę na to, żehipoglikemia to większe ryzyko incydentówsercowo-naczyniowych, tak, nie mówiąc o pogorszeniufunkcji poznawczych.To jest typowy przykład farmakoterapiiinwalidyzującej.

Czyli co?Zabieramy, zabieramy, uniemożliwiamy jakby życiew dobrej jakości poprzez działanie niepożądane,które bardzo często jest lekceważonew praktyce klinicznej.

Dlaczego, proszę Państwa, jest toistotne, że właśnie, jeżeli porównamy sobietutaj ano-analogi GLP-1 czy SGLT-2inhibitory?Proszę popatrzeć, jak różni sięto ryzyko wystąpienia hipoglikemii.To jest ogromna kwestia, dlategoże pamiętajcie Państwo, że zalecenia niewskazują jednej podstawowej rzeczy: jakijest stosunek korzyści do ryzyka?One nie mogą tego wskazać,bo one nie opisują pacjenta, tylkoopisują chorobę, a państwo wgabinecie macie pacjenta z chorobą, czylipaństwo musicie jakby przełożyć terzeczy, połączyć skutecznie, że tak powiem,przepraszam, jak to się mówi,ożenić zarówno lek, jak i pacjentaw rozumieniu jego efektów, tychnie tylko i wyłącznie diabetologicznych, aletych bardzo szeroko spektralnych, aprzede wszystkim w kontekście czego?W kontekście bezpieczeństwa terapii, bokażdy pacjent jest inny.

Jak Państwo widzicie, to frailty,którego my się mniej lub bardziejboimy, dlatego że przede wszystkimpamiętajmy, że frailty to jest takasytuacja kliniczna, w której niewielkieryzyko generuje bardzo duże często konsekwencje.Bardzo często mówimy, no aleco to jest, jak pacjent dostaniejednej gl--Po epizodu hipoglikemii.No to jest bardzo dużo,dlatego, że pamiętajmy o tym, żeten pojedynczy bardzo często epizodmoże przełożyć się na upadek ina wiele innych rzeczy, którebędą tego pacjenta również zmieniały jegojakość życia.

Jeżeli porównamy sobie, proszę państwa,przede wszystkim właśnie pamiętajmy, że wżadnej z tych grup lekównie ma efektu klasy.Czyli to Państwo musicie wykonać,

że tak powiem, prace pod tytułemwybór najlepszej opcji terapeutycznej.

Te leki mają wspólny mechanizmdziałania, ale jaki?Który?Ten podstawowy.

Natomiast cała reszta plejotropizmów, całareszta wielowątkowości, cała reszta skuteczności, efektywności,bezpieczeństwa, no niestety, nie jestjuż taka sama.

Dlatego, że proszę Państwa, mydzisiaj mówiąc od szczegółu do ogółu,jeżeli popraw-- zobaczymy sobie, chociażbypoprzez pryzmat inhibitorów SGLT2, tu dapagliflozynuw szczególności, bo on jesttakim triggerem w całej tej grupie,oczywiście tej skuteczności, która przekładasię na efekty plejotropowe, poprawa funkcjiendotelialnej, zmniejszenie ryzyka wystąpienia uszkodzeniaukładu naczyniowego, zmniejszenie stresu oksydacyjnego, poprawafunkcji mitochondriów, ale także towłaśnie między innymi zmniejszenie konsekwencji frailtyw chorobach metabolicznych.

To wpływ na nerki.To wpływ bardzo istotny napoprawę funkcji serca jako pompy słońco-tłoczącej.I Państwo doskonale wiecie, żejeżeli Państwo zaproponujecie pacjentowi flozyny, botaka będzie najlepsza opcja terapeutyczna,to pacjent poczuje to również bardzointensywnie z punktu widzenia subiektywnego,czyli poprawy jakości życia.

Jeżeli pacjent zobaczy, że lepiejsię czuje, ma lepszą kontrolę, żetak powiem, nad tym, jakwygląda jego wysiłek, będzie w stanieprzejść dłuższy dystans niż dotej pory, to on staje się,że tak powiem, bardzo częstozakładnikiem tego leku, w dobrym tegosłowa znaczeniu, ponieważ wtedy mamypewność, że ta compliance będzie istotny.

Co więcej, pamiętajmy, że utego pacjenta z zespołem kardiometabolicznym, upacjenta z cukrzycą, my przerywamyza pomocą właśnie takich leków tebłędne koła, błędne koła, któredoprowadzają do tego, że niestety, jeżelinie zrozumiemy tych mechanizmów, któreniestety nakręcają tak zwaną spiralę błędnegoprzepisywania leków czy korkociąg terapeutyczny,jak to często mówimy, my jesteśmyw stanie przede wszystkim kontrolowaćjednym lekiem wiele czynników.

Ta możliwość kontroli jednym lekiemwieloczynników przekłada się przede wszystkim naco?

Przekłada się przede wszystkim napoprawę całości oceny tego pacjenta, aco za tym idzie innej,innego rokowania w przypadku oczywiście pacjentaz wielochorobowością.

I znowu, jeżeli porównamy sobiepacjentów sześćdziesiąt pięć minus i sześćdziesiątpięć plus, przepraszam, że takto nazywam, to jak Państwo doskonalewidzicie, tutaj przede wszystkim niema istotnych różnic.

Inhibitory absolutnie SGLT2, flozyny, dapagliflozynato lek, który przede wszystkim charakteryzujesię bardzo dobrym, skutecznym, efektywnymspektrum bez względu na wiek pacjenta.Czyli tutaj przede wszystkim tapopulacja, która będzie miała istotne znaczeniedla skuteczności i bezpieczeństwa, jaki również to, co ma bardzoistotne znaczenie, jeżeli chodzi opłeć.Dlatego, że oczywiście szczególnie utych pacjentów powyżej pięćdziesiątego roku życia,tam, gdzie pojawia się jużudział kobiet, te zmiany hormonalne sąwidoczne, jest również takim bardzociekawym okresem, w którym często lekijuż działają, że tak powiem,nieco inaczej.

I fenotyp pacjenta, który trafiado państwa gabinetu, jak i równieżwszystko to, co mu możeciezaoferować, to także kwestia kryteriów wyboru.Flozyna czy gliptyna?

To jest pytanie, które, nomy-- na które moi przedmówcy odpowiedzieli,bo wiadomo, że jeżeli chodzio te spektra działań, szczególnie upacjenta z wielochorobowością, flozyna dajenam większe możliwości, lepsze możliwości.Natomiast w przypadku kontroli glikemiijako element add-on, czyli taką sytuacjach,gdzie chcemy poprawić efektywnie, alerównocześnie nie narażając pacjenta na zwiększoneryzyko, oczywiście gliptyny mają niezwykleistotne znaczenie.

Nie bez znaczenia, proszę państwa,jest również najczęstsza arytmia w grupieoczywiście pacjentów, szczególnie znowu pacjentów,u których tak naprawdę ta wielochorobowośćbędzie przeważać i będzie bardzoczęsto takim wyznacznikiem prowadzonej farmakoterapii.Również tutaj flozyny mają bardzoistotne znaczenie, szczególnie u pacjentów zmigotaniem przedsionków, co oczywiście marównież swoje niezwykle istotne później odzwierciedleniew skuteczności bezpieczeństwa.

Jeżeli porównamy, proszę państwa, właśnieteraz flozyny i inhibitory dipeptydylopeptydazy czwartej,to jak Państwo widzicie, chociażbyw zakresie no takiego parametru jakśmiertelność ze wszystkich przyczyn, oczywiściemówimy o pacjentach z cukrzycą typu2 w zakresie sercowo-naczyniowych punktówkontrolnych, bo to jest jakby podstawatej pracy, to widzicie państwo,że te krzywe tutaj bardzo istotnienam się rozjeżdżają.

I to, co już moiprzedmówcy również podkreślali, że jak najszybsze,jak najwłaściwsze, jak najefektywniejsze włączenieodpowiedniej terapii jest jakby gwarantem tego,że to, co stanie siępóźniej, będzie o wiele mniej dolegliwez punktu widzenia całego spektrumpotencjalnych powikłań, jakie mogą wystąpić.To ważne również dlatego, żeproszę państwa, jak państwo widzicie, takżete duże incydenty sercowo-naczyniowe, praktycznierzecz biorąc, jeżeli chodzi o kontrolęw zakresie porównania inhibitorów SGLT2i DPP4, mają tutaj istotne znaczeniepraktyczne.

Podobnie, jeżeli popatrzymy sobie naróżnice pomiędzy flozynami w zakresie przewlekłejchoroby nerek, co nie jestbez znaczenia.I przede wszystkim musimy pamiętaćo tym, że tutaj ta względnaredukcja ryzyka zgonu z dowolnejprzyczyny dla flozyń na przestrzeni latjest dzisiaj czymś, co onaponad wszelką wątpliwość oczywiście nie podlegapewnej dyskusji, no bo jakbyz faktami nie dyskutujemy.

Natomiast przede wszystkim dzisiaj mystaramy się, aby stosowane farmakoterapia wpływałana ten wzajemny, ten wzajemnycross talking, metabolizm serca i nerki.Metabolizm serca i nerki tojest takie ogromne wyzwanie, którymi musiciedzisiaj oczywiście sprostać, dlatego żewiększość pacjentów, która zarówno dzisiaj, jaki oczywiście w każdym następnymdniu będzie przekraczała próg Państwa gabinetu,to są pacjenci jednak bardziejskomplikowani, czyli tacy, u których bardzoczęsto przeplatające się i choroby,i objawy stanowią istotne wyzwanie terapeutyczne.

Natomiast plejotropizm to jest dzisiajto, co państwo oferujecie swoim pacjentom.I przede wszystkim pamiętajmy otym, że ten plejotropizm musi byćprawidłowo skonsumowany, czyli musi byćskonsumowany prawidłowo co do wyboru leku,co do jego dawkowania, aletakże towarzystwa.Czyli nie zabierajmy jakby pacjentomswoistego rodzaju możliwości skutecznego leczenia zapomocą niekorzystnych interakcji, jak irównież, proszę państwa, bardzo często patologicznejpato suplementacji, bo można takpowiedzieć, troszkę masło maślane, ale rzeczywistość,która nie leczy, a dajeniestety zwiększone ryzyko powikłań.

I na koniec oczywiście takżew grupie inhibitorów dipeptydylopeptydazy czwartej niema efektu klasy.Jak Państwo widzicie bardzo istotnakwestia selektywności, bardzo istotna kwestia biodostępności,bardzo istotna kwestia również wszystkiegotego, co jest związane z profilemwielochorobowości, w tym z wydolnościąnarządów metabolizujących i wydalających te leki.

Proszę Państwa, każdego pacjenta dasię leczyć skutecznie, bezpiecznie i przyakceptowalnym poziomie ryzyk wynikających zdziałań niepożądanych.Warto to wykorzystać, a myślę,że ta konferencja jest jednym znajlepszych miejsc, gdzie jesteście Państwow stanie poznać różnego typu aspekty,które stanowią później istotne kryteriumwyboru farmakoterapii w Państwa codziennej praktyce.Bardzo serdecznie dziękuję za uwagę.