Flozyny w praktyce: leczenie cukrzycy, niewydolności serca i przewlekłej choroby nerek

Refundacja inhibitorów SGLT2 istotnie zmieniła ich dostępność i sposób wykorzystania w codziennej praktyce. Obecnie flozyny mogą być stosowane nie tylko jako leki hipoglikemizujące, ale jako element terapii ukierunkowanej na redukcję ryzyka sercowo-nerkowego u szerokiej grupy pacjentów.

Wideo

Rozszerzona refundacja dapagliflozyny – aspekty prawne i kliniczne

Sprawdź

Dlaczego flozyny znajdują zastosowanie w różnych wskazaniach klinicznych?

Inhibitory SGLT2 działają niezależnie od insuliny, poprzez hamowanie zwrotnego wchłaniania glukozy i sodu w cewkach bliższych nerek. Prowadzi to nie tylko do obniżenia glikemii, ale również do natriurezy, łagodnej diurezy osmotycznej oraz korzystnych zmian hemodynamicznych.

Efekty te przekładają się na:

• zmniejszenie przeciążenia objętościowego,
• stabilizacja funkcji serca w całym spektrum frakcji wyrzutowej,
• oraz spowolnienie progresji uszkodzenia nerek.

To właśnie ten mechanizm – wspólny dla cukrzycy typu 2, niewydolności serca i przewlekłej choroby nerek – tłumaczy, dlaczego flozyny są dziś postrzegane jako leki modyfikujące rokowanie sercowo-nerkowe, a nie wyłącznie jako leki hipoglikemizujące.

Zgodnie z aktualnymi zaleceniami PTD i wynikami badań [2,3,4,5] skuteczność flozyn w redukcji hospitalizacji z powodu niewydolności serca oraz spowalnianiu progresji PChN nie zależy wyłącznie od stopnia hiperglikemii, co uzasadnia ich stosowanie także u pacjentów bez cukrzycy.

Dapagliflozyna i empagliflozyna – zastosowanie sercowo-nerkowe wykraczające poza cukrzycę typu 2

Zgodnie z aktualnymi zaleceniami, flozyny powinny być – w pierwszej kolejności –  rozważane u pacjentów z cukrzycą typu 2 i:

• przewlekłą chorobą nerek (eGFR ≥25 ml/min/1,73 m² dla dapagliflozyny i eGFR ≥20 ml/min/1,73 m² dla empagliflozyny),
• niewydolnością serca – zarówno z obniżoną, jak i zachowaną frakcją wyrzutową,
• rozpoznaną chorobą sercowo-naczyniową lub istotnie podwyższonym ryzykiem jej wystąpienia.

Korzyści kliniczne po dołączeniu dapagliflozyny i empagliflozyny u pacjentów z cukrzycą typu 2

Leczenie skojarzone z inhibitorami SGLT2 

Flozyny stosuj najczęściej:

• w skojarzeniu z metforminą – jako racjonalną terapię początkową, umożliwiającą poprawę kontroli glikemii, redukcję masy ciała, niewielkie obniżenie ciśnienia tętniczego oraz wczesną ochronę sercowo-nerkową;
• w połączeniu z agonistą receptora GLP-1 – u pacjentów z otyłością i wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym, gdy celem jest dalsza redukcja masy ciała i maksymalizacja efektu metabolicznego oraz kardioprotekcyjnego;
• jako dodatek do insulinoterapii lub pochodnych sulfonylomocznika – w celu poprawy kontroli glikemii i redukcji ryzyka sercowo-nerkowego, z obowiązkową oceną potrzeby redukcji dawek insuliny lub SU, ponieważ ryzyko hipoglikemii wynika z tych leków, a nie z mechanizmu działania flozyn.

Dapagliflozyna i empagliflozyna w niewydolności serca

W niewydolności serca inhibitory SGLT2 są lekami modyfikującymi rokowanie i powinny być rozważane niezależnie od obecności cukrzycy typu 2. 

Dapagliflozyna i empagliflozyna w przewlekłej chorobie nerek 

Dapagliflozyna i empagliflozyna są lekami o udokumentowanym działaniu nefroprotekcyjnym, skutecznym zarówno u pacjentów z cukrzycą typu 2, jak i bez cukrzycy. 

U pacjentów z przewlekłą chorobą nerek inhibitory SGLT2:

• spowalniają progresję przewlekłej choroby nerek,
• redukują albuminurię,
• zmniejszają ryzyko schyłkowej niewydolności nerek oraz zdarzeń sercowo-naczyniowych,
• mogą być stosowane wcześnie jako element nefroprotekcji, niezależnie od kontroli glikemii.

Dapagliflozyna i empagliflozyna – działania niepożądane i sytuacje wymagające ostrożności

Niektórymi przeciwwskazaniami są:

• stany związane z ryzykiem odwodnienia,
• niewydolność nerek,
• ciąża i okres karmienia piersią.

Kanagliflozyna i ertugliflozyna – flozyny o znaczeniu głównie diabetologicznym

Kanagliflozyna i ertugliflozyna są inhibitorami SGLT2 stosowanymi w leczeniu cukrzycy typu 2 w monoterapii lub terapii skojarzonej.

Można je rozważyć u pacjentów:

• bez dominującej niewydolności serca lub zaawansowanej przewlekłej choroby nerek,
• z zachowaną lub tylko umiarkowanie obniżoną funkcją nerek,
• u których celem leczenia jest poprawa kontroli glikemii,
• z nietolerancją lub przeciwwskazaniami do metforminy,
• jako element leczenia skojarzonego, gdy sama terapia dotychczasowa nie zapewnia odpowiedniej kontroli metabolicznej.

Nie są to leki pierwszego wyboru w strategiach ukierunkowanych na modyfikację rokowania sercowo-nerkowego, gdzie preferowane są dapagliflozyna lub empagliflozyna.

Take-home message

• Pamiętaj, że inhibitory SGLT2 oferują korzyści wykraczające poza kontrolę glikemii i mają istotne znaczenie w leczeniu niewydolności serca oraz przewlekłej choroby nerek.
• Przy wyborze konkretnej flozyny kieruj się dominującym profilem klinicznym pacjenta, a nie wyłącznie wartością HbA1c.
• Rozważ dołączenie dapagliflozyny lub empagliflozyny już na wczesnym etapie terapii cukrzycy typu 2 jako element leczenia modyfikującego rokowanie.