Farmakoterapia otyłości – co trzeba wiedzieć przed wystawieniem recepty?

Otyłość jest obecnie traktowana jako przewlekła, postępująca i nawrotowa choroba, mająca istotny wpływ na liczne narządy oraz zwiększająca ryzyko m.in. chorób układu sercowo-naczyniowego, cukrzycy typu 2, stłuszczenia wątroby, schorzeń układu kostno-stawowego. W tym kontekście farmakoterapia otyłości jest jednym z elementów kompleksowego leczenia – obok interwencji dietetycznej, aktywności fizycznej oraz leczenia współchorobowości. Kluczowe są jednak pytania: kiedy i u kogo farmakoterapia ma sens, jaki lek wybrać, jakie są przeciwwskazania i jak monitorować leczenie?

Poradnik

Otyłość

Sprawdź

Kryteria kwalifikacji do farmakoterapii

Przed rozpoczęciem leczenia lekami przeciw­otyłościowymi należy przeprowadzić dokładną ocenę pacjenta – nie tylko masy ciała, ale także czynników ryzyka, chorób współistniejących, motywacji, możliwości długoterminowego zaangażowania w zmianę stylu życia.

1. Definicje i wskazania

W wielu wytycznych farmakoterapia jest rozważana u osób z BMI ≥30 kg/m² lub u osób z BMI ≥27 kg/m² i przynajmniej jedną chorobą współistniejącą związaną z nadmiarem masy ciała (np. nadciśnienie, cukrzyca typu 2, dyslipidemia). Wytyczne Europejskiego Towarzystwa Badań nad Otyłością (EASO) podkreślają jednak, że decyzja powinna uwzględniać nie tylko BMI, lecz także obecność powikłań otyłości i brak efektu/niski efekt po standardowej terapii niefarmakologicznej.

2. Ocena przed leczeniem

Przed wystawieniem recepty warto:

• zebrać dokładny wywiad i wykonać badanie przedmiotowe – masa, wzrost, BMI, pomiar obwodu pasa, składu ciała (jeśli dostępne),
• ocenę współchorobowości (cukrzycy, nadciśnienia, choroby sercowo-naczyniowej, zaburzeń lipidowych, OBS, stłuszczenia wątroby) – obecność tych chorób wpływa na dobór terapii,
• ocenę stylu życia – dieta, aktywność fizyczna, sen, czynniki psychospołeczne (motywacja, wsparcie),
• wykluczenie (lub leczenie) przyczyn wtórnych przyrostu masy ciała, np. hipotyroidyzm, zespół Cushinga, leki sprzyjające przybraniu na wadze;
• ocenę przeciwwskazań do poszczególnych leków przeciwotyłościowych oraz omówienie z pacjentem celu terapii, konieczności monitoringu i trwałości efektu.

Leki o niekorzystnym profilu na masę ciała 

Dostępne leki i mechanizmy działania

Do leków zarejestrowanych w terapii otyłości należą:

• orlistat – inhibitor lipazy trzustkowej zmniejszający wchłanianie tłuszczów w przewodzie pokarmowym,
• naltrekson/bupropion (np. w postaci preparatu kombinowanego) – działa na ośrodki apetytu i nagrody w mózgu (naltrekson – antagonista receptorów opioidowych, bupropion – inhibitor wychwytu noradrenaliny/dopaminy),
• liraglutyd – agonista receptora GLP-1, dawka stosowana w otyłości wyższa niż w cukrzycy; zmniejsza apetyt, spowalnia opróżnianie żołądka,

• semaglutyd – agonista GLP-1, w wysokiej dawce stosowany w leczeniu otyłości; w badaniach wykazuje średnią redukcję masy ciała ~15 % lub więcej,
• tirzepatyd – działa podwójnie: przez GLP-1 i GIP, co zwiększa wydatkowanie energii i sytość.

Zrozumienie ich mechanizmów działania ma kluczowe znaczenie dla indywidualnego doboru terapii i przewidywania potencjalnych działań niepożądanych.

Wybór terapii i indywidualizacja

Wybierając lek dla konkretnego pacjenta, warto wziąć pod uwagę następujące czynniki z wywiadu, a także:

• profil bezpieczeństwa i ewentualne przeciwwskazania lub interakcje lekowe;
• możliwość długofalowego stosowania;
• koszty i dostępność leku w danym kraju (w tym refundacja);
• historia użycia leków i ewentualna nietolerancja lub brak skuteczności.

Na przykład, w ostatnich przeglądach zasugerowano, że u pacjentów z dużą masą i ciężkimi powikłaniami otyłości lepszym wyborem mogą być silniejsze leki (np. semaglutyd) niż „starsze” rozwiązania.

Wskazania i przeciwwskazania do konkretnych terapii przeciwotyłościowych 

Kluczowe kwestie bezpieczeństwa i przeciwwskazania

Przeciwwskazania (wybrane)

• Niektóre leki (np. naltrekson/bupropion) są przeciwwskazane przy zaburzeniach odżywiania (np. bulimia, anoreksja), padaczce, używaniu opioidów.
• Ciąża i planowanie ciąży – wiele leków odchudzających nie jest zalecanych w ciąży lub w czasie karmienia – konieczna konsultacja.
• Schorzenia nerek lub wątroby – dawka, wybór leku, konieczność modyfikacji.

Działania niepożądane – najczęstsze

• Objawy ze strony przewodu pokarmowego (nudności, wymioty, biegunka) – zwłaszcza przy GLP-1, liraglutyd/semaglutyd.
• Ryzyko kamicy żółciowej związane ze znaczną utratą masy ciała.
• Potencjalne skutki dla tkanki kostnej i masy mięśniowej przy szybkim spadku masy ciała – ważne u osób starszych.
• Przy lekach wpływających na ośrodki nagrody – ryzyko zachowań uzależniających, zaburzeń nastroju – należy monitorować.

Monitorowanie i trwałość efektu

• Efekt farmakoterapii może być znaczący, lecz bez trwałego wsparcia stylu życia może nastąpić regres – literatura wskazuje, że masa ciała może się ponownie zwiększać po zaprzestaniu leku.
• Regularne oceny – masa ciała, obwód pasa, parametry metaboliczne (glikemia, lipidogram, ciśnienie tętnicze), funkcja wątroby, ewentualnie tkanka kostna u osób w grupach ryzyka.
• Wystawiający receptę musi omówić z pacjentem, że leczenie to zazwyczaj długoterminowe, a przerwanie leku może prowadzić do utraty efektu.
• Ewentualna zmiana dawki/leku, jeżeli po określonym czasie (np. 3–6 miesięcy) redukcja masy ciała <5% – wiele wytycznych sugeruje rozważenie zmiany strategii.

Szczególne sytuacje kliniczne

Starzenia organizmu / osoby w starszym wieku

U osób starszych farmakokinetyka i farmakodynamika leków mogą być zmienione, zwiększa się ryzyko działań niepożądanych, należy szczególnie rozważyć bilans korzyść–ryzyko.

Przewlekłe choroby współistniejące

Literatura podkreśla, że farmakoterapia otyłości może poprawiać przebieg chorób współistniejących. 

Po operacjach bariatrycznych

Farmakoterapia może być rozważana u pacjentów z nawrotem masy ciała po operacji bariatrycznej lub u tych, którzy nie osiągnęli oczekiwanych rezultatów – jednak wymaga to ścisłej współpracy z zespołem bariatrycznym.

Praktyka kliniczna

Operacja bariatryczna – aspekty ważne dla lekarzy POZ

Sprawdź

Aspekty praktyczne wystawiania recepty

• Ustalenie realistycznych celów, np. 5–10% redukcji masy ciała – choć nowsze leki umożliwiają większe rezultaty, nadal indywidualizacja jest konieczna.
• Informowanie pacjenta o konieczności zmiany stylu życia – bez tego leczenie przyniesie znacznie mniejszy efekt.
• Monitorowanie i dokumentowanie – ustalenie planu kontroli (np. co 3 miesiące), zakres badań kontrolnych.
• Rozważenie kosztów i dostępności – nie wszystkie preparaty są dostępne lub refundowane we wszystkich krajach; należy omówić kwestie finansowe.
• Omówienie możliwych działań niepożądanych i sytuacji, w których lek powinien być odstawiony (np. uciążliwe objawy przewodu pokarmowego, zaburzenia nastroju, kamica żółciowa).
• Współpraca multidyscyplinarna – dietetyk, psycholog, fizjoterapeuta mogą być częścią zespołu.

Kody ICD-10

Referencje 

1. Apovian, C. M., Aronne, L. J., Bessesen, D. H., McDonnell, M. E., Murad, M. H., Pagotto, U., Ryan, D. H., & Still, C. D. (2015). Pharmacological management of obesity: An Endocrine Society clinical practice guideline. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 100(2), 342-362. https://doi.org/10.1210/jc.2014-3415
2. American Gastroenterological Association. (2022). AGA Clinical Practice Guideline on Pharmacological Interventions for Obesity. Gastroenterology, [online]. Retrieved from https://www.gastrojournal.org/article/S0016-5085%2822%2901026-5/fulltext
3. Cornier, M.-A. (2022). A review of current guidelines for the treatment of obesity. American Journal of Managed Care, 28(Suppl 15), S288-S296. https://doi.org/10.37765/ajmc.2022.89292
4. Schmitz, S., Tchang, B. G., & Shukla, A. P. (2023). Obesity pharmacotherapy: A review of current practices and future directions. Current Treatment Options in Gastroenterology, 21, 27-47. https://doi.org/10.1007/s11938-023-00409-1
5. Sallam, M., Snygg, J., El Ghandour, S., & Sallam, M. (2024). Efficacy and safety of tirzepatide for weight management in non-diabetic obese individuals: A narrative review. Obesities, 5(2), Article 26. https://doi.org/10.3390/obesities5020026
6. “Pharmacotherapy of obesity: moving towards efficacy improvement.” (2023). Diabetology & Metabolic Syndrome, 15, 123. https://doi.org/10.1186/s13098-023-01233-4