Zespół Sjögrena

Krótka teoria

​​Zespół Sjögrena to przewlekła, układowa choroba autoimmunologiczna, w której na skutek zaburzeń tolerancji immunologicznej i nadaktywności limfocytów B dochodzi do limfocytarnego nacieku gruczołów wydzielania zewnętrznego, głównie ślinianek i gruczołów łzowych.

Choroba rozwija się najczęściej u kobiet w 4–6. dekadzie życia, szczególnie u osób z:

• predyspozycją genetyczną;
• obecnością autoprzeciwciał (zwłaszcza anty-SSA/Ro);
• współistniejącymi chorobami autoimmunologicznymi.

Objawy zespołu Sjögrena

Postacie zespołu Sjögrena

Wywiad

• Czy pacjent odczuwa suchość oczu utrzymującą się nieprzerwanie lub nawracająco przez co najmniej 3 miesiące?– utrzymywanie się objawów ≥3 miesięcy spełnia kryterium przewlekłości stosowane w klasyfikacji zespołu Sjögrena (ACR/EULAR) i odróżnia chorobę autoimmunologiczną od przyczyn przejściowych.
• Czy pacjent odczuwa pieczenie, uczucie piasku pod powiekami, światłowstręt lub konieczność częstego stosowania sztucznych łez? – objawy te sugerują klinicznie istotny zespół suchego oka, który potwierdzany jest w badaniu okulistycznym uwzględnianym w klasyfikacji zespołu Sjögrena (np. testem Schirmera).
• Czy pacjent zgłasza suchość jamy ustnej utrzymuje się nieprzerwanie lub nawracająco od co najmniej 3 miesięcy? – kserostomia jest kluczowym objawem zajęcia ślinianek i bywa przez pacjentów niedoszacowana.
• Czy pacjent musi popijać suche pokarmy lub ma trudności z mówieniem i połykaniem bez płynów? – taka konieczność sugeruje istotne upośledzenie wydzielania śliny.
• Czy u pacjenta rozpoznano wcześniej choroby autoimmunologiczne, takie jak RZS, toczeń rumieniowaty układowy lub twardzinę układową? – obecność innej choroby autoimmunologicznej przemawia za wtórną postacią zespołu Sjögrena.
• Czy w rodzinie pacjenta występowały choroby autoimmunologiczne lub chłoniaki? – dodatni wywiad rodzinny zwiększa czujność diagnostyczną i onkologiczną.
• Czy pacjent zauważył nawracające lub bolesne powiększenie ślinianek przyusznych lub podżuchwowych? – powiększenie ślinianek może świadczyć o aktywności choroby lub o rozwoju powikłań limfoproliferacyjnych, w tym chłoniaka typu MALT.
• Czy pacjent odczuwa suchość nosa, nawracające krwawienia z nosa lub suchość innych błon śluzowych? – objawy te mogą być elementem uogólnionego zespołu suchości.
• Czy pacjent zauważył szybkie pogarszanie stanu uzębienia, nawracające zapalenia jamy ustnej lub infekcje grzybicze? – przewlekła kserostomia sprzyja próchnicy i zakażeniom błony śluzowej.
• Czy pacjent odczuwa przewlekłe, nasilone zmęczenie niewspółmierne do wysiłku? – zmęczenie jest częstym objawem ogólnoustrojowym zespołu Sjögrena i koreluje z aktywnością choroby.
• Czy pacjent odczuwa bóle stawów, poranną sztywność lub zauważa obrzęki stawów? – dolegliwości te mogą wskazywać na zapalne zajęcie stawów i są pomocne w różnicowaniu postaci pierwotnej i wtórnej choroby.
• Czy pacjent zgłasza parestezje, drętwienia lub zaburzenia czucia kończyn? – objawy te mogą świadczyć o neuropatii obwodowej w przebiegu zespołu Sjögrena.
• Czy pacjent odczuwa przewlekły suchy kaszel lub duszność wysiłkową? – objawy te mogą wskazywać na zajęcie płuc w przebiegu choroby układowej.
• Czy pacjent chorował na wirusowe zapalenie wątroby typu C lub był narażony na zakażenie HCV? – zakażenie HCV może imitować objawy zespołu Sjögrena i musi być uwzględnione w diagnostyce różnicowej.
• Czy pacjent przyjmuje leki mogące powodować suchość błon śluzowych (np. leki antycholinergiczne, przeciwdepresyjne, przeciwhistaminowe)? – leki te mogą imitować objawy zespołu Sjögrena i powinny być uwzględnione w interpretacji dolegliwości.

Ocena kliniczna

Ocena stanu ogólnego pacjenta

• Pomiar masy ciała oraz porównanie z wcześniejszymi wartościami – celem wykrycia niezamierzonej utraty masy ciała, która może świadczyć o aktywnej chorobie układowej lub powikłaniach limfoproliferacyjnych.
• Ocena nawodnienia (suchość skóry i śluzówek, napięcie skóry) – przewlekła kserostomia i kseroftalmia sprzyjają odwodnieniu.
• Pomiar temperatury ciała – stany podgorączkowe lub gorączka mogą wskazywać na aktywność choroby lub proces nowotworowy.
• Pomiar ciśnienia tętniczego krwi – istotny w kontekście możliwego zajęcia nerek.

Ocena oczu i jamy ustnej

• Ocena spojówek i rogówki – przekrwienie, brak połysku rogówki, cechy zespołu suchego oka.
• Ocena jamy ustnej – suchość błon śluzowych, lepka lub nieobecna ślina, pęknięcia śluzówki.
• Ocena uzębienia i błony śluzowej – próchnica, nadżerki, naloty grzybicze jako konsekwencje przewlekłej kserostomii.

Ocena ślinianek

• Palpacja ślinianek przyusznych i podżuchwowych – powiększenie, bolesność, asymetria lub twarda konsystencja, które mogą sugerować aktywność choroby lub rozwój chłoniaka typu MALT.

Ocena internistyczna

• Ocena węzłów chłonnych – limfadenopatia wymaga zwiększonej czujności onkologicznej.
• Badanie układu oddechowego – obecność trzeszczeń lub cech duszności może sugerować zajęcie śródmiąższowe płuc.
• Ocena układu sercowo-naczyniowego – tętno, obrzęki obwodowe jako możliwy objaw zajęcia nerek lub choroby układowej.

Ocena narządu ruchu

• Ocena stawów – bolesność, obrzęki, ograniczenie ruchomości, pomocne w różnicowaniu postaci wtórnej zespołu Sjögrena.

Ocena stanu neurologicznego

• Podstawowe badanie neurologiczne – ocena czucia, siły mięśniowej i chodu w kierunku neuropatii obwodowej.

Uwaga! Czerwona flaga!

Nagłe, szybko narastające lub jednostronne bolesne powiększenie ślinianek, twarda konsystencja gruczołu, towarzysząca gorączka, nocne poty lub niezamierzona utrata masy ciała – podejrzenie chłoniaka nieziarniczego B-komórkowego (najczęściej typu MALT) w przebiegu zespołu Sjögrena – stan wymagający pilnej diagnostyki hematologicznej i skierowania do szpitala.

Postępowanie diagnostyczne

Wstępna diagnostyka zespołu Sjögrena

Rolą lekarzy POZ nie jest potwierdzenie rozpoznania zespołu Sjögrena, lecz identyfikacja pacjentów wymagających dalszej diagnostyki specjalistycznej oraz wczesne wykrycie powikłań narządowych.

Badania laboratoryjne

• Morfologia krwi obwodowej – niedokrwistość normocytarna, leukopenia lub limfopenia mogą towarzyszyć chorobie autoimmunologicznej; obecność cytopenii zwiększa czujność diagnostyczną.
• OB i CRP – OB bywa podwyższone przy prawidłowym lub nieznacznie podwyższonym CRP, co jest typowe dla chorób autoimmunologicznych.
• Kreatynina z eGFR – umożliwia wykrycie zajęcia nerek, które w zespole Sjögrena ma najczęściej charakter śródmiąższowy.
• Badanie ogólne moczu – obecność białkomoczu lub krwinkomoczu sugeruje zajęcie nerek i wymaga pilnej dalszej diagnostyki.
• Jonogram – zaburzenia elektrolitowe (np. hipokaliemia) mogą występować w przebiegu cewkowych zaburzeń czynności nerek – istotne zaburzenia elektrolitowe wymagają pilnej diagnostyki nefrologicznej.
• Glikemia na czczo – różnicowanie przyczyn suchości błon śluzowych.
• ALT, AST – mogą być podwyższone w wyniku choroby autoimmunologicznej.

Kryteria wstępne rozpoznania zespołu Sjögrena – ACR/EULAR 2016

Kryteria klasyfikacyjne pierwotnego zespołu Sjögrena według ACR/EULAR 2016 mogą być zastosowane u pacjentów, którzy odpowiadają twierdząco na co najmniej jedno z poniższych pytań przesiewowych:

W przypadku uzyskania co najmniej jednej odpowiedzi twierdzącej, po wykluczeniu najczęstszych przyczyn zespołu suchości (w szczególności polekowych, metabolicznych oraz cukrzycy), należy wystawić skierowanie do poradni reumatologicznej lub na oddział reumatologiczny.

Badania wykonywane na etapie specjalistycznym

• Oznaczenie przeciwciał anty-SSA/Ro – kluczowy marker serologiczny zespołu Sjögrena.
• Badanie okulistyczne z testem Schirmera oraz barwieniem rogówki i spojówki – obiektywna ocena nasilenia zespołu suchego oka.
• Ocenę wydzielania śliny (sialometria) – ilościowa ocena funkcji ślinianek.
• USG ślinianek – przydatne w ocenie struktury gruczołów oraz w wykrywaniu zmian sugerujących chłoniaka.
• Biopsja małych gruczołów ślinowych wargi dolnej – w wybranych przypadkach, szczególnie przy braku autoprzeciwciał.
• Diagnostyka narządowa (HRCT klatki piersiowej, badania nefrologiczne, neurologiczne) w przypadku objawów pozagruczołowych.

Zalecenia

Zalecenia niefarmakologiczne

Pacjent powinien zostać poinformowany o przewlekłym charakterze zespołu Sjögrena, możliwości zmiennego nasilenia objawów oraz konieczności długoterminowej kontroli. Należy podkreślić, że objawy wymagają regularnego, codziennego postępowania, a nie wyłącznie leczenia doraźnego.

Zalecenia w przypadku:

• zespołu suchego oka:
  • unikanie dymu tytoniowego, klimatyzacji i ogrzewania nadmuchowego;
  • regularne przerwy podczas pracy przy ekranach, świadome częstsze mruganie;
  • ochrona oczu przed wiatrem i suchym powietrzem;
  • unikanie długotrwałego noszenia soczewek kontaktowych bez konsultacji okulistycznej;
• suchość jamy ustnej:

• częste popijanie wody małymi łykami;
• stosowanie bezcukrowych gum do żucia, pastylek do ssania i preparatów z ksylitolem;
• unikanie spożywania alkoholu i palenia tytoniu;
• bardzo dobra higiena jamy ustnej (pasty z fluorem, płukanki bez alkoholu);
• regularne kontrole stomatologiczne w celu zapobiegania próchnicy i infekcjom.

Przegląd leków nasilających suchość

Należy przeanalizować stosowaną farmakoterapię i – jeśli to możliwe – rozważyć jej modyfikację, zwłaszcza w przypadku:

• leków o działaniu antycholinergicznym,
• trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych i części SSRI/SNRI,
• leków przeciwhistaminowych I generacji,
• leków przeciwpsychotycznych,
• diuretyków.

Zalecenia farmakologiczne

Zespół suchego oka

Poradnik

Zespół suchego oka

Sprawdź

Suchość jamy ustnej – farmakoterapia inicjowana w poradni reumatologicznej

• Pilokarpina (np. 5 mg co 6 godzin).
• Przy nietolerancji lub przeciwwskazaniach: acetylocysteina lub bromheksyna.
• W ciężkiej dysfunkcji gruczołów ślinowych: substytuty śliny (leczenie stymulujące nieskuteczne).

Ból mięśniowo-szkieletowy

Leczenie pierwszego rzutu obejmuje paracetamol lub NLPZ, stosowane krótkotrwale (≤10 dni). U pacjentów z nawracającymi bólami stawów lub utrzymującym się stanem zapalnym należy rozważyć leczenie modyfikujące przebieg choroby.

Choroba ogólnoustrojowa

Postępowanie zależy od zajętych narządów i aktywności choroby:

• ostre zapalenie ślinianek: krótkotrwale NLPZ;
• zapalenie wielu stawów (>5) lub rozlany rumień obrączkowaty: hydroksychlorochina (ok. 200 mg/d) ± glikokortykosteroidy; w razie potrzeby leki immunosupresyjne;
• zajęcie narządowe (płuca, nerki, OUN, zapalenie naczyń): leczenie specjalistyczne obejmujące glikokortykosteroidy (doustnie lub w pulsach i.v.), leki immunosupresyjne oraz – w ciężkich lub opornych przypadkach – leczenie biologiczne (najczęściej rytuksymab); w wybranych sytuacjach stosuje się immunoglobuliny i.v. lub plazmaferezę.

Monitorowanie przebiegu choroby

Monitorowanie pacjentów z zespołem Sjögrena w zakresie aktywności choroby narządowej oraz bezpieczeństwa leczenia immunomodulującego pozostaje w kompetencjach reumatologów i obejmuje ocenę kliniczną oraz badania specjalistyczne. Rola lekarzy POZ polega na regularnej obserwacji stanu ogólnego pacjenta, nasilenia objawów suchości oraz wczesnym wychwytywaniu objawów sugerujących powikłania choroby.

Przykładowa wizyta

Wywiad

Pacjentka, lat 52, zgłasza się do POZ z powodu przewlekłej suchości oczu i jamy ustnej oraz narastającego zmęczenia. Objawy utrzymują się od około roku. Opisuje pieczenie i uczucie „piasku pod powiekami”, wymagające częstego stosowania kropel nawilżających, oraz konieczność popijania suchych pokarmów. Dodatkowo zgłasza nawracające bóle drobnych stawów rąk bez obrzęków oraz epizody bolesnego powiększenia ślinianek przyusznych. Nie zgłasza gorączek ani utraty masy ciała. W wywiadzie rodzinnym – reumatoidalne zapalenie stawów u matki.

Badanie przedmiotowe

Stan ogólny dobry. Spojówki nieznacznie przekrwione. W jamie ustnej sucha, matowa błona śluzowa. Ślinianki przyuszne nieznacznie tkliwe palpacyjnie. Drobne stawy rąk bolesne przy ucisku, bez obrzęków i deformacji. Brak powiększenia węzłów chłonnych.

Zalecenia i dalsze postępowanie

Na podstawie obrazu klinicznego oraz wyników badań laboratoryjnych wysunięto podejrzenie zespołu Sjögrena. W wykonanej morfologii krwi obwodowej stwierdzono łagodną leukopenię (WBC 3,6 tys./μl) oraz niedokrwistość normocytarną (Hb 11,2 g/dl), bez trombocytopenii. OB było podwyższone (48 mm/h), przy prawidłowym stężeniu CRP (3 mg/l). W badaniach biochemicznych funkcja nerek pozostawała prawidłowa (kreatynina 0,82 mg/dl), a w badaniu ogólnym moczu nie stwierdzono białkomoczu ani krwinkomoczu.

Pacjentka wykonała komercyjnie badanie immunologiczne, w którym uzyskano dodatni wynik ANA-HEp-2 w mianie 1:640 (typ ziarnisty). W dalszej diagnostyce serologicznej stwierdzono obecność przeciwciał anty-SSA (Ro), przy ujemnych przeciwciałach anty-dsDNA.

Ze względu na przewlekłe objawy suchości oczu i jamy ustnej utrzymujące się ponad 12 miesięcy, dodatni wynik ANA oraz obecność przeciwciał anty-SSA pacjentkę skierowano do poradni reumatologicznej celem potwierdzenia rozpoznania zgodnie z kryteriami ACR/EULAR oraz oceny ewentualnego zajęcia narządowego. Zalecono dalsze leczenie objawowe oraz kontrolę morfologii krwi obwodowej co 3–4 miesiące w POZ.

Kody ICD-10

Referencje

1. Gajewski, P. (2025). Interna Szczeklika 2025/2026 – mały podręcznik. Medycyna Praktyczna
2. Shiboski, C. H., Shiboski, S. C., Seror, R., Criswell, L. A., Labetoulle, M., Lietman, T. M., Rasmussen, A., Scofield, H., Vitali, C., Bowman, S. J., Mariette, X., & International Sjögren's Syndrome Criteria Working Group (2017). 2016 American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism Classification Criteria for Primary Sjögren's Syndrome: A Consensus and Data-Driven Methodology Involving Three International Patient Cohorts. Arthritis & rheumatology (Hoboken, N.J.), 69(1), 35–45. https://doi.org/10.1002/art.39859
3. Ramos-Casals, M., Brito-Zerón, P., Bombardieri, S., Bootsma, H., De Vita, S., Dörner, T., Fisher, B. A., Gottenberg, J. E., Hernandez-Molina, G., Kocher, A., Kostov, B., Kruize, A. A., Mandl, T., Ng, W. F., Retamozo, S., Seror, R., Shoenfeld, Y., Sisó-Almirall, A., Tzioufas, A. G., Vitali, C., … EULAR-Sjögren Syndrome Task Force Group (2020). EULAR recommendations for the management of Sjögren's syndrome with topical and systemic therapies. Annals of the rheumatic diseases, 79(1), 3–18. https://doi.org/10.1136/annrheumdis-2019-216114
4. Vivino, F. B., Carsons, S. E., Foulks, G., Daniels, T. E., Parke, A., Brennan, M. T., Forstot, S. L., Scofield, R. H., & Hammitt, K. M. (2016). New Treatment Guidelines for Sjögren's Disease. Rheumatic diseases clinics of North America, 42(3), 531–551. https://doi.org/10.1016/j.rdc.2016.03.010