Zespół Löfgrena – złożone objawy, dobre rokowanie

Zespół Löfgrena jest ostrą postacią sarkoidozy – układowej choroby ziarniniakowej o nieznanej etiologii. Charakteryzuje się triadą objawów: obustronną wnękową limfadenopatią, rumieniem guzowatym oraz zapaleniem stawów (najczęściej stawów skokowych). Choroba ta, mimo spektakularnych objawów klinicznych, cechuje się bardzo dobrym rokowaniem – w większości przypadków ustępuje samoistnie w ciągu 1–2 lat, często bez konieczności intensywnego leczenia immunosupresyjnego.

Epidemiologia zespołu Löfgrena – kto choruje najczęściej?

Zespół Löfgrena występuje u około 10–20% pacjentów z sarkoidozą i częściej dotyczy kobiet niż mężczyzn. Szczególnie często obserwowany jest w populacji europejskiej – zwłaszcza wśród mieszkańców Skandynawii, gdzie stanowi nawet do 30–40% przypadków sarkoidozy. Szczyt zachorowań przypada na 3. i 4. dekadę życia.

Patogeneza zespołu Löfgrena – patogeneza ostrej postaci sarkoidozy

Sarkoidoza, a tym samym jej ostra postać, czyli zespół Löfgrena, wiąże się z nadmierną odpowiedzią immunologiczną komórek T pomocniczych CD4+ na nieznany antygen środowiskowy, co prowadzi do powstania ziarniniaków nieserowaciejących. Znaczenie mogą mieć czynniki genetyczne – nosiciele allelu HLA-DRB1*03 są znacznie bardziej narażeni na rozwój zespołu Löfgrena, ale jednocześnie mają korzystniejsze rokowanie.

Objawy zespołu Löfgrena – triada kliniczna i inne symptomy

Typowa triada objawów obejmuje:

1. rumień guzowaty (erythema nodosum) – jest najczęstszym objawem skórnym w zespole Löfgrena – pojawia się nagle, najczęściej na przedniej powierzchni podudzi; są to bolesne, czerwonofioletowe guzy, które nie ulegają owrzodzeniom; zmiany są przejawem ostrego zapalenia tkanki tłuszczowej (łac. panniculitis) i mają charakter nieswoisty;
2. obustronną wnękową limfadenopatię (BHL) – występuje u ponad 90% pacjentów. Jest najlepiej widoczna w klasycznym zdjęciu RTG klatki piersiowej jako powiększenie węzłów chłonnych wnęk płucnych; może współistnieć z ziarniniakowym zapaleniem miąższu płuc;
3. ostre zapalenie stawów (najczęściej skokowych) – charakterystyczne jest symetryczne zajęcie stawów skokowych, z towarzyszącym obrzękiem, bólem i ograniczeniem ruchomości; objaw ten może wyprzedzać inne symptomy i trwać kilka tygodni do miesięcy.

Dodatkowe objawy mogą obejmować: gorączkę, złe samopoczucie, spadek masy ciała i osłabienie. Objawy oczne, takie jak zapalenie spojówek lub zapalenie przedniego odcinka błony naczyniowej, mogą współistnieć, ale są mniej typowe.

Jak rozpoznać zespół Löfgrena? Diagnostyka kliniczna i obrazowa

Rozpoznanie zespołu Löfgrena opiera się na obrazie klinicznym – triada objawów w typowym przebiegu pozwala postawić diagnozę bez konieczności wykonania biopsji.

Badania pomocnicze

1. RTG lub TK klatki piersiowej – obustronna wnękowa limfadenopatia,
2. badania laboratoryjne:
   • podwyższone OB, CRP,
   • limfopenia,
   • hiperkalcemia lub hiperkalciuria (rzadziej niż w innych postaciach sarkoidozy),
   • zwiększone stężenie enzymu konwertującego angiotensynę (ACE) – mało swoiste,
3. badanie układu zgodności tkankowej – obecność HLA-DRB1*03 koreluje z zespołem Löfgrena i łagodnym przebiegiem choroby,
4. biopsja – nie jest konieczna przy pełnej triadzie objawów, ale może być wykonana w nietypowych przypadkach (np. brak rumienia guzowatego).

Diagnostyka różnicowa

Ważne jest wykluczenie innych przyczyn rumienia guzowatego i limfadenopatii wnękowej:

1. gruźlica,
2. chłoniaki,
3. infekcje wirusowe (EBV, CMV),
4. choroba Behçeta,
5. choroby zapalne jelit (np. choroba Crohna).

Leczenie zespołu Löfgrena – kiedy wystarczą NLPZ, a kiedy konieczne są sterydy?

Zespół Löfgrena ma w większości przypadków przebieg samoograniczający i łagodny, dlatego leczenie powinno być objawowe:

1. NLPZ (np. diklofenak) – podstawowe leczenie objawowe zapalenia stawów i gorączki;
2. GKS doustne (np. prednizon) – stosowane w cięższym przebiegu, przy silnych objawach zapalnych lub utrzymujących się objawach stawowych;
3. GKS miejscowe lub leki immunosupresyjne (np. metotreksat, hydroksychlorochina) – bardzo rzadko konieczne.

Rokowanie w zespole Löfgrena – ile trwa choroba i kiedy spodziewać się remisji?

Rokowanie w zespole Löfgrena jest bardzo dobre – w ponad 80–90% przypadków dochodzi do całkowitej remisji w ciągu 1–2 lat od wystąpienia objawów, często bez leczenia immunosupresyjnego. Czynnikami korzystnymi prognostycznie są:

1. obecność HLA-DRB1*03,
2. rumień guzowaty,
3. ograniczone zmiany płucne.

Nawroty są rzadkie. Przejście w przewlekłą sarkoidozę zdarza się w mniej niż 10% przypadków.

Podsumowanie – zespół Löfgrena w praktyce klinicznej

Zespół Löfgrena, mimo burzliwego początku i spektakularnych objawów, należy do łagodnych, samoograniczających się chorób. Kluczowe jest jego rozpoznanie na podstawie typowego obrazu klinicznego – co pozwala uniknąć niepotrzebnych badań inwazyjnych. Leczenie ogranicza się zwykle do NLPZ, a rokowanie jest bardzo dobre, szczególnie u pacjentów z rumieniem guzowatym i obecnością allelu HLA-DRB1*03.