Wyszukaj w Remedium

Panel główny

Klub Medyka Nowość

Narzędzia

Leki

ICD-10

Kalkulatory

Szybkie pytania

Kalendarz szczepień

Baza wiedzy

Wideo

Publikacje

Egzaminy

Kursy

E-booki

Przypadki kliniczne

Kariera

Mapa staży

Rezydentury

Mapa rezydentur

Wydarzenia

Mapa wynagrodzeń

Vademecum

Wyszukaj w poradnikach

Zaloguj się Dołącz do nas!

Spis treści

Rumień guzowaty

Bolesne zapalne guzy na podudziach

100%

Krótka teoria

Rumień guzowaty (erythema nodosum) jest chorobą skóry przebiegającą z występowaniem ostrozapalnych, bolesnych guzów, głównie na przedniej powierzchni podudzi. Guzy ustępują bez rozpadu i bez pozostawiania blizn, choroba występuje 3-6x częściej u kobiet. Patogeneza choroby jest złożona, prawdopodobnie jest to reakcja immunologiczna typu późnego w reakcji na czynnik etiologiczny.

Czynniki etiologiczne w rumieniu guzowatym

Wywiad

Kiedy pojawiła się pierwsza zmiana i jaki jest całkowity czas trwania choroby? - okres trwania choroby wynosi 2-6 tygodni;
Czy obecności zmian towarzyszą inne objawy podmiotowe - podwyższona temperatura i bóle stawowe sugerują rozpoznanie rumienia guzowatego;
Czy chory leczy się na choroby przewlekłe i jakie leki przyjmuje? - sarkoidozę, chorobę Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego, chłoniaki, SLE, choroby reumatologiczne; leki: sulfonamidy, salicylany, doustna antykoncepcja;
Czy chora jest w ciąży? Czy chora jest pewna, że nie jest w ciąży? - rumień guzowaty występuje u ok. 4,5% kobiet w ciąży, głównie w I trymestrze.

Ocena kliniczna pacjenta

Obowiązuje ogólne badanie internistyczne, jednak wywiad powinien wskazać, które układy należy zbadać ze szczególną uważnością.

Ocena stanu ogólnego pacjenta
1. stan ogólny powinien być dobry, jednak chory w ostrym okresie choroby zgłasza ból,
2. czy wykwitom towarzyszą inne objawy podmiotowe? - podwyższona temperatura i bóle stawowe towarzyszą rumieniowi guzowatemu;
Oglądanie skóry
1. czy wykwity umiejscowione są przede wszystkim na powierzchniach wyprostnych podudzi? - pojedyncze guzy mogą występować na udach i przedramionach,
2. oceń barwę wykwitów, zapytaj pacjenta o ich ewolucję - początkowo żywoczerwone, później sinawe i sinobrunatne,
3. oceń wymiary wykwitów - zazwyczaj kilkucentymetrowe, także większe w wyniku zlewania się guzów,
4. oceń tendencję do rozpadu - guzy nie ulegają rozpadowi i nie pozostawiają blizn,
5. obejrzyj całą skórę pacjenta - z rumieniem guzowatym wywołanym lekami mogą współistnieć wykwity typu rumienia wielopostaciowego.

Postępowanie diagnostyczne

Rozpoznanie stawia się na podstawie obrazu klinicznego:
- obecność ostrozapalnych, nieulegających rozpadowi wykwitów guzowatych,
- lokalizacja zmian głównie na powierzchniach wyprostnych podudzi,
- bolesność w ostrym okresie choroby,
- stosunkowo słabo wyrażone objawy ogólne;
Badania pomocnicze służące identyfikacji choroby podstawowej:
- morfologia krwi, rozmaz ręczny krwi obwodowej, CRP, OB, - nowotwory krwi, choroby reumatologiczne, choroby pasożytnicze,
- RTG klatki piersiowej - sarkoidoza, nowotwór, gruźlica,
- posiew moczu z antybiogramem, posiew wymazu z gardła z antybiogramem, ogólny posiew kału w kierunku pałeczek Salmonella i Shigella, badanie ogólne kału - identyfikacja ogniska zakażenia,
- diagnostyka serologiczna gruźlicy, miano antystreptolizyny O (ASO), diagnostyka serologiczna zakażeń wirusowych;

Diagnostyka różnicowa:
- guzkowe zapalenie naczyń (vasculitis nodosa): obecność guzów po stronie zginaczy, skłonność do rozpadu, przebieg przewlekły, tendencja do nawrotów,
- powierzchowne zapalenie zakrzepowe żył (periphlebitis), guzkowe zapalenie tętnic (polyarteritis nodosa): przebieg wyraźnie związany ze zmianami naczyniowymi,
- róża (erysipelas): wyższa temperatura, gwałtowny, szybszy przebieg; ostry, bardziej zlewny stan zapalny, wyrażone objawy ogólne,
- rumień stwardniały (erythema induratum): przewlekły przebieg, obecność guzów po stronie zginaczy, skłonność do rozpadu.

Zalecenia

Na leczenie rumienia guzowatego składa się leczenie przyczynowe choroby podstawowej (również leczenie przeciwdrobnoustrojowe) oraz leczenie objawowe i przyczynowe wykwitów guzowatych. W przypadkach wywołanych przez leki należy odstawić lek.

Odpoczynek, uniesienie kończyn oraz stosowanie bandaży uciskowych powodują zmniejszenie bólu odczuwanego w pozycji stojącej.
Leczenie przeciwbólowe: NLPZ.
Leczenie przeciwzapalne (sprawdź kategorię bezpieczeństwa leku w ciąży):
- Indometacyna - 100-150 mg/dzień,
- Naproksen - 500-1000 mg/dzień,
- Kolchicyna - 1-2 mg/dzień,
- Doustne GKS (ciężki przebieg choroby, brak poprawy po pierwszej linii leczenia) - prednizon -40-60 mg/dzień - po wykluczeniu gruźlicy.

Przykładowa wizyta

Wywiad

Pacjentka (lat 30) zgłasza się na wizytę z powodu występujących od 2 tygodni wykwitów guzowatych na przedniej powierzchni podudzi, gorączki i bólu stawów. Nie zgłasza innych objawów podmiotowych, neguje niedawne infekcje. Nie przyjmuje leków na stałe.

Badanie przedmiotowe

Stan ogólny dobry. Pacjentka z kontaktem słowno-logicznym zachowanym. Temp 37,5 st. C. Na przedniej powierzchni podudzi liczne, asymetrycznie rozmieszczone wykwity guzowate. Zmiany nadmierne ucieplone, bolesne palpacyjnie. Gardło blade, migdałki bez nalotów, śluzówki różowe. Węzły chłonne niewyczuwalne palpacyjnie. Osłuchowo nad obu polami płucnymi szmer pęcherzykowy prawidłowy. Opukowo bz. Tony serca czyste, HR 85/min. BP 140/90 mmHg. Neurologicznie bez zmian. Zakres ruchów biernych i czynnych kończyn stosowny do wieku.

Zalecenia i leczenie

Poszukiwanie i leczenie choroby podstawowej. Zlecono rozszerzenie diagnostyki o RTG klatki piersiowej, badania laboratoryjne krwi (OB, CRP, morfologia krwi, posiewy) badania mikrobiologiczne.

W celu kontroli objawów rumienia guzowatego zalecono odpoczynek, uniesienie kończyny, leczenie przeciwbólowe NLPZ w maksymalnej dobowej dawce.

Poinformowano pacjenta, że etiologia choroby może pozostać nieustalona. Z reguły następuje samoistna remisja, a rokowanie jest dobre, choć istnieje niewielkie ryzyko nawrotu. Całkowite ustąpienie zmian może potrwać do kilku miesięcy, do tego czasu mogą utrzymywać się pod postacią brunatnych plam.