Trądzik

Krótka teoria

Trądzik to częsta choroba u pacjentów w okresie dojrzewania, ale może wystąpić w każdej grupie wiekowej. Wykwitem pierwotnym w trądziku jest mikrozaskórnik. Następnie pojawiają się niewielkie białe grudki (zaskórniki zamknięte) lub czarne grudki (zaskórniki otwarte), które mogą przekształcić się w czerwone zapalne grudki lub krosty. W ciężkich przypadkach mogą rozwinąć się głębsze zmiany, guzki i torbiele. Na skutek nieodpowiedniego leczenia może dochodzić do bliznowacenia.

Do rozwoju trądziku dochodzi w przebiegu zaburzenia rogowacenia jednostek włosowo-łojowych, kolonizacji gruczołów łojowych przez Cutibacterium acnes (dawna nazwa Propionibacterium acnes) lub z uwagi na zaburzenie mikrobiomu skóry oraz odpowiedzi zapalnej.

Najczęstsza lokalizacja zmian to twarz (szczególnie okolice czoła, skroni, nosa i policzków), rzadziej tułowia (klatka piersiowa i plecy) i kończyn górnych. Szczyt zachorowań przypada między 14. a 19. rokiem życia (obserwuje się również początek u osób powyżej 20-25. roku życia, częściej u kobiet). Trądzik może dotyczyć także niemowląt i dzieci. Ze względu na nasilenie zmian skórnych wyróżnia się trądzik łagodny (zaskórnikowy i łagodne postacie grudkowo-krostkowego), średnio nasilony (grudkowo-krostkowy) oraz ciężki (m.in. ropowiczy).

Należy pamiętać, że trądzik często bywa przyczyną problemów psychicznych u pacjentów, zwłaszcza u młodzieży (wstyd, niska samoocena, depresja) – empatyczne podejście jest kluczowe! 

Wywiad

• Ustalić wiek pacjenta – etiologia zmian często charakterystyczna dla wieku:
  • noworodki: często występują plamisto-grudkowe osutki (samoograniczające się);
  • niemowlęta: trądzik często bez związku z patologią endokrynną, samoograniczający się;
  • dzieci 1-7. r.ż.: uwaga! trądzik rzadko i zazwyczaj na podłożu patologii hormonalnej!; szczyt zachorowań: 14-19 lat;
• Czy w przeszłości pacjent podejmował próby terapii trądziku? – w przypadku dobrej odpowiedzi na leczenie w przeszłości należy zlecić ten sam lek; jeśli odpowiedź była niezadowalająca, ustalić, czy pacjent stosował się do zaleceń;
• Czy pacjent przyjmuje jakieś leki na stałe? – niektóre mogą nasilać zmiany trądzikowe (m.in. leki przeciwdepresyjne, GKS, fenytoina, lit, androgeny, izoniazyd);
• Czy u kobiet występują nieregularne miesiączki lub objawy hiperandrogenizmu? – trądzik może być jednym z objawów PCOS (zespół policystycznych jajników).

Ocena kliniczna pacjenta

Obowiązuje ogólne badanie internistyczne, jednak wywiad powinien wskazać, które układy należy zbadać ze szczególną uważnością. 

• Ocena stanu ogólnego
  • pomiar wzrostu i masy ciała, obliczenie BMI oraz obwodu brzucha, zmierzenie ciśnienia tętniczego krwi 
• Określenie rodzaju zmian skórnych (guzki/zaskórniki/krostki/grudki) i ich lokalizacji oraz występowania blizn pozapalnych i przebarwień – stopień nasilenia zmian pomaga w doborze odpowiedniego leczenia.
• Pacjenci pediatryczni: 
  • ocena tempa wzrastania – wykluczyć przedwczesne pokwitanie (wielkość jąder, rozwój gruczołów sutkowych, hirsutyzm, owłosienie łonowe, powiększenie łechtaczki, masa mięśni), objawy hiperandrogenizmu (u dzieci: przedwczesne dojrzewanie, maskulinizacja i/lub zaburzenia wzrastania (zwykle przyspieszenie), przyspieszony wiek kostny, hirsutyzm oraz owłosienie łonowe) – mogą sugerować trądzik na podłożu patologii endokrynologicznych.
• U kobiet: 
  • wykluczyć cechy hiperandrogenizmu: hirsutyzm, łysienie, zwiększenie tkanki mięśniowej, zmniejszenie piersi – mogą sugerować zaburzenia endokrynologiczne, w tym PCOS.

UWAGA! CZERWONA FLAGA!

• Nasilony trądzik, wiek ≤7 lat, zaburzenia wzrastania/objawy hiperandrogenizmu – należy wykluczyć choroby endokrynologiczne – skierowanie do poradni endokrynologicznej.
• Nagłe pojawienie się trądziku i objawów wirylizacji (obniżenie tonu głosu, zmniejszenie piersi, hirsutyzm, łysienie, powiększenie łechtaczki, oligomenorrhea) – mogą sugerować guza nadnerczy lub jajników – pilne skierowanie do poradni endokrynologicznej w celu badania profilu hormonalnego, badań obrazowych jajników i nadnerczy.

Postępowanie diagnostyczne

Jeśli brak podejrzenia zaburzeń hormonalnych, pogłębione badania diagnostyczne nie są wymagane. 

• Objawy przedwczesnego pokwitania/hiperandrogenizmu: 
  • ustalenie wieku kostnego – RTG porównawcze obu nadgarstków, 
  • FSH (hormon folikulotropowy), 
  • LH (hormon luteinizujący), 
  • testosteron, 
  • DHEAS (siarczan dehydroepiandrosteronu). 
    • Badania te nie znajdują się w koszyku POZ, więc należy skierować pacjenta do endokrynologa.
• Trądzik u niemowląt: jeśli brak objawów endokrynnych – dalsza diagnostyka nie jest wymagana, można rozważyć wdrożenie leczenia, skierowanie do dermatologa.
• Nasilony trądzik/objawy hiperandrogenizmu/oporność na leczenie u dzieci między 7. a 12. r.ż.: skierowanie do endokrynologa w celu wykonania badań hormonalnych (ustalenie wieku kostnego, FSH, LH, testosteron, DHEAS).
• Podejrzenie PCOS: 
  • zalecenie wizyty u ginekologa, 
  • odpłatnie badania hormonalne (testosteron, DHEAS, LH, FSH).

Zalecenia

U wszystkich pacjentów należy omówić zasady pielęgnacji skóry trądzikowej – mycie skóry niekomedogennymi i niealergizującymi kosmetykami. Pacjenci powinni nawilżać skórę twarzy oraz stosować środki chroniące przed słońcem (SPF 50). Jeśli w przeszłości była dobra odpowiedź na leczenie, należy zastosować ten sam preparat (jeśli teraz nie ma przeciwwskazań do leczenia). Zazwyczaj schematy leczenia teraputycznego wymagają ok. 3 miesięcy leczenia celem uzyskania poprawy.

Leki stosowane miejscowo: 

• nadtlenek benzoilu – redukuje liczbę mikroorganizmów i nie stymuluje tworzenia szczepów opornych; zarejestrowany od 9. r.ż.;
• kwas azelainowy – dzięki działaniu przeciwzapalnym i przeciwbakteryjnym pomaga redukować zaskórniki; zarejestrowany od 12. r.ż.;
• antybiotyki – redukują liczbę mikroorganizmów i zmniejszają odpowiedź zapalną; 
• retinoidy miejscowe – normalizują złuszczanie, zmniejszają odpowiedź zapalną; dostępne w Polsce są tretynoina i adapalen. 

Według najnowszych rekomendacji, monoterapia w leczeniu trądziku nie jest rekomendowana. 

Leczenie w zależności od nasilenia zmian:

• łagodny trądzik: retinoid miejscowy + nadtlenek benzoilu;

• umiarkowany trądzik: nadtlenek benzoilu + miejscowy retinoid, dodatkowo antybiotyk, np. klindamycyna na zmienioną chorobowo skórę (efekty często po 4-8 tygodniach, na początku leczenia zmiany mogą się nasilić);

• ciężki trądzik: skierowanie do dermatologa celem dobrania odpowiedniej terapii.

W przypadku podjęcia leczenia doustną izotretynoiną 0,5-1 mg/kg m.c., konieczna jest antykoncepcja u kobiet w wieku rozrodczym (z powodu teratogenności izotretynoiny) oraz monitorowanie funkcji wątroby (kontrola AST, ALT) i lipidogramu. Pacjent może też zgłaszać dolegliwości, takie jak nadmierne wysuszenie skóry i śluzówek - należy zalecić odpowiednie nawilżenie i natłuszczenie lub ew. rozważyć zmniejszenie dawki. Najlepiej, aby decyzję o włączeniu leku podjął lekarz dermatolog.

• Typowe zmiany trądzikowe – leczenie zazwyczaj rozpoczyna się od terapii skojarzonej miejscowej (antybiotyki: klindamycyna, erytromycyna w terapii skojarzonej z retinoidami, np. nadtlenkiem benzoilu, tretynoiną (z uwagi na ryzyko rozwoju antybiotykooporności oraz powolny początek działania przez max. 12 tygodni). Jeśli do tego czasu nie nastąpi poprawa, należy rozważyć zmianę antybiotyku lub wdrożyć leczenie doustne.
• W przypadku zmian o ciężkim nasileniu stosuje się antybiotykoterapię w formie doustnej przez 12 tygodni w postaci:
  1. tetracyklina 750-1500 mg/dz. w dawkach podzielonych co 6-8 h z następową redukcją dawki,
  2. doksycyklina 100 mg 2x/dz. przez 12 tygodni,
  3. limecyklina 408 mg, co odpowiada 300 mg tetracykliny, 1xdz. przez 12 tyg,

Uwaga! Powyższe antybiotyki nie powinny być stosowane u dzieci <12. r.ż. ze względu na ryzyko wystąpienia trwałych przebarwień zębów.

• Retinoidy miejscowe – ze względu na fotowrażliwość, aby uniknąć podrażnienia stosować na wieczór, aplikacja na suchą skórę ok. 15 min po umyciu. Początkowo można stosować co 2 lub 3 dni, potem codziennie. 
• Produkty o wysokim IG i nabiał mogą nasilać zmiany trądzikowe u niektórych pacjentów. W szczególnych przypadkach dieta może nasilać zmiany trądzikowe, zalecana jest wówczas jej modyfikacja.
• Wizyta kontrolna: przy leczeniu izotretynoiną – co miesiąc; w przypadku pozostałych terapii – raz na  2 miesiące, później 1-2 razy do roku. Efekty terapii mogą widoczne są dopiero po kilku tygodniach.

Przykładowa wizyta

Wywiad 

Pacjent (lat 22) zgłosił się z nasilającymi się okresowo zmianami trądzikowymi w okolicy twarzy i ramion. Nie zgłasza innych dolegliwości. Neguje przyjmowanie leków na stałe, alergie i uczulenia na leki.

Badanie przedmiotowe

Stan ogólny dobry. Pacjent z kontaktem słowno-logicznym zachowanym. Temp. 36,6 ^oC. Na twarzy i ramionach zmiany skórne w postaci zaskórników oraz nielicznych krostek. Poza tym bez istotnych klinicznie odchyleń. 

Zalecenia i leczenie 

Przepisano: adapalen żel 1x/dz., nadtlenek benzoilu miejscowo 2x/dz., pielęgnację skóry.

W przypadku pogorszenia stanu zdrowia lub nieustępowania objawów konieczna jest pilna konsultacja lekarska. Zalecono regularne przyjmowanie leków, poinformowano, że samodzielna modyfikacja leczenia może prowadzić do groźnych następstw, w tym śmierci włącznie. Poinformowano o możliwych działaniach niepożądanych i skutkach ubocznych stosowanego leczenia, które mogą prowadzić do śmierci włącznie.

Kontrola za ok 6-8 tygodni.

Kody ICD-10

Referencje

1. Eichenfield, L. F., Krakowski, A. C., Piggott, C., Del Rosso, J., Baldwin, H., Friedlander, S. F., Levy, M., Lucky, A., Mancini, A. J., Orlow, S. J., Yan, A. C., Vaux, K. K., Webster, G., Zaenglein, A. L., Thiboutot, D. M., & American Acne and Rosacea Society (2013). Evidence-based recommendations for the diagnosis and treatment of pediatric acne. Pediatrics, 131 Suppl 3, S163–S186. https://doi.org/10.1542/peds.2013-0490B 
2. NICE. (2021, June 25). Overview | Acne vulgaris: management  | Guidance | NICE. https://www.nice.org.uk/guidance/ng198 
3. Eichenfield, L. F., Krakowski, A. C., Piggott, C., Del Rosso, J., Baldwin, H., Friedlander, S. F., Levy, M., Lucky, A., Mancini, A. J., Orlow, S. J., Yan, A. C., Vaux, K. K., Webster, G., Zaenglein, A. L., Thiboutot, D. M., & American Acne and Rosacea Society (2013). Evidence-based recommendations for the diagnosis and treatment of pediatric acne. Pediatrics, 131 Suppl 3, S163–S186. https://doi.org/10.1542/peds.2013-0490B 
4. Błaszczyk-Kostanecka, M., & Wolska, H. (2009). Dermatologia w praktyce (2nd ed.). PZWL Wydawnictwo Lekarskie. 
5. Narbutt, J. (2019). Najczęstsze dermatozy w praktyce lekarza rodzinnego. Edra Urban & Partner.