Zgaga niejedno ma imię - trudności w optymalizacji leczenia (Q&A)

Profesor, nasi użytkownicy, lekarzepraktycy, przesłali wiele pytań dopani profesor.Wybraliśmy szesnaście.Mam nadzieję, że uda namsię dziś na wszystkie odpowiedzieć.Pani profesor zatem przejdędo pierwszego pytania.Jakie porady dietetyczne są najskuteczniejszeu pacjentów z chorobą refluksową przełyku?

trudno jest jednoznacznie udzielićwskazówek dietetycznych dla tej grupy pacjentów,ponieważ są to chorzy zbardzo niejednorodnymi dolegliwościami.Najczęściej oczywiście występuje zgaga, pieczenie,palenie i też sami pacjenci mówią,że bardzo wiele produktów nasilaim te dolegliwości, w związkuz czym zaczynają ich unikać.Ta lista produktów jest bardzoindywidualna, w związku z czym defacto każdy pacjent, który odczuwadolegliwości, powinien sam sobie wyeliminować teprodukty, które są najgorsze.Natomiast, jakby kardynalną zasadąjest to, że produkty, które sąproduktami węglowodanowymi z dużą zawartościącukru, powodują zwiększone wydzielanie kwasu solnegow żołądku, co w efekcieprowadzi do naskroczności i większenia wydzielaniażołądkowego, a tym samym pogłębiadolegliwości.Natomiast te produkty, które sąz dużą zawartością tłuszczu, powodują spowolnienieopróżniania żołądka, rozszczelnienie wpustu, niewydolnośćwpustu bardziej i też nasilają dolegliwości.Natomiast produkty białkowe są generalnieproduktami pożądanymi, zwłaszcza że kwas solnyjest po to, żeby właśnieułatwić trawienie białek.Dlatego optymalizacja diety w kierunkuzmniejszenia ilości węglowodanów, tłuszczów, a dodaniewiększej ilości białka i warzyw,błonnika tutaj się bardzo sprawdza.Pani profesor, to ja jeszczedopytam, bo pani profesor z uwagi

na specjalizację pewnie w codziennejpraktyce jest łatwiej.Jest pani profesor zarówno gastroenterologiem,jak i dietetykiem.No właśnie, ale kiedy pacjentawysłać do dietetyka?Czy w ogóle warto?Czy, czy trzeba?Czy gastroenterolog może sobie poradzićw takiej sytuacji samodzielnie?Myślę, że tak, że tezalecenia nie są szczególnie trudne dozastosowania.Generalnie ograniczenie węglowodanów, czyli kasze,ryże, makarony, słodycze, owoce, soki.No to jest taka pierwszarzecz i też we wszystkich zaleceniachdietetycznych przede wszystkim to się,na to się wskazuje jako czynniki,które prowokują powstawanie refluksu.W związku z czym myślę,że-- aczkolwiek jeżeli są schorzenia towarzyszące,to warto, żeby też takimpacjentem objął się, objął, objęta dietetyk.

Pani profesor, teraz nasi lekarzepraktycy pytają o grupę zawodową, wktórej między innymi jestem ja,czyli osoby pracujące głosem.Ale też myślę tutaj owszystkich nauczycielach chociażby, czy śpiewakach operowych.No właśnie, jakie porady dlatej grupy zawodowej?No bo ta chrypa możepojawić się w ciągu dnia, możepojawić się w ciągu pracy,no i być problematyczna po prostu.Jeżeli zakładamy, że chrypka jestwynikiem choroby refluksowej i takich powikłańpozaprzełykowych i pacjent był leczony,prawda?Zakończył kurs leczenia, nie madolegliwości na co dzień, a zdarzająsię w wyjątkowych sytuacjach, właśniewytężonego wysiłku, albo nawet też związanegoz nasilonem działaniem tłoczni brzusznej,jak na przykład u śpiewaka.No to wtedy można zawszezastosować lek, który uszczelni wpust, czylipropinetyk i to w prysknymprzypadku, który jest najbezpieczniejszy.A z drugiej strony, jeżeliwyraźnie czujemy zgagę czy pieczenie, możnawspomóc się inhibitorem pompy protonowej.

No właśnie i o tągrupę leków chciałabym teraz zapytać.O nią również pytają lekarze.Jak wygląda refundacja inhibitorów pompyprotonowej?Było dużo zamieszania w odniesieniudo refundacji, natomiast w tej chwilipraktycznie ujednolicono i wszystko to,co stanowi chorobę przewlekłą, jak naprzykład choroba refluksowa przełyku, czydyspepsja, czy inne stany, które wymagajątakiego leczenia, są tutaj lekirefundowane.Natomiast z drugiej strony leczeniekrótkotrwałe, jak na przykład przy Helicobacterpylori, prawda?Także wymaga stosowania inhibitora wpodwójnej dawce.W związku, z czym tutajtakże można lek refundować, więc de

facto większość preparatów jest refundowanych.Rozumiem.Pani profesor, myślę, że toteż temat, który, który pojawiał sięw ostatnim czasie.Czyli jak długo można stosowaćinhibitory pompy protonowej?Czy są leki, które możnastosować długotrwale?Czy tutaj są jakieś konkretnezalecenia terapeutyczne?

W zależności od tego, jakąchorobę leczymy i jak długo faktyczniejest wymagane leczenie, jeżeli mówimyo chorobie refluksowej przełyku, standardowym czasempostępowania jest osiem tygodni.Zazwyczaj wtedy przy umiarkowanej chorobiedolegliwości się wycofują, nawet jeżeli jestzapalenie przełyku.Natomiast są pacjenci, którzy wymagajądługotrwałej terapii, na przykład z przełykiemBarretta.Wtedy stosujemy najniższe skuteczne dawkitak długo, jak jest to potrzeba,a najchętniej stale.Ze względu na taką protekcjęprzełyku i ochronę przed potencjalnymi powikłaniami,którymi tutaj może być nowotwórprzełyku.Natomiast czas jest także zależnyod tego, jakie jest zalecenie, prawda?Jeżeli jest to osłona dlaniesteroidowych leków zapalnych, pacjent jest skazanyna te leki długotrwale, noto też nie rezygnujemy z leczeniaosłonowego przełyku.Natomiast inne stany, które wymagajądoraźnego stosowania, na przykład dyspepsja, gdzieustąpienie dolegliwości jest stosunkowo szybkie,jeżeli włączymy odpowiednie leczenie, staramy sięograniczać inhibitory właśnie ze względuna działania niepożądane.

Najdłużej przebadanym inhibitorem jest pantoprazol,który jest ponad dwadzieścia lat narynku i tutaj badanie, któreobejmowało ponad czternaście lat stosowania ciągłegopantoprazolu, nie wykazało działań niepożądanych.Trzeba było odstawić lek uniecałych dwóch procent pacjentów z powodudziałań takich, które, które faktyczniewymagały takiego postępowania.Natomiast de facto, jest togrupa bezpieczna, chociaż najczęstszymi powikłaniami, którewidzimy to są właśnie zespołyprzeostów flory jelita cienkiego i zwiększonazapadalność na Clostridium difficile, costanowi faktycznie duży problem aktualnie. Pani profesorpowiedziała, pani profesor, że postępowanieterapeutyczne to dieta.To leczenie.A właśnie.A jeżeli te dwa elementyjuż zostały wykorzystane w postępowaniu inie widać efektów tego postępowania,co jeszcze może zrobić lekarz?Jak pomóc temu pacjentowi?Jak może rozszerzyć to leczenie,żeby było ono skuteczne?

Dieta, inhibitor to jest jakbypoczątek leczenia.U większości pacjentów przynosi efekt,natomiast okazuje się, że bardzo dużagrupa pacjentów niestety nie reagujena takie standardowe terapie.To jest związane oczywiście ztrybem życia, funkcjonowania, ale również tym,że u podstawy choroby refluksowejleżą nie tylko problemy z nadmiaremkwasu, soku żołądkowego, ale takżeproblemy związane z zaburzeniami motoryki przełyku,przełyku, żołądka, opróżnianiem żołądka.W związku z czym leczenietych dwóch elementów przyczynowych, tak jakwskazywałam w prezentacji, powoduje wyższąskuteczność leczenia i w standardach postępowaniajest ujęty taki właśnie schematleczenia, który nie tylko skupia sięna tym, żeby zmniejszyć ilośćkwasu w żołądku, ale również natym, żeby poprawić perystaltykę przełyku,zwiększyć ciśnienie w dolnej zwieraczu, czylizapobiec cofaniu treści i poprawićopróżnianie żołądkowe, czyli zmniejszyć, zmniejszyć ilośćtreści zalegającej tak, aby taperystaltyka była skuteczniejsza.Pani Profesor, pozwolę sobie wrócićdo pytań dokładnie, które przysłali lekarze.

Właśnie, jaka jest najskuteczniejsza ścieżkaleczenia podstawowego i nawrotów, i leczeniaprzewlekłego?Jak to powinno wyglądać?Algorytm, który Państwu pokazywałam, któryobejmuje zasady leczenia choroby refluksowej przełyku,jest dedykowany przede wszystkim lekarzompierwszego kontaktu, bo taka jest liniapierwsza przyjścia pacjenta do lekarza.Obejmuje poza inhibitorami leki prokinetyczne,doraźnie leki osłonowe na przełyk.To jest taka, takie najbardziejzintensyfikowane leczenie, które stosujemy przez określonyczas, zazwyczaj do ośmiu tygodni.Jeżeli nie ma poprawy, noto wtedy oczywiście należy pogłębić diagnostykę.Natomiast jeżeli stosujemy najniższe, jeżelijest poprawa, dążymy do stosowania najniższychskutecznych dawek, zmniejszamy ilość inhibitorapompy protonowej, redukujemy ilość prokinetyku, takjak też pokazywałam na schemacie,który jest związany z redukcją leczenia,tak żeby osiągnąć najbardziej skutecznewycofanie z objawów, ale również uniknąćprzewlekłego stosowania inhibitorów.Ponieważ najwięcej problemów i działańniepożądanych właśnie mamy z tą grupąleków.Prokinetyki nie działa, nie działająw ten sposób, czyli nie wpływająani na florę jelitową, niewpływają na wydzielanie kwasu żołądkowego, natomiastw pewien sposób porządkują motorykęzarówno przełyku, żołądka, jak i teżczęściowo jelita grubego.W związku z czym takiepostępowanie wydaje się być logiczne.

Pani Profesor, to ja terazzapytam o kolejną chorobę, która jestdość często w ostatnim czasiemyślę, że diagnozowana w gabinetach lekarzypodstawowej opieki zdrowotnej, ale teżw gabinetach gastroenterologów, czyli SIBO iczy współwystępowanie SIBO może miećwpływ na nasilenie objawów GERD?Tak, zdecydowanie tak, bo teżbardzo często mamy do czynienia ztak zwanymi zespołami zakładania.Czyli nie występuje jedna choroba,co byłoby najprostszym rozwiązaniem, tylko niestetybardzo często objawy się wiążą.Tak jak też wspomniałam wcześniej,niestety działaniem niepożądanym inhibitorów pompy protonowejjest właśnie SIBO, czyli zespółprzełysu florylita cienkiego, translokacja bakteryjna zjelita grubego do cienkiego, copowoduje szereg objawów, które także sąmylone z dyspepsją, z chorobąrefluksową przełyku.

Ponieważ i wzdęcia i uczuciepełności i zalegania może być praktycznietypowe dla każdej z tychjednostek.Dlatego też, jeżeli faktycznie mamySIBO, które jest na przykład wynikiemprzewlekłego stosowania inhibitorów osiem, dwanaściei więcej tygodni, nawet miesięcy bądźteż lat, bo i tacypacjenci się zdarzają.Warto jest rozważyć, czy niedodiagnozowaćSIBO, nie wyłączyć leczenia albo teżprzede wszystkim nie ograniczyć stosowaniainhibitora, na ile to jest możliwe,ponieważ są stany, które oczywiścienie pozwalają, ale zawsze zejście donajmniejszej skutecznej dawki czy teżnawet osłona probiotykowa to też tutajdaje pewne pole manewru.Natomiast i też jest pewnymzaleceniem, ponieważ wiadomo, że dysbioza jakozaburzenie samego składu mikroflory jelitowejjest uciążliwa, jest efektem działania przedewszystkim leków.

Rozumiem.Pani profesor, kolejne pytanie odnaszych użytkowników.Czy jeśli podczas stosowania inhibitorówpompy protonowej problem nasila się, toczy warto włączyć do terapiiH2-blokery?Zależy jaki problem.Bo jeżeli stosujemy inhibitor pompyprotonowej, czyli teoretycznie blokujemy wydzielanie kwasui faktycznie tego kwasu niema w nadmiarze, no to problemnie powinien istnieć.Natomiast H2-blokery mają swoje miejscew leczeniu jako leczenie uzupełniające utych chorych, gdzie jest nocnewydzielanie kwasu.Czyli jeżeli nie wycofują siędolegliwości w ciągu dnia po zastosowaniuleczenia inhibitorem można, jeżeli występująteż objawy nocne albo mamy stwierdzonew badaniu impedancji pH refluksnocny, dodać H2-bloker.Tylko pamiętajmy, że jest tolek, który bardzo szybko ulega tachyfilaksji,czyli uniewrażliwieniu, w związku zczym przestaje być skuteczny.Dlatego proponuje się, żeby kursyleczenia H2-blokerem były krótkie, nie dłużejniż do dziesięciu dni, takaby po prostu później nadal byłazachowana wrażliwość receptorów.

Pani profesor, ja sobie pozwolęjeszcze dopytać, czy takie objawy nocneczęsto występują u pacjentów?Czy warto pytać o topacjentów?Tak, zresztą pacjenci sami mówią,że na przykład dochodzi do cofaniatreści, ulewania, że budzą sięi mają na przykład treść żołądkowąna poduszce albo po prostubudzi ich zgaga czy pieczenie, czyból w klatce piersiowej, któryjest najbardziej niepokojącym objawem, ponieważ na

chorobie przełyku się nie umiera,natomiast na choroby serca jak najbardziejtak.Tak, a takie objawy teżna pewno muszą bardzo mocno wpływaćna jakość życia pacjentów.Zdecydowanie tak.

Pani profesor, o nawrotach jużkilka słów było, ale czy terazmogłaby pani profesor tak krótkoi praktycznie wyjaśnić, jak prowadzić toleczenie nawrotów?Jeżeli mamy do czynieniaz nawrotami choroby, to oczywiście intensyfikujemyleczenie, tak jak przy włączaniuleczenia podstawowego, czyli no w każdychzaleceniach pojawiają się inhibitory.Ale tak jak wspomniałam, staramysię ich działanie i ich czasstosowania ograniczyć.Oczywiście dodanie leku prokinetycznego, czyliitoprydu, który jest takim, jedynymlekiem bezpiecznym w tej grupieleków, zresztą lekiem nowej generacji, którypozwala wyrównać te zaburzenia czynnościowegórnego odcinka przede wszystkim.No i leki osłonowe, doraźniestosowane, bądź też H2-blokery, o którepani dopytywała.Jeżeli mamy objawy albo wciągu dnia, które mimo stosowanego leczenianie ustępują, albo właśnie objawynocne.

Pani profesor, działania niepożądane przystosowaniu inhibitorów pompy protonowej.Jakie są najczęściej zgłaszane wpraktyce i jakie mogą się pojawićproblemy np.U pacjentów, u których stosowanajest terapia przez wiele lat?Najczęściej mamy do czynienia właśniez SIBO, czyli tym zespołem przebarwieńflory jelita cienkiego, o którymjuż wcześniej rozmawiałyśmy.I to jest faktycznie największyproblem.Natomiast drugim takim problemem, któryjest największy, to jest właśnie Clostridium.Bardzo często stosowanie u pacjentów,którzy są w immunosupresji albo wzłej kondycji ogólnej, przewlekle inhibitorówtakże powoduje nadkażenia tam bakterią, któresą bardzo trudne do leczenia,obciążają organizm.Natomiast niezależnie od tego mówisię o szeregu innych powikłań, czylizłamania patologiczne kości czy zaburzeniawchłaniania żelaza, witaminy B12.I w sumie w odniesieniudo-do innych ciężkich powikłań tak naprawdęjeszcze zaburzenia wchłaniania B12 iżelaza u tych pacjentów, którzy przewleklesą na terapii inhibitorami, no,

wymaga jakby takiej kontroli okresowej, zwłaszczajeżeli pojawia się nam niedokrwistość.

Pani profesor, a czy utakich pacjentów, u których wiele latstosuje się inhibitory pompy protonowej,warto rozważyć odstawienie ich?I też czy jest jakiśschemat postępowania, w jaki sposób torobić?No bo jeżeli pacjenci biorąte leki przez wiele lat, noto też pewnie jest jakieśwyzwanie dla samego pacjenta, ale takżedla lekarza prowadzącego.

Tak, pacjenci często nie chcąrezygnować z tego leczenia, bo bojąsię nawrotów choroby.No i to jest logiczne,że-że będą unikali takich sytuacji.Natomiast, no wiemy też zdrugiej strony, że ilość działań niepożądanychrośnie z czasem stosowania, wzwiązku z czym staramy się ograniczać.Tutaj oczywiście można włączyć leczenieprokinetykami i jest ono pożądane.Można prowadzić takiego pacjenta bardzodługo na lekach prokinetycznych, ale teżdo momentu, kiedy jest towystarczająca pomoc.Można uzupełniać właśnie H2-blokerami, jeżelite dolegliwości są mniejsze.Natomiast nie ma jakby takiegodługotrwałego schematu postępowania w takich sytuacjach.

Pani Profesor, zapytam znów odoświadczenia dietetyczne, bo tak pomyślałam, żete postępowania niefarmakologiczne to głównieskupiają się na tym odżywianiu.I teraz, to trudne pytanie,jak skutecznie edukować pacjenta, żeby tenpacjent faktycznie do tych zaleceńsię stosował, bo wydaje mi się,że jest to duże wyzwanieznów w praktyce.

Zdecydowanie tak.To musi być przede wszystkimpacjent, który chce.Pacjent, który nie chce, tożebyśmy nie wiadomo jak go przekonywali,to na nic to niewpłynie.Nie będzie miał szans nato, żeby podjąć jakieś działania.Łatwiej jest zdecydowanie przyjąć tabletkę,dwie, trzy, a nawet pięć, niżzmienić swoje nawyki żywieniowe.To jak się funkcjonuje, szukaćodpowiednich produktów i przygotowywać je często.Niestety i coraz częściej pacjencikorzystają z cateringów, które nie zawszesą dobrane pod ich potrzeby,zwłaszcza takie chorobowe, prawda?Bo nie jest powiedziane wcale,że są niezdrowe, bo tak powiedziećnie można.Ale to, co dla jednegopacjenta jest dobre, niestety drugiemu możeszkodzić.Rozumiem.

Pani Profesor, zapytam jeszcze oto, jak-jak okresy stosowania, jakie sąokresy stosowania inhibitorów pompy protonoweji jak powinny wyglądać przerwy wstosowaniu przewlekłym i czy sąjakieś przeciwwskazania do takiego postępowania?

Praktycznie powinniśmy stosować leki tylkowtedy, kiedy są potrzebne.Czyli jeżeli pacjent ma zaostrzeniechoroby, jeżeli musimy zintensyfikować leczenie, jeżelimamy pacjenta, który ma nawroty,no to wtedy stosujemy tak długo,dopóki jest utrzymana kontrola choroby.Następnie redukujemy dawki, czyli zmniejszamyinhibitor o połowę.Jeżeli mamy lek prokinetyczny, zmniejszamyz dawki trzy razy dziennie nadwa razy dziennie.Ale też i to możebyć stosowane doraźnie, ponieważ szybko sięwchłania.Już po trzydziestu minutach osiągamaksymalne stężenie, w związku z czymszybko przynosi też poprawę.Jeżeli tutaj mamy zaburzenia, któresą zaburzeniami stricte motorycznymi nakładającymi sięna dolegliwości ze strony chorobyrefluksowej.Także zawsze dążymy do tego,żeby stosować minimalne dawki leków jaknajkrócej wtedy, kiedy jest tojuż niepotrzebne, staramy się trzymać pacjentabez leczenia.

Pani Profesor, zapytam jeszcze opachometrię.

Jaka jest dostępność w Polscedo pachometrii i kiedy ją zalecać?Komu?Jaki pacjent, jaki profil pacjentapowinien tutaj sugerować, żeby właśnie wykonaćpachometrię.To jest w dalszym ciągustandard, jeżeli chodzi o rozpoznawanie chorobyrefluksowej przełyku.Więc badanie bardzo cenne.Jest mnóstwo ośrodków w Polsce,które wykonują te badania.Więc nie tylko są toośrodki akademickie, ale także wiele szpitalii nawet szpitali w mniejszychmiejscowościach.Trudno mi jest powiedzieć dokładnie,ile takich szpitali jest.Jak znalazłam taką listę winternecie, w których jest to wychodzi,że ponad sto czterdzieści, więcdostępność teoretycznie metody jest ogromna.Natomiast jaki jest konkretne przełożeniena leczenie tego pacjenta, no tojuż trudno jest powiedzieć.Natomiast jak widać metoda jestna tyle rozpowszechniona, że nie jesthermetyczną i praktycznie badania możnawykonać w większości regionów naszego kraju.

Natomiast kiedy wykonać?Przede wszystkim u tych chorych,u których mamy na przykład chorobęoporną na leczenie, czyli pomimopodejmowanych wysiłków, różnych schematów leczenia nieosiągamy żadnego sukcesu terapeutycznego.U tych pacjentów, którzy mająpowikłania pozaprzełykowe, tylko najchętniej robimy tą,pachometrię. Ph-metrii impedancji w zasadziepH wtedy, kiedy pacjent jeszcze niebył leczony, ponieważ włączenie leczenianiestety zamazuje obraz kliniczny i niepozwala nam jednoznacznie potwierdzić, żewłaśnie np.Chrypka jest wynikiem choroby refluksowej,a nie innych czynników stricte laryngologicznych.Także u tych pacjentów, którzymają, są przygotowywani do zabiegów operacyjnychfundoplikacji.U tych chorych, którzy mająprzełyk Barretta, żeby przy zejściu donajmniejszej skutecznej dawki, przy którejpacjent nie ma objawów, faktycznie móckontrolować, że też pH wprzełyku jest kontrolowane.Także jest to dosyć sporagrupa pacjentów.Nie jest to badanie, którewykonujemy w pierwszym rzędzie.Jeżeli pacjent jest młody, niema objawów alarmowych.Jeżeli objawy są typowe, czylizgaga, pieczenia, palenia, cofania treści, niema potrzeby wykonywania impedancji pH.

Pani profesor, jeszcze dopytam, czyto badanie jest refundowane?Tak, w tych ośrodkach, któresą ośrodkami państwowymi, można zrobić tow ramach NFZ-u.

Pani Profesor, jeszcze zapytam, jakajest rola i wskazania do stosowaniafundoplikacji w leczeniu GERD?Przy samej chorobie refluksowej, jeżelimamy-- w zasadzie te wskazania sąbardzo płynne.Natomiast takimi zaleceniami, które są

ściśle związane z fundoplikacją, to jestprzede wszystkim przepuklina rozworu przełykowegopowyżej dwóch centymetrów, ale także przedewszystkim przepuklina okołoprzełykowa, czyli taka,która ma większe ryzyko ujeźnięcia.Przepuklina prześlizgowa jest przepukliną ocharakterze ruchomym, czyli jest w zależnościod tego, jakie są warunki,ciśnienie śródbrzuszne, to ona jest alboobecna, albo nie.Jeżeli są małe przepukliny, absolutnienie ma sensu pacjenta operować.Zwłaszcza że u trzydziestu procentpacjentów tak naprawdę, którzy mają przepuklinę,występuje choroba refluksowa, więc niejest to jeden do jednego, żepacjent i przepuklina, pacjent zprzepukliną, równa się chorobie refluksowej.Natomiast też u pacjentów, którzymają nieskuteczność leczenia, chociaż chirurdzy najchętniejby brali młodych ludzi, którzyreagują na podstawową dawkę inhibitora pompyprotonowej, tylko pojawia się pytanie,czy faktycznie temu pacjentowi będzie potrzebnyzabieg operacyjny, jeżeli właśnie niefarmakologicznie,zmianą sposobu życia, czy nawet częściowofarmakoterapią można temu choremu pomóc.Natomiast de facto, na zabiegifundoplikacji, do zabiegów fundoplikacji kierujemy tychchorych, którzy mają nieskuteczność leczeniachoroby refluksowej.Czyli pomimo różnych schematów leczenianadal występują objawy.Jest to potwierdzone obiektywnie wimpedancji pH, ale także tutaj pomocnajest przede wszystkim manometria przełykowa,ponieważ bez tego badania nie powinniśmykierować pacjentów do fundoplikacji.Jeżeli przełyk nie pracuje, jestsłaba perystaltyka, nie ma tak zwanejrezerwy skurczowej.Wtedy może po prostu dojśćdo powikłań w postaci dysfagii, ciężkiejdysfagii.Po prostu pacjent przestaje połykać.

Pani profesor, to teraz jużostatnie moje, a tak naprawdę Państwapytanie.Chciałabym zapytać o rolę itoprydu w leczeniu GERD.Czy i kiedy należy stosować?Tak jak wskazywałam wcześniej algorytmy,które są algorytmami bieżącymi, które sązalecane i topryd ma swojemiejsce u tych chorych, którzy wymagająintensyfikacji leczenia.Także konsensus dla specjalistów potwierdza,że nie jest może rutynowym stosowaniei topydu, czyli leku prokinetycznegood początku, ale ma on swojemiejsce u tych chorych, gdziejako terapia dodana sprawdza się bardzodobrze.Jest też mnóstwo publikacji, któreudowadniają, że właśnie taka politerapia, czyliinhibitor pompy protonowej plus itopyd,to jest właśnie takie połączenie, któreprzynosi bardzo dobry sukces terapeutyczny,zmniejsza ilość nawrotów w takich badaniachdługotrwałych, ale również pozwala poprawićjakość życia pacjenta, skrócić czas przyjmowanialeków, co jest także ważne,bo są to choroby przewlekłe znawrotami, tak jak powiedziałyśmy wcześniej,w związku z czym pacjent niestetydo tego leczenia wraca.Także tutaj itopyd ma swojemiejsce jak najbardziej, jeżeli chodzi oleczenie przede wszystkim zaburzeń czynnościowychgórnego odcinka przewodu pokarmowego, które praktyczniezawsze są wpisane w chorobęrefluksową przełyku.

Pani profesor, tak jak powiedziałam,to już było ostatnie pytanie odnaszych użytkowników.Bardzo dziękuję za wyczerpującą odpowiedźna każde, każde z pytań.Bardzo dziękuję Pani Profesor zaprzygotowany wykład.Bardzo dziękuję Pani Profesor zanasze dzisiejsze spotkanie, a Państwu bardzodziękujemy za uwagę.Także dziękuję bardzo.Dziękuję pani redaktor.Dziękuję państwu.