Kiedy inhibitory pompy protonowej nie działają u pacjentów z GERD? Dyspepsja, zespoły nakładania.

Choroba refluksowa przełyku to jeden z najczęstszych powodów zgłaszania się pacjentów do gabinetów gastroenterologów i lekarzy POZ. Do typowych objawów należą zgaga, pieczenie i palenie za mostkiem, regurgitacje, nudności, odbijania i bóle w nadbrzuszu. Patomechanizm choroby jest wieloczynnikowy, co należy uwzględnić w trakcie planowania strategii leczenia [1].

Dlaczego leczenie PPI nie zawsze jest skuteczne?

Podstawową, farmakologiczną metodą leczenia GERD są inhibitory pompy protonowej (PPI). Nie u wszystkich pacjentów spełnią jednak swoje zadanie. Szacuje się, że u ok.10-40% chorych, pomimo stosowania standardowej dawki PPI, objawy nie ustąpią. Brak oczekiwanego efektu może wynikać między innymi z  przyjmowania leku niezgodnie z zaleceniami czy z intensywnego metabolizmu PPI, występującego szczególnie u osób rasy kaukaskiej, które w związku z tym mogą wymagać większych dawek. Do braku poprawy przyczyniają się także choroby współistniejące takie jak: eozynofilowe zapalenie przełyku, zapalenie przełyku indukowane lekami, zaburzenia psychologiczne czy choroby psychiatryczne. Pod uwagę należy wziąć również możliwe nakładanie się objawów GERD na dyspepsję czynnościową. Najważniejszym celem diagnostyki pacjentów opornych na leczenie  PPI jest ustalenie, czy przyczyną objawów jest utrzymujący się refluks czy inna jednostka chorobowa. W tym celu konieczne może być wykonanie gastroskopii, manometrii lub pH-metrii [2].

Należy również pamiętać, że jednym z czynników predysponujących do zarzucania treści żołądkowej do przełyku są zaburzenia motoryki górnej części przewodu pokarmowego. Mogą dotyczyć zarówno przełyku jak i żołądka oraz dwunastnicy. Przykładowo - nieefektywna motoryka żołądka prowadzi do zalegania pokarmów i rozciągania jego ścian, czego efektem mogą być epizody przemijających relaksacji dolnego zwieracza przełyku, co bezpośrednio przyczynia się do wystąpienia refluksu. W związku z tym rekomenduje się intensyfikację leczenia poprzez dodanie do PPI leku prokinetycznego. W terapii można zastosować m.in. itopryd (np. Prokit) [2,6].

Dyspepsja czynnościowa i zespoły nakładania

Dyspepsja czynnościowa i choroba refluksowa przełyku to dwie najczęściej diagnozowane dolegliwości górnego odcinka przewodu pokarmowego. Należy pamiętać, że rozpoznania te się nie wykluczają i mogą współwystępować w tak zwanych zespołach nakładania. W przypadku obu tych jednostek chorobowych dokładna etiopatogeneza nie została do końca poznana. U ich podłoża mogą leżeć zarówno czynniki genetyczne, profil psychologiczny jak i zaburzenia motoryki przewodu pokarmowego [5]. 

W IV wytycznych rzymskich wyróżniono dwie kategorie dyspepsji czynnościowej: zespół zaburzeń poposiłkowych (PDS) charakteryzujący się uczuciem pełności poposiłkowej lub wczesnej sytości i zespół bólu w nadbrzuszu, w którym dominują objawy bólu/pieczenia w niezależnie od przyjmowanego posiłku. Aby postawić rozpoznanie, objawy muszą utrzymywać się przez co najmniej 3 miesiące, a pierwsze dolegliwości powinny wystąpić przynajmniej 6 miesięcy przed diagnozą. Dyspepsja stanowi rozpoznanie z wykluczenia, jej obraz kliniczny może być niejednoznaczny, a terapia często kończy się niepowodzeniem [4]. Leczenie farmakologiczne różni się w zależności od podtypu dyspepsji. W zespole bólu w nadbrzuszu stosuje się leki hamujące wydzielanie kwasu żołądkowego, natomiast w zespole zaburzeń poposiłkowym wyborem pierwszego rzutu są leki prokinetyczne (np.Prokit) [5].

Objawy alarmowe

Lecząc pacjentów z uporczywym, niereagującym na standardową terapię GERD, trzeba pamiętać o wykluczeniu innych przyczyn dolegliwości, np. nowotworów.  W trakcie diagnostyki choroby refluksowej przełyku należy zwrócić szczególną uwagę na tzw. objawy alarmowe, do których należą:

• dysfagia, odynofagia, 
• wymioty treścią krwistą,
• uporczywe wymioty, 
• smoliste stolce,
• utrata masy ciała [2].

Wystąpienie powyższych objawów może nasuwać podejrzenie choroby nowotworowej lub krwawienia z górnej części przewodu pokarmowego i wymaga skierowania pacjenta do szpitala lub na gastroskopię i pilną konsultację specjalistyczną [2].

Podsumowanie

Dyspepsja czynnościowa czy zespoły nakładania to jedne z wielu potencjalny przyczyn braku efektu terapii inhibitorami pompy protonowej. Biorąc pod uwagę wieloczynnikową etiologię choroby refluksowej przełyku, podczas planowania leczenie warto zastanowić się nad szybkim włączeniem innych niż IPP preparatów i stopniowej redukcji ich dawek czyli terapii w schemacie step-down. Ze względu częsty związek zaburzeń motoryki przewodu pokarmowego i refluksu, odpowiednim wyborem wydają się leki prokinetyczne, które nie tylko poprawiają perystaltykę przewodu pokarmowego, ale również zwiększają ciśnienie w dolnym zwieraczu przełyku. Na szczególną uwagę zasługuje Itopryd (np.Prokit), który w porównaniu do innych prokinetyków wykazuje niewielkie działania niepożądane [5].