Choroba refluksowa przełyku - jak leczyć skutecznie?

Dzień dobry, nazywam się AleksandraSkwarek i jestem z zespołuREMEDium.Moim dzisiejszym gościem jest paniprofesor Dorota Waśko-Czownik.Witam serdecznie.Witam serdecznie.Pani profesor jest specjalistką choróbwewnętrznych, gastroenterologii i dietetykiem.Pracuje również jako adiunkt naUniwersytecie Medycznym we Wrocławiu.Pani profesor jest głównym ekspertemw Polsce w obszarze zaburzeń motorykiprzewodu pokarmowego, pehametrii i manometrii.Tematem dzisiejszego spotkania jest chorobarefluksowa przełyku i jej skuteczne leczenie.

Choroba refluksowa przełyku nadal stanowiwyzwanie w gabinetach lekarskich.Pani Profesor, co Pani zdaniemjest głównym powodem nawracania dolegliwości upacjentów?Faktycznie, choroba refluksowa przełyku jestjednym z częstszych przyczyn zgłaszania siędo lekarzy pierwszego kontaktu ido specjalistów praktycznie każdych specjalności.I wciąż próbujemy sobie skuteczniez nią poradzić.Dlaczego choroba nawraca?Ponieważ też podłożem samej chorobyjest-- podłoże samej choroby jest związanez kilkoma czynnikami.Nie tylko z nadmiarem wydzielaniakwasu, o czym najczęściej pamiętamy, aletakże z różnymi zaburzeniami motorycznymigórnego odcinka przewodu pokarmowego, czyli przedewszystkim przełyku, żołądka i dwunastnicy,o czym znacznie rzadziej pamiętamy.Nakładanie się tych dwóch czynnikówpowoduje właśnie powstawanie choroby refluksowej, czyliz jednej strony cofania nadmiaruwyprodukowanego kwasu z żołądka do przełyku,ale z drugiej strony równieżzaburzeń motorycznych, czyli zabr-- opróżnia-- zaburzonegoopróżniania żołądkowego, zaburzonego oczyszczania przełykowego,czyli tak zwanego klirensu przełykowego iteż refluksatu z dwunastnicy dożołądka, który tworzy mieszaninę, która równieżjest bardzo drażniąca zarówno dlażołądka, jak i dla przełyku.

Natomiast dlaczego pacjenci wracają?Ponieważ leczymy zazwyczaj inhibitorami pompyprotonowej, zapominamy o tych zaburzeniach czynnościowych,które również się nakładają.Poza tym też bardzo częstochoroba refluksowa występuje łącznie z innymischorzeniami czynnościowymi, jak dyspepsja, jakzespół type drażliwego, gdzie pewne mechanizmypatofizjologiczne właśnie związane z zaburzeniamiczynnościowymi są wspólne i to powoduje,że trudności w leczeniu, wuzyskaniu faktycznej poprawy u tych pacjentówno są wyzwaniem często.

Jak w takim razie powinnawyglądać ścieżka postępowania w chorobie refluksowejprzełyku, aby leczyć pacjentów skutecznie?Zazwyczaj stosujemy inhibitory pompy protonowejjako leczenie pierwszego rzutu, czyli zmniejszamywydzielanie kwasu żołądkowego, tak żebyteż zmniejszyć objętość treści, która zalegaw przełyku.Natomiast jeżeli popatrzymy na czynnikiinne, czyli na przykład właśnie nazaburzenia czynności, regulacja tych czynników,czyli włączenie leku prokinetycznego, ma zasadniczetutaj znaczenie, jeżeli chodzi owspomaganie leczenia inhibitorem pompy protonowej.Ponieważ regulujemy to, co powodujepredyspozycje do refluksu, czyli wzmożenie ciśnieniadolnego zwieracza przełyku, poprawę oczyszczaniaprzełyku, opróżniania żołądkowego czy szczelność odźwiernika.I to w efekcie powoduje,że nasze postępowanie jest lepsze.

Natomiast dodatkowo jeszcze często pacjenci,zanim trafią do lekarzy czy pierwszegokontaktu, czy do specjalistów, częstosami sobie kupują leki.Są to inhibitory pompy protonowejprzeważnie, które znajdują się w tejchwili w sprzedaży OTC, więcsą szeroko dostępne, więc w pewnymsensie sami sobie robią próbęz inhibitorem pompy protonowej, stosujący przezjakiś czas.Jeżeli jest lepiej, to przychodządo specjalisty z zapytaniem czy, czyteż lekarzy, co dalej robić,bo jest trochę lepiej, ale możenie do końca.Z drugiej strony, jeżeli niema poprawy, to też ich tozmusza do kontaktu z lekarzem.Tak czy inaczej, jeżeli mamytakiego pacjenta, który już przychodzi donas i sobie zrobił wstępnieselekcję, jeżeli chodzi o ten testinhibitorem pompy protonowej, możemy odrazu włączyć lek prokinetyczny, ponieważ widzimy,że jest to faktycznie chorobarefluksowa, jeżeli nie ma objawów alarmowychczy innych objawów, które bywskazywały na potrzebę pogłębienia diagnostyki, to

możemy dołączyć lek prokinetyczny itutaj uzyskamy na pewno lepszy efekt.Następnie wycofujemy się z tegoleczenia w momencie, kiedy osiągniemy teżustąpienie objawów.Natomiast nigdy nie odstawiamy inhibitorówpompy protonowej od razu, tylko stopniowozmniejszając dawkę.Tak samo z prokinetykiem, zmniejszającdawkę ze stu pięćdziesięciu miligramów —myślę tutaj o itoprydzie, któryjest lekiem bezpiecznym i możliwym jedyniedo stosowania przewlekłego z innychdostępnych prokinetyków na naszym rynku, czylimetoklopramid, cizaprid, które w tejchwili są zarezerwowane tylko dla szczególnychsytuacji.Jeżeli-- naszym celem, takim końcowymjest uzyskanie remisji objawów, tak abypacjent mógł funkcjonować przyjmując lekiw trybie na żądanie.Itopryd może być również stosowanydoraźnie, niezależnie od posiłku.I tutaj taka profilaktyka nawrotówjak najbardziej jest skuteczna.

Pani Profesor omówiła już poczęści tę kwestię, ale czy itoprydjest lekiem wskazanym w chorobierefluksowej przełyku?Zdecydowanie tak.Jest to lek, który jakojedyny bezpiecznie pozwala uregulować właśnie zaburzeniaczynnościowe, o których wspominałam.Ma szeroki zakres działania.Niezależnie od tego, że wzmagaciśnienie w dolnym zwieraczu przełyku, tojeszcze działa na mechanizm takzwanych przemijających relaksacji dolnego zwieracza, czylitakie kilku, kilkunastosekundowe rozluźnienia nawetprzy prawidłowej pracy i prawidłowym ciśnieniuspoczynkowym dolnego zwieracza, które powodują,że cofa się treść żołądka doprzełyku.Klirens przełykowy, o którym mówiłamwcześniej, także jest ważny, ponieważ tojest efekt oczyszczania przełyku zzalegających, cofających się treści z żołądka,no i opróżniania żołądka, czylitutaj ten element, który zawsze towarzyszychorobie refluksowej przełyku, czyli zaleganie,co nam daje uczucie pełności, nudności,takiego dyskomfortu poposiłkowego, a czasamiteż na czczo, jeżeli tej treścijest więcej.W związku z czym jaknajbardziej jest polecany.Poza tym wiele badań randomizowanych,kontrolowanych wskazuje na to, że-Dołączenie itoprydudo leku hamującego wydzielanie żołądkowepoprawia i skuteczność leczenia i zabezpieczaprzed nawrotami.No i też niezależnie odtego, jaki inhibitor pompy protonowej jest

tutaj stosowany, itopryd zawsze wtym połączeniu jest skuteczny.Ponadto w ostatnim czasie itoprydzostał również zarejestrowany do leczenia chorobyrefluksowej jako wskazanie znajdujące sięw HPL-u.Jedynym takim lekiem jest wtej chwili dostępny u nas narynku prokit.

Pani profesor wspominała wcześniej, żeduża część pacjentów samodzielnie przyjmuje leki,inhibitory pompy protonowej i wtedydołączamy itopryd.Natomiast jeżeli pacjent przyjdzie dogabinetu lekarskiego z objawami, czy możemywtedy od razu włączyć tękombinację IPP plus itopryd, czy raczejleczymy najpierw inhibitorami pompy protonowej,a dopiero po jakimś czasie myślimyo włączeniu itoprydu?

Od razu możemy zastosować takąterapię łączoną.Też badania wskazują na to,że od razu, jeżeli włączymy takieleczenie, czyli inhibitor plus itopryd,uzyskujemy szybsze ustąpienie dolegliwości, szybciej remisjęobjawów, trwalsze poprawę, jeżeli chodzio samopoczucie pacjenta i też mniejszączęstotliwość nawrotów.Już nie mówiąc o tym,że poprawia się zdecydowanie jakość życiau tych chorych, w związkuz czym też mamy dodatkowy efekt.Poza tym zawsze pacjent, któryszybciej osiąga remisję objawów, jest lepiejnastawiony do leczenia.Tym bardziej że wiemy, żejednak te objawy lubią nawracać równieżsezonowo, czyli wiosna, jesień iczęsto dają nasilone dolegliwości.Natomiast tutaj uzyskując szybciej remisjęi szybciej poprawę, też jesteśmy wstanie tych pacjentów lepiej kontrolować.

Ostatnie pytanie dotyczy kolejnego krokudiagnostycznego.Czym w praktyce jest pHmetriaz impedancją i manometria?U jakich pacjentów powinno sięwykonywać takie badania?To są badania specjalistyczne, któresą zarezerwowane dla pacjentów, u którychmamy pewne niepowodzenia w leczeniuchoroby refluksowej przełyku.Czyli pomimo zastosowanego leczenia niemamy wycofania się objawów albo jestono niepełne.Także badania robimy u pacjentówz przełykiem Barretta dla kontrolowania tego,czy dawka minimalna, skuteczna dawka,która klinicznie opanowuje objawy, jest skutecznarównież rzeczywiście i nie powodujepowstawania refluksów w przełyku, ale także

do diagnostyki zarówno choroby refluksowejw wątpliwych przypadkach, zwłaszcza w postacinienadżerkowej i powikłań poza przełykowych,czyli doskonale wszystkim znanego problemu laryngitisposterior, czyli rozpoznawanego nagminnie tylnegozapalenia krtani u pacjentów, którzy leczenisą niestety też często przezlaryngologów z powodu choroby refluksowej, aniestety bez diagnostyki i częstoniepotrzebnie.Natomiast jest to badanie, którepotrafi nam zdiagnozować chorobę refluksową.O tyle lepsza i dokładniejszaod pHmetrii, która była pierwszym takimzłotym standardem postępowania, która wykrywałatylko i wyłącznie refluks kwaśny.Tutaj możemy wykryć, wykryć takżerefluks niekwaśny, słabo kwaśny, poza kwaśnym,ale także charakter tego refluksufizyczny, czyli jest to płynne, mieszane,płynno-gazowe czy gazowe i kombinacjetych refluksów.Więc jakby ta szara strefa,która była niedodiagnozowana wcześniej w pHmetrii,teraz tutaj w impedancji faktyczniesą to pacjenci, którzy otrzymują diagnozęchoroby refluksowej.

Natomiast manometria przełykowa służy dooceny zaburzeń czynnościowych górnego odcinka, czylitego, jak pracuje górny zwieraczprzełyku, dolny zwieracz przełyku, a takżetrzon.Jeżeli właśnie mamy niewydolność, obecnośćprzepukliny rozworu przełykowego.Natomiast wskazaniem jest przede wszystkimzaburzenie połykania o każdym typie.Wszystkie dolegliwości stenokardialne, które sąnie kardiologicznego pochodzenia, czyli u tychpacjentów, którzy są zdiagnozowani kardiologicznie,że nie ma dolegliwości, że niejest to schorzenie kardiologiczne, ajednak te bóle w klatce piersiowejsię przewlekle utrzymują.Także u tych chorych, uktórych są różnego rodzaju zaburzenia połykaniana poziomie górnego zwieracza takzwany powszechny globus, czyli gałka, uczuciepełności, zalegania w gardle.Te próby odkrztuszenia czy przełknięcianie przynoszą efektu, a także diagnostykazaburzeń czynnościowych, które są związanez nieprawidłową perystaltyką, czyli na przykładzaburzenia o charakterze spastycznym, czylirozlany kurcz przełyku, przełyk korko ciągowatyczy tak zwany hammer esofagus,czyli uderzenia młota pneumatycznego, czyli ekstremalnienasilone, przełyk korko ciągowaty.To są takie stany, którewidoczne są wyłącznie w manometrii, natomiast

nie są widoczne w impedancji.I też gastroskopia nie dajenam tutaj oceny tych dolegliwości.Natomiast manometria nie jest głównymnarzędziem do diagnostyki choroby refluksowej, alejest bardzo pomocna wraz zimpedancją pH, żeby ustalić jednoznacznie, jakajest etiologia schorzenia.Tym bardziej że u większościpacjentów z chorobą refluksową przełyku jednakzaburzenia czynnościowe górnego zwieracza przełykuczy w ogóle przełyku istnieją więctym bardziej potwierdzają nam etiologięchoroby.

Pytanie praktyczne przed skierowaniem pacjentana pHmetrię z impedancją należy rozważyć,czy odstawić inhibitory pompy protonowej,czy też nie.Czy taki problem pojawia sięw przypadku itoprydu?Jeżeli mówimy o impedancji, totakże powinien być itopryd odstawiony zewzględu na to, że jednakregulując motorykę górnego odcinka może teżzmieniać cechy refluksu, które potencjalniesą.Więc tak należy odstawić przynajmniejna siedem, czternaście dni, najchętniej czternaściedni.Podobnie jak inhibitory pompy protonowej,chyba że są określone wskazania, kiedyrobimy badanie na inhibitorach.Natomiast itopryd również należy odstawićprzed badaniem impedancji.Manometrii również, ponieważ jeżeli chcemymieć realny obraz potencjalnych zaburzeń, totakże powinien lek być odstawionyprzed badaniem.

Chyba, że oceniamy efekty leczeniaalbo efekty braku leczenia.Czyli pacjent na przykład przyjmujemaksymalną dawkę leków inhibitora czy prokinetyku,mówi, że jest nieskuteczność leczeniai tutaj manometria i impedancja pHjest nam w stanie zobiektywizować,czy faktycznie jest to mimo wszystkoma refluksy, czy na przykładnie jest to kwestia tak zwanegoprzełyku nadwrażliwego czy zgagi czynnościowej,czy zaburzeń połykania o charakterze czynnościowym,które w ogóle nie sązwiązane z chorobą refluksową przełyku.Pani Profesor, dziękuję serdecznie zawypowiedź.To był szereg cennych, szerokichinformacji, na pewno przydatnych w praktyceklinicznej.Ja ze swojej strony chciałabympodziękować Państwu za uwagę i zaprosićdo zapoznania się z pozostałymimateriałami w zakładce media.