Zalecenia w leczeniu choroby refluksowej przełyku: prokinetyk jako kluczowy element terapii skojarzonej

Dzień dobry, dzień dobry państwu.Witam państwa bardzo serdecznie wstudio Medycznego Espresso.Dzisiaj moim gościem jest panprofesor Jarosław Wydrobnik z Katedry iZakładu Medycyny Rodzinnej.Pan Profesor jest również członkiemzarządu PTMR, a także i tonajważniejsze chyba dla mnie, towspółautorem również wytycznych naszego top tematudzisiejszej rozmowy, czyli choroby refluksowej.Więc przejdźmy do naszego palącegotematu i zacznijmy może od przypadków,panie profesorze.

Okej, dzień dobry pani doktor.Witam wszystkich państwa.Pani doktor, ja jestem takżeprzede wszystkim lekarzem praktykiem, lekarzem rodzinym,lekarzem internistą, a więc lekarzempracującym na co dzień z pacjentami.Jednym z większych wyzwań wpraktyce lekarza POZ są zgłaszający siępacjenci z objawami ze stronyprzewodu pokarmowego, szczególnie górnego odcinka przewodupokarmowego.To są dosyć klasyczne objawy,jakieś uczucie zalegania posiłku, jakieś pieczenie,odbicia etc.Etc.I to stanowi dla nichswoistą, uświadomioną potrzebę zdrowotną.Im po prostu coś dolegai trzeba zmierzyć się z tymproblemem.Chodzi o kontekst efektywności postępowania.A zatem postępować tak, żebyten pacjent jak najrzadziej do nastrafiał.Najczęściej są to problemy związanez motoryką przewodu pokarmowego, a jaksama nazwa mówi, są tozwykle choroby przewlekłe.I taką najczęstszą chorobą, zktórą się na co dzień spotykamy,to jest choroba refluksowa.

Dosyć powszechnie- znany problemi też uświadomiony problem pacje-- upacjentów, prawda?Bo oni szukają tych informacji,mają objawy, potrafią to wszystko złożyć,że tak powiem, do kupy,prawda?I mają określone oczekiwanie.I w związku z tymna kanwie tego chciałbym przedstawić dwaprzypadki, bo to stało się,te oczekiwane problemy-- albo inaczej, te

oczekiwane efekty od pacjentów iproblemy, z którymi na co dzieńsię mierzymy, były fundamentem dotego, żeby stworzyć takie rekomendacje, którepozwolą rozwiązać nam ten problem.A w każdym razie efektywniepostępować.Bo prawda jest też taka,że ten pacjent niestety okresowo będziedo nas wracał.Mhm.Chodzi o to, żeby wracałjak najrzadziej- A między tymi interwałamita jakość życia tych pacjentów,żeby była duża, bo też czasamijest to problem bagatelizowany.No bo prawdą jest, żena przykład na chorobę refluksową zwyklesię nie umiera, prawda?Ale to jak się- Tak,chociaż są jeszcze powikłania, panie profesorze,jak zwykle będę polemizować jakogastrolog, ale rzeczywiście- Ale nie, tak,tak, ale to jest gdzieśtam element końcowy, kiedy my zapominamyo tym, prawda?Albo jesteśmy nieefektywni.Lub pacjent ma pecha idokłada się coś.Ale generalnie jakość życia tychpacjentów jest naprawdę bardzo mało satysfakcjonująca.A w większości przypadków cipacjenci mogliby po prostu być leczeni.I chodzi o to też,żeby jednak nie generować tych dodatkowychkolejek, nie przychodzili co chwilędo lekarza, tylko żebyśmy skutecznie impomagali- Dokładnie.Poprawiając też jakość życia- Pierwszy

przypadek, dosyć klasyczny jak sądzę dlatej choroba, więc mężczyzna, pięćdziesiątjeden lat, BMI w normie, cotroszeczkę odstaje od klasycznego wizerunkutych pacjentów.Od lat leczony takżesartanami, lekami moczopędnymi, więc pacjent zwielochorobowością, nadciśnieniem, miażdżycą, ale tochyba nie jest problem, natomiast, boefekty tego leczenia są dobre.Natomiast powód wizyty to nawracająceobjawy zgagi i pieczenia w przełyku.Bardzo istotne w tym kontekściejest zebranie wywiadu, dlatego, że większośćnaszych pacjentów, kiedy ma tegotypu objawy, a nie są todla nich alarmowe objawy, raczejtakie, które tak jak powiedziałem, nowpływają na codzienne funkcjonowanie- Noto zwykle zaczynają się leczyć sami,prawda?Dzisiaj doktor Google- AI, terazpanie profesorze, oczywiście!AI, dokładnie, ale także sąsiadka,farmaceuta i tak dalej.W tym kontekście pacjent byłleczony od trzech lat inhibitorami pompyprotonowej, a więc- Czyli taksam sobie zaordynował- Nie no, więcon, - Leczony przez lekarza,bo-- więc w złotym standardzie io dziwo, jeżeli prawdą jestten wywiad, a założymy, że tak-Mhm.To w pewnej dyscyplinie, boinhibitory pompy protonowej były przyjmowane razdziennie na czczo lub okresowodwa razy dziennie, rano i wieczoremna czczo.Ale to leczenie niebyło skuteczne i pacjent ciągle wracałdo lekarza rodzinnego, zwykle cokilka miesięcy.W związku z tym albozwiększano dawkę, albo rotowano, zmieniano inhibitorpompy protonowej.No i to postępowanie nieprzynosiło oczekiwanych efektów.Mhm.

Co byśmy się jeszcze dopytali,tak sobie myślę, panie profesorze, jabym chyba ze strony tejtej innej, innej osoby, któratutaj przygląda się pacjentowi, podpytałasię o dokładne leki, które przyjmował.Żeby nie było tak, żena przykład przyjmował ten sam lek,ten sam generyk, ale naprzykład pod inną nazwą.Albo, tutaj muszę pacjenta pochwalić,że przyjmuje jak nigdy, pacjent przyjmujeleki na czczo, zachowuje tetrzydzieści, sześćdziesiąt minut przed, przed śniadaniemczy też przed kolacją.Ale właśnie, czy dodatkowo jakieśleki przyjmował?No i w końcu bymsię chyba troszeczkę, podpytywała, jeślichodzi, czy nie miał jakichśdziałań niepożądanych po inhibitorach pompy protonowej,bo rzadko, bo rzadko, aleteż mogą występować, prawda?I co dalej później ztakim pacjentem byśmy zrobili?

Jeżeli ten wywiad jest dlanas miarodajny.Innymi słowy, wiemy, jakie inneleki pacjent brał.Zwykle są to leki albobarierowe, albo te, które buforują wydzielinężołądka. One też znajdują się wtym złotym standardzie postępowania w kontekścieleczone, leczenia choroby refluksowej ważnejest przyjrzenie się innym lekom, naprzykład cholinergicznym, na przykład psychotropowym,które mogą- Mieć wpływ na motorykęi tym samym nasilać, aletutaj też możemy to oczywiście zweryfikowaćw wywiadzie.Natomiast kluczowe jest zdefiniowanie problemu.Objawy dosyć klasyczne ból ipieczenie, treść, uczucie treści żołądkowej wprzełyku.To na tym etapie wystarczydo tego, żeby postawić wstępne rozpoznanie.Choroba refluksowa.Nie widzimy w tym obszarze,jak sądzę, zawsze jak to wwywiadzie robię, wykluczam jakieś takieelementy alarmowe związane z nie wiem,

zaburzeniami połykania, jakimś krwawieniem, gwałtowną-Tratą masy ciała, jakimiś wymiotami itak dalej, no bo onewymagałyby troszeczkę intensywniejszej diagnostyki, prawda?Na tym etapie.Chociaż jest jedno ale, pacjentma pięćdziesiąt lat.Czy gastroskopia na tym etapie?Ja bym chyba jednak oceniłarównież endoskopowo.Chyba że pacjent się dobrzeleczy.No ale zawsze w tymwieku chyba powinniśmy już brać poduwagę- No ten wiek jużjest taki właśnie graniczny, gdzie tagastroskopia już może być elementem-Tak.Wskazania do leczenia.Tym bardziej że ta odpowiedźna to leczenie nie jest najlepsza.Natomiast teoretycznie nie widzimy innychprzesłanek do tego, żeby tę gastroskopięwykonywać pilnie.W związku z tym jaraczej bym zmodyfikował leczenie i zobaczył,jak pacjent na nie odpowie.

Dobrze, doskonale.I właśnie takim elementem byłomyślenie związane z nowym algorytmem.

Bo proszę zwrócić uwagę dotychczasowyzłoty standard oparty o inhibitory pompyprotonowej właściwie w większości przypadkówjest leczeniem objawowym, dlatego, że chorobarefluksowa swej istoty jest zaburzeniemmotoryki.Oczywiście możemy mieć tą komponentęnadprodukcji kwasu solnego- Ale on jestw końcu produkowany w miejscu,w którym powinien być produkowany.Elementem, który warunkuje wystąpienie chorobyrefluksowej jest dostanie się treści żołądkowejz żołądka do przełyku- Itam ta treść zaczyna rozrabiać.Więc oczywiście inhibitor pompy protonowej,jeżeli mamy nadprodukcję, on wpłynie naten obszar, ale przecież niewpłynie na motorykę.On co najwyżej dalej, cojest zresztą bardzo cenne, chroni tenprzełyk.Ale proces trwa.Stąd ten pacjent dla naswraca.

I naszą filozofią było poprawienieefektywności tego leczenia oparte na dwóchfilarach.Pierwszy to jest dobrze zebranywywiad.Właśnie ten wywiad, który popierwsze weryfikuje, czy pacjent do tejpory brał lepiej lub gorzejinhibitory.Oczywiście w jaki sposób, wjakich dawkach itd.Ale czy brał inhibitory pompyprotonowej?Bo skoro brał i onciągle do nas wraca- To znaczy,że ta terapia nie dokońca spełnia oczekiwania zarówno pacjenta, jaki lekarza.Jeżeli tak, to powinniśmy wpłynąćna motorykę przewodu pokarmowego.I do tej pory myślę,że kilka lat jeszcze do tyłu.To nie było takie proste,bo to leczenie jest przecież przewlekłei prokinetyki, które mieliśmy dodyspozycji, nie spełniały tego warunku przewlekłychterapii.Na przykład metoklopramid, skądinąd świetnyprokinetyk, ale ograniczony czasowo- Bo mateż tą drugą twarz, prawdaz ośrodkowego układu nerwowego i takdalej.Ale ta rzeczywistość się zmieniła.Mamy bardzo nowoczesny prokinetyk, jakimjest itopryd, na przykład Prokit ion świetnie wpisuje się wten kontekst oczekiwań związanych z zaburzeniamimotoryki przewodu pokarmowego.

W związku z tym naszafilozofia była następująca my nie przewracamystolika, my staramy się, żebyna tym stoliku było więcej, lepiej,innymi słowy, żeby to postępowaniebyło efektywniejsze.I teraz, jeżeli był branyinhibitor pompy protonowej w dawce podstawowej,po pierwsze-- a czy byłprawidłowo brany?Bo to jest kluczowe.Oczywiście sposób przyjmowania leku.Dokładnie to mam na myśli,o czym my zapominamy- Bo tusą świetne leki, ale- Podwarunkiem, że się właściwie przyjmuje je.Nie zawsze lekarz sobie tegozażyczył.Paradoks intuicji pacjenta.Bo kiedy występują objawy?Po posiłku i to nawetnie od razu, tylko trochę potym posiłku, no to pacjentma odruch brania wtedy leku, anie przed tym posiłkiem.Więc to jest bardzo ważne,żeby to zrobić.Jeżeli ta dawka podstawowa niebyła skuteczna, to na tym etapiepowinniśmy zwiększyć dawkę dwukrotnie, cojest powszechnie przyjętym standardem.I to jest moment, wktórym od razu powinniśmy dołączyć prokinetyk,jakim jest itopryd trzy razydziennie po jednej tabletce.Przed czy po posiłku panieprofesorze?Najlepiej tuż przed, ale ito ma tą wielką zaletę, żede facto moment, w którympodamy nie będzie tak istotny.Co też oczywiście sprawia, żejeżeli się zapomni, to trochę późniejsię weźmie tą tabletkę, aleterapia będzie efektywna.Oczywiście najlepiej jest- Najlepiej, optymalnie.Przed optymalnie.Najlepiej także, jeżeli bierze inhibitorpompy- IPP to łącznie łącznie ztym, że można nawet zIPP wziąć.Więc tutaj nie ma, niema, nie ma, nie ma problemu.Takie postępowanie powinniśmy prowadzić czyobserwować tego pacjenta osiem, maksymalnie dwanaścietygodni.Jeżeli jest poprawa, to jestto moment, w którym powinniśmy zacząćredukować dawki leków.Mam na myśli przede wszystkiminhibitor pompy protonowej, bo musimy pamiętać,

że skądinąd świetne leki, alemające drugą twarz, także skutków ubocznychi tak dalej, i takdalej.

W związku z tym redukujemyo połowę inhibitor pompy protonowej utrzymującitopryd trzy razy dziennie pojednej tabletce.

Okej. Kolejnych 8 tygodni, a następniejeszcze parę dni na to, żebyjuż zejść całkowicie z inhibitorapompy protonowej, jak również zakończyć terapięinhibitor-- itoprytem.

Ja mam też doświadczenie zeswojej praktyki, także czasami pacjenci dobrzesię czują i przerywają leczenienagle.Inhibitor-- inhibitory pompy protonowej ito też nie jest jednak dobre,ponieważ właśnie, jak przerwie na-naglena przykład po krótkim okresie czasustosowania, to po pierwsze poczułsię może pacjent lepiej, ale niejeszcze wspaniale, a po drugieprzerwanie natychmiast sprawi, że będzie efektz odbicia i mogą się,może dojść do nasilenia prawda objawów.Więc jednak powinniśmy, z tego,co pamiętam państwo też w rekomendacjachjest, jednak takie stopniowe odstawienieco drugi, trzeci dzień, aż dostopniowego wygaszania jednak tej dawkiinhibitora pompy protonowej, właśnie żeby nieuczulić pacjenta, żeby nie odrazu odstawiać wszystko, nawet jeśli jestto, jest to odchorwione naprzykład dobrym prokinetykiem.Chociaż być może tutaj byłbydobry efekt właśnie naszego leczenia.Ale to dokładnie wybrzmiewa wtych rekomendacjach.

My mamy świadomość tego, żepacjenci uzyskując poprawę mają chęć odstawianialeków.To, o czym pani doktorpowiedziała efekt odbicia to jest jedenaspekt, ale to, z czymmy się teraz spotykamy.Ja już parę razy nawetna tym się złapałem.Niecharakterystyczne niedokrwistości z niedoboru żelaza.Mhm.No właśnie wynikające z tego,że pacjent bierze inhibitor niekoniecznie długo,ale w takich interwałach właśnieczęstości.To przecież wpływa na wchłanianiei tak dalej- Witaminy B12.Tak oczywiście, to mamy B12,SIBO, Clostridium difficile i tak dalej,i tak dalej.Więc te skutki uboczne inhibitorówpompy protonowej są, więc żeby byćefektywnym, trzeba mądrze połączyć tedwa leki, które działają zarówno objawowo,jak i przyczynowo.Innymi słowy inhibitor pompy protonoweji itopryd.Pierw intensywnie, następnie schodzimy zdawki w drugim etapie inhibitora pompyprotonowej, ale o połowę utrzymującprzez te kilka tygodni ciągle jegodawkę i 3 razy dziennieitopryd.A następnie mamy jeszcze teparę dni, to co pani doktorpowiedziała, co drugi, co trzecidzień i koniec.I w tym czasie jeszczezabezpieczenie itoprytem.

Zawsze się zwykle pojawia wtedypytanie co dalej?No ale to już zawszeokoliczności.Zobaczy się na bieżąco, tak,jeśli chodzi-- rzeczywiście też dużo sięmówi o tej personalizacji jednakleczenia nawet choroby refluksowej, no idziałania oczywiście na bieżąco, jeślichodzi o stan kliniczny pacjenta.

Jeszcze druga, drugi aspekt, októrym warto podkreślić taką szczególną populacjępacjentów, mianowicie osoby starsze.Jednak te działania niepożądane mogąbyć bardziej odczuwalne, właśnie inhibitorów pompyprotonowej u pacjentów starszych.A właśnie prokinetyk daje namtę jednak możliwość, że jednak możemytych działań niepożądanych w znacznejmierze właśnie je zredukować, nie uniknąć,ale zredukować, no bo tojest taka wrażliwa populacja.

Ja myślę, że trzeba odwóch rzeczach pamiętać.Po pierwsze, niewłaściwe postępowanie zinhibitorami pompy protonowej to także tracenietych leków.Są kraje europejskie, na przykładBelgia, która zaleca lekarzom rodzinnym, żebynie stosowali dłużej niż 90dni inhibitorów pompy protonowej, że trzebapodejmować okresowo działania zmierzające dowłaśnie powolnego odstawiania inhibitorów pompy protonowej.Podobnie Kanada.Proszę zwrócić uwagę, że tenlek staje się poprzez reklamy pozycjonowanyjako lek na wszelkie dolegliwościze strony- Przewodu pokarmowego.Właśnie z tym pojęciem osłony,osłony, czyli coś, co jest przynajmniej

neutralne, a pomaga, prawda?Nie doceniamy też interakcji inhibitorówpompy protonowej z innymi lekami lubwpływu zmiany pH na wchłanianiesię tych leków, które są częstobardzo istotne dla jakości życiatych pacjentów.

W związku z tym toograniczenie inhibitorów pompy protonowej i poprawieniaefektywności głównie odbywa się poprzezdziałanie, no jednak powiedzmy szczerze, przedewszystkim objawowe inhibitora pompy protonoweji przyczynowe itoprytu.On ma jeszcze tą zaletę,że on bardzo szybko się wchłania,świetnie i szybko zaczyna działać.Nie stwierdzono istotnych interakcji zinnymi lekami i właściwie nie stwierdzonoistotnych jakichś takich skutków ubocznych,uciążliwych dla pacjenta, co zresztą zostałopotwierdzone, może przy kolejnym przypadkuteż o tym porozmawiamy.W dużym badaniu przeprowadzonym przez,przez ponad siedemset pięćdziesięciu lekarzy rodzinnychbadających właśnie ten schemat postępowaniai kontekst właśnie skutków ubocznych tolerancjii efektywności tego schematu działania.

No jeszcze jedno pytanie, panieprofesorze, odnośnie-- bo pacjent przychodzi zazwyczajdo lekarza po lek, pofarmakoterapię.Natomiast bardzo ważnym filarem wleczeniu choroby refluksowej przełyku jest modyfikacjastylu życia.Chyba warto też to podkreślići przypomnieć pacjentowi zawsze o tym,żeby jednak przestrzegał tych zaleceńdietetycznych.Małe porcje, a często, nienajadał się na noc.Starał się przynajmniej unieść towezgłowie łóżka i tak dalej, prawda?

Nie no, to jest niezwykleważne.To-- nasza rozmowa jest pewnymskrótem myślowym, dlatego że zawsze powinniśmyzaczynać od leczenia niefarmakologicznego.To powinno być realizowane natych dwóch płaszczyznach, zarówno farmakologicznym, jaki niefarmakologicznym.Przy czym pamiętajmy, że otyle istotne jest leczenie farmakologiczne, żeono nadaje też rangę chorobie.Jak nie ma tabletki nachorobę, to znaczy się, że tonie jest ważne.

Naturalnie ta-- przy czym jestpewien problem z realizacją tych zaleceń.To my też widzimy wpraktyce, bo o ile kontekst tego,jak ja to nazywam higienęposiłku częściej w mniejszych ilościach, tatłocznia, prawda?Żeby zakończyć to jedzenie przedsnem, no najlepiej te dwie, trzygodziny i to pacjent jeszczeakceptuje.Ale już kontekst zmierzenia sięna przykład z własną wagą, nadwagąi otyłością- To jest dużyproblem- Duży problem. I często sprowadza siędo tego, że oni naetapie nasilonych objawów są skłonni znami współpracować i naprawdę sprinterskowręcz zredukować tą wadę, to późniejmamy znowuż efekt jo-jo, prawda?Bo utrzymanie tego jest niezwykletrudne.Podobnie zmiana nawyków żywieniowych.Tutaj brak współpracy, chociaż totroszeczkę się poprawia w ramach opiekikoordynowanej z dietetykiem czy psychodietetykiem.No bo to jednak sąteż takie- Jedzenie musi sprawiać przyjemność.No jak się ogranicza przyprawy,jak się ogranicza kawę, prawda?Trzeba znaleźć jakiś- Dokładnie.My używamy płynów, napojów gazowanychi tak dalej.No to, no to pacjentna pewnym etapie mówi tak: Poprawiłomi się, to dlaczego niemogę wrócić do starych nawyków? Ztym jest rzeczywiście problem.

A to rzeczywiście ciekawe pytanieze strony pacjenta.Ja się z czymś takimnie spotkałam, ale rzeczywiście na pewnoto jest problem.

Jak wróci do wcześniejszych nawyków,to i objawy wrócą i siękoło zamknie.Dokładnie.Przy czym oni to robiąinaczej.To znaczy zwykle nie robiątego tak, że z dnia nadzień zmieniają dramatycznie.Ale to jest tak, najpierwmałe step by step, tu troszeczkę,tam troszeczkę, prawda?Nic się nie zadziało.Możemy pójść dalej, a onciągle jest jeszcze w leczeniu, prawda?Natomiast później to zaczyna przynosićte negatywne skutki.

Trochę jeszcze odnośnie ostatnie pytanieodnośnie tego przypadku, naszego pierwszego przypadku.

To fakt, że staraliśmy sięzredukować i w końcu odstawić inhibitorpompy protonowej.Włączyliśmy prokinetyk.Pacjent się dobrze czuje.Kiedy zaplanować kontrolę i jakczęsto widzieć pacjenta z chorobą refluksowąbez objawów alarmowych, który siędobrze czuje już na takim tametapie leczenia?

Ja mam ten etap podzielonyna kilka faz.Faza leczenia to jest pierwszy,szósty, ósmy tydzień leczenia, bo dlamnie nawet cenniejszy jest tenszósty tydzień, dlatego, że zwykle potym to badania pokazały, jakefektywne jest połączenie inhibitora pompy protonowej,np.Z prochitem i toporyten.Okazuje się, że już po6 tygodniach to objawy są natyle mało uciążliwe, że upacjenta rodzi się chęć zakończenia terapii.Dalej go trzeba przeprowadzić, więcto jest ten moment.Później te kolejne osiem tygodni,żeby zredukować tą dawkę inhibitora pompyprotonowej o połowę.Później, żeby ustalić z nimkolejne tych kilka dni, żeby goprzygotować- Żeby jak zejść całkowiciez tej dawki inhibitora pompy protonowej,bo i toporyt możemy zdnia na dzień odstawić i tutajnie będzie efektu odbicia.Pacjent się będzie dobrze czuł.

Natomiast jak później często?Ja zwykle ustalam to zpacjentem w takim schemacie.Jeżeli nic się nie dzieje,to wystarczy, że przyjdzie do mnieraz na pół roku iniejako porozmawiamy sobie o jego problemachzdrowotnych.Natomiast jeżeli w międzyczasie występująokazjonalnie objawy, które mogłyby sugerować począteknawrotu choroby, no to mamyelement leczenia na żądanie i dlamnie na tym etapie, biorąckontekst bezpieczeństwa i efektywności, lekiem zwyboru na początku jest jednaki topyrt, bo on zaczyna szybkodziałać, wpływa na motorykę iczęsto podanie go przez kilka dnisprawia, że nie trzeba włączaćinhibitora pompy protonowej.

Dlatego, że musimy pamiętać, żeinhibitor po pierwsze musi mieć paręgodzin na to, żeby zacząłsensownie działać.I też jedna dawka niejest wystarczająca.Dokładnie.Ażeby później, żeby to miałojeszcze lepszy efekt, to tak naprawdęten element wysycenia, powiedzmy do5 dni powinien trwać.I znowuż, jeżeli te objawyustępują, to znowuż te kilka dnimusimy poświęcić na to, żebyodpowiedzialnie znowuż zejść z tego leku.Więc jeżeli przy itoprycie jednakte objawy są, zwykle są mniejsze,to wtedy włączam inhibitor pompyprotonowej.Natomiast jeżeli nie, to nażądanie wolę wybierać jako lek pierwszegowyboru on i topyrt.

Ja jako endoskopistka bardzo teżlubię itopryt, jeśli chodzi o przygotowaniepacjenta do gastroskopii, gdzie niemuszę, nie powinnam jeszcze włączyć inhibitorapompy protonowej ze względu natest urazowy, ale już ulżę pacjentowijeśli chodzi o objawy, więcwtedy mam te dwa tygodnie, kiedyczy tam miesiąc, kiedy mogęrównież dać prokinetyk i swobodnie- Pani

doktor, dokładnie to jest teżw tym, w tych rekomendacjach tojest kolejny krok, który zrobiliśmy,no bo jednak czasami tą gastroskopięmusimy wykonać.Musimy, oczywiście, że tak.Mamy czy objawy alarmowe, czymimo najlepszych chęci brak odpowiedzi albonie takie, jak byśmy oczekiwaliodpowiedź na leczenie.No ten wiek, nie wiem,papierosy, alkohol, wywiad rodzinny, onkologiczny, niewiem, refluks bardzo agresywny, aleprzede wszystkim, nie wiem, przepuklina rozworu,Barrett.Więc mamy ileś tam rzeczy,które sprawiają, że musimy przygotować iwykonać to badanie.No i teraz pani jakogastroskopistka doskonale wie, że powinniśmy przynajmniejte 2, najlepiej 4 tygodniemieć, jak ja to mówię, czystegopacjenta, czyli żeby nie brałtych leków, które sprawiają, no bozmieniamy nam to otoczenie, tak?Pani chce też mieć środowisko,w którym i odpowiedzialnie pobierze biopsję,zobaczy dokładnie, jak to siędzieje.Nie będzie problemu z interpretacjąpóźniej, bo później czasami nie wiadomo,co zrobić z wynikiem.A pacjent ma objawy, czymy go możemy zostawić bez leczenia?No jakość, komfort życia.I tu doskonale wpisuje sięitopryt trzy razy dziennie po jednejtabletki do wykonania gastroskopii, aja nawet- Trzymam tego pacjenta dopostawienia koncepcji klinicznej- Bo onaalbo utrzyma ten lek, albo poprostu w ogóle odwróci dogóry nogami nasze myślenie o tymprzypadku.Ale to już jest innasytuacja.

No właśnie, a kobiety chorująinaczej panie profesorze, jakiś przypadek ciekawyz praktyki?Kobiety chorują inaczej.Czasami tak.Więc mam właśnie drugi przypadek.

Pacjentka, lat trzydzieści siedem, podrugiej ciąży.Klasyczna sytuacja, więc problemy zredukcją masy ciała, utrzymująca się nadwaga,więc BMI dwadzieścia siedem.I to, co jest istotne,w trakcie wywiadu okazało się, że-Utej pacjentki występują objawy,takie związane z bardzo szybko występującymuczuciem sytości, w związku ztym z brakiem apetytu, z zaleganiemtreści pokarmowej w żołądku czyuczuciem tego zalegania, ale jednocześnie zklasycznymi objawami choroby refluksowej, awięc z tym pieczeniem, przełyku,z tym uczuciem także treścipokarmowej w przełyku.

Umm, więc taki element trochęnakładania- Bo my zapominamy, co jestteż dla nas wyzwaniem, żechorobę refluksową możemy rozpoznać de factona podstawie objawów.Jeżeli one są klasyczne, tonam to wystarczy.Ale gdybyśmy tak chcieli spojrzećna to bardzo specjalistycznie, to mywiemy, że bardzo często, aprzynajmniej w czterdziestu procentach będziemy mielizespół nakładania- A więc chorobęrefluksową, z dyspepsją.Kto jeszcze pamięta o tym,że dyspepsja ma dwie twarze?Bóle na brzuchu, prawda?Pełność poposiłkowa.A jeszcze możemy w towmieszać eradykację Helicobacter i tak dalej,i tak dalej.Więc kontekst także IBS u,także jeszcze SIBO, które może temugdzieś tam towarzyszyć.

I z jednej stronymamy u tej, pani kontekst--ciąża też sprzyjać może.Niestety nasileniu objawów- I przebyteciąże, różnie to bywa, mogą sprzyjaćtemu.Antykoncepcja także, prawda?Więc też musimy o tympamiętać.Właśnie, czyli jednak wracamy dopodstaw, czyli dokładnie zebrane wywiad, panieprofesorze, nawet choroby refluksowej- Dokładnie!

Z jednej strony zebrany wywiad,ale z drugiej strony dodatkowe objawy,które także zostały uwzględnione wtych rekomendacjach.One są uwzględnione, właśniew formule dodatkowych objawów.Jeżeli pojawia się właśnie takieuczucie pustych odbić, to uczucie wczesnejsytości, to uczucie zalegania,posiłku w żołądku.To jest to także moment,w którym do tego złotego standardu,jakim jest inhibitor pompy protonowejmożemy, a nawet powinniśmy od razuwłączyć, itopryt, na przykład,nie wiem, no prokit trzy razydziennie po jednym, po to,żeby poprawić elementy efektywności naszego postępowania.

Ale to myślenie de factowychodzi naprzeciw czemuś, co się nazywazespołem nakładania- Mhm.No bo jeżeli mamy właśnieto uczucie pełności, to gorsze opróżnianie.No to ten efekt,poprzez inhibitor pompy protonowej właściwie niewystąpi, prawda?On będzie tylko chronił tenprzełyk.Bo my pamiętajmy, że wetiologii, więc dolny zwieracz przełyku, boto jest ciśnienie, no tojest kontekst właśnie itoprytu, ale takżeprzyspieszone opróżnianie żołądka i synchronizacjawpust-odźwiernik.W związku z tym wprzypadku takiej osoby, takiego pacjenta czytakiej pacjentki, mamy wmojej ocenie klasyczny zespół nakładania sięprawdopodobnie, czy nieprawdopodobnie, czyli zespółchoroba refluksowa z dyspepsją, ztym, yym, pełnością poposiłkową.A więc mamy zarówno komponentę,przede wszystkim komponentę motoryczną, ale takżeekspozycję, treści żołądkowej versus

przełyk.I to dokładnie pozwala namrozwiązać ten problem bardzo efektywnie, czylibyć efektywnym zarówno w klasycznejchorobie refluksowej, jak i w zespołachnakładania bez tych bardzo specjalistycznychbadań.Bo oczywiście możemy to potencjalniezweryfikować.No i tu akurat gastroskopiąniewiele uzyskamy.Na pewno będziemy mieli.Czy możemy mieć potwierdzenie wgastroskopii?No bo jak są nadżerkiw przełyku, to mamy pewność codo tego, że- Tak, alenie wszyscy, tylko część pacjentów ma,niestety.Ale tak.No więc teraz trzeba zbadać

motorykę i wydzielanie.No ani tamanometria, ani pachometrianie jest powszechnie dostępna w praktycelekarza rodzinnego, a my tui teraz musimy rozwiązać ten problem.

W związku z tym zjednej strony znowuż w tej rekomendacjiprzyjrzyj się inhibitorowi pompy protonowej.Jeżeli jest pojedyncza dawka, zwiększgo dwa razy.Oczywiście prawidłowość podawania i włączod razu itopryt trzy razy dzienniepo jednej tabletce.I znowuż postępujemy w tymklasycznym schemacie, o którym mówiliśmy przedchwilą.Czyli jeśli nie pomaga, eskalujemyterapię.Włączamy również prokinetyk i sprawdzamyskuteczność osiem -dwanaście tygodni, prawda?I później ewentualnie zmniejszamy dawkę,leków i staramy się odstawiać.Jeśli jest to niemożliwe, zostawiamynajmniejszość dawek, wspomagając się skutecznie prokinetykiem.

Bo o ile dobrze pamiętamtandem, czyli połączenie też jest owiele bardziej skuteczne niż pojedyncze.Tak, i to właśnie wybrzmiałow tych badaniach, które już sąopublikowane.Pierwsze badania bardzo ważne dlanas, bo było sporo badań spozaPolski, które potwierdzało efektywność działania,czyli połączenie itoprytu z inhibitorem pompyprotonowej.Ale trochę był taki argumentze środowiska gastroenterologów, ale nie mamypolskich badań.Więc akurat pani profesor Waśko-Czapcinzrobiła świetne badania, które pokazały efektywnośćtego działania i to stałosię fundamentem do stworzenia, zresztą takżeprzy jej współudziale, tegoalgorytmu postępowania.

Ale ciekawość jest drugą naturączłowieka, więc postanowiliśmy to zbadać jużw boju.Innymi słowy sprawdzić, jak wtej chwili wygląda ta sytuacja wkontekście tego połączenia, czyli itoprydplus inhibitor pompy protonowej.I tak jak powiedziałem siedemsetpięćdziesięciu lekarzy. Prawie siedmiu-- prawie siedem tysięcypacjentów tam było osiem, ponadosiem tysięcy- Ale siedem, niecałe chybasześć osiemset dokładnie czy tamz grosikiem dotrwało do końca.Trzy wizyty i po-- ocenaefektywności postępowania związanej właśnie z połączeniainhibitor pompy protonowej z itoprytem.Okazało się, że już przydrugiej wizycie bardzo istotnie redukowały sięobjawy.Przy trzeciej praktycznie te objawybyły zredukowane o ponad dziewięćdziesiąt procent,więc bardzo duża efektywność ito, co było dla nas niezwykle--może nie tyle nieoczekiwane, copotwierdzało ten sposób myślenia w kontekściebezpieczeństwa tej długiej terapii, boto jednak jest kilkanaście tygodni, prawda?To jest efekt tego, żenie stwierdzono istotnych skutków ubocznych, byłabardzo dobra tolerancja tej terapii.Dziewięćdziesiąt pięć procent pacjentów stwierdziło,że ta terapia, tolerancja tej terapiibyła bardzo dobra albo dobra.

Super.Jedno z tych badań pamiętam,że to nie tylko objawy przełykoweustępowały, ale także takie objawypoza przełykowe, jak na przykład kaszel,który jest takim trochę nieoczywistym.Trochę nas wtedy skłania dotakiej dalszej diagnostyki, bardziej może specjalistycznej,może szczegółowej.Niemniej jednak pomagało to wuśmierzaniu wielu objawów, prawda?Nie tylko takich klasycznych, typowychprzełykowych- No i poprawiało jakość życia.

No i na koniec jeszczejedno pytanie, panie profesorze.

Teraz dużo osób wymaga leczeniarównież w chorobie otyłościowej.Ja często się również ztym spotykam, ale pierwsze te tygodnie,kiedy włączamy leki, są bardzotrudne dla pacjenta, jeśli chodzi onasilenie właśnie choroby refluksowej.

Jaka jest taktyka wtedy panaprofesora?Jakie wówczas leki możemy, czymmożemy się, czy możemy się wówczaswspomóc?Może być PPI?

Generalnie ja mam, ja mamdwie grupy pacjentów z tym związane.Pierwsza to jest to, copani doktor mówi i co jestw tej chwili dosyć powszechne,a więc jak ja to mówięGLPeki to jest prosta drogado redukcji masy ciała, a przynajmniejtak to się pozycjonuje.Rzeczywiście to jest bardzo dobreleczenie.A z drugiej strony pacjenci,którzy po prostu mają cukrzycę, częstozresztą skorelowaną z nadwagą czyotyłością.

Ale pamiętajmy, że to jestteż bardzo ważny element, bo teleki świetnie metaboliczne regulują tychpacjentów- Ale druga twarz, czyli pierwszetygodnie, szczególnie te etapy zwiększaniadawek, prawda?To jest bardzo nie najlepszatolerancja.Jednak te nudności, czasami wymioty,takie złe samopoczucie ze strony przewodupokarmowego, oni czasami mówią, że-Coś tak właśnie im zalega, jestniedobrze- Odrzuca ich od jedzenia,odrzuca od wszystkiego, ale nie wtym sensie, że jest topozytywne, bo będę tracił wagę, tak?Ale to po prostu jestbardzo uciążliwe i sprawia, że onimają chęć porzucenia tej terapii.

I na tym etapie jabardzo chętnie włączam i mam bardzodobre doświadczenia związane z itoprytemtrzy razy dziennie przez najczęściej kilkanaściedni lub kilka tygodni- Boto zależy od sytuacji.Jeżeli jest ładnie się dokładnie,jeżeli się ładnie adoptuje, to możnaspróbować odstawić.Jak nie to zwykle kilkatygodni.Jest dobra adaptacja do tejterapii i też jest inny potencjałbezpieczeństwa w tym leku, boczasami, mimo że pacjent już jestzaadoptowany, bierze już miesiące inagle ma taki kryzys, znowuż przychodzite kilka, kilkanaście dni złegosamopoczucia związanego ze stosowaniem tego leku.Wracają na chwilę te objawy.Znowuż możemy- Bardzo bezpiecznie wstawkęwrzucić, czyli itopryt trzy razy dzienniepo jednej.Możemy go odstawić, nie mamyefektu odbicia.Bardzo bezpieczna terapia i adaptacjado tej terapii, a tym samymkorzyści dla pacjenta.

Badania pokazywały, że ponad 30%tych pacjentów potrafiło rezygnować czy rezygnowałoz tej terapii ze względuna właśnie te skutki uboczne- Tychpierwszych dni czy tygodni związanychz włączaniem tych leków.A w ten sposób możemytowarzyszyć pacjentowi w tej, w tejterapii, przeciągnąć go kolokwialnie mówiącdalej i zniwelować praktycznie objawy chorobyrefluksowej na początku tej terapiipacjenta.

Panie Profesorze, bardzo serdecznie dziękujęza rozmowę.Bardzo pełna, praktyczna, pełna praktycznychwskazówek dla nas rozmowa.Dziękuję serdecznie i do zobaczenia.Mam nadzieję, że wkrótce.

Dziękuję pani doktor, to równieżdla mnie była duża przyjemność.Dziękuję uprzejmie.