Pacjent pediatryczny z nawracającymi infekcjami układu oddechowego

Dzień dobry państwu.Nazywam się Janeczek Kamil, jestempediatrą i na co dzień pracujęw Klinice Alergologii i PediatriiUniwersytetu Medycznego w Lublinie.Serdecznie zapraszam państwa na medyczneespresso, którego gościem będzie Pan docentJarosław Paśnik, pediatra, immunolog kliniczny.Dzień dobry panie docencie.Witam serdecznie, panie doktorze.

Szanowni Państwo!Będziemy dzisiaj z Panem docentemrozmawiać o pacjencie często chorującym.Pacjencie, który miał sporo infekcjiukładu oddechowego.Zatem takim pacjencie, który jestPaństwu bliski, no bo często przecieżz takim pacjentem spotykamy sięw naszych gabinetach.Zatem zacznijmy.Panie docencie, niech Pan przybliżynam sylwetkę tego pacjenta.Jak wygląda jego, jego wywiad?

Bohaterem dzisiejszej opowieści jest chłopiec,sześcioletni, który trafił do poradni wrazz mamą z powodu, ztakim kłopotem z powodu częstych infekcjidróg oddechowych.Tak jak mama naliczyła, wciągu roku tych infekcji było sporo.Były tam najpierw dwa takieprzeziębienia niewymagające antybiotykoterapii, ale były teżdwie anginy po drodze.Były dwa razy rozpoznane zapaleniakrtani i wreszcie jeden raz takżezapalenie oskrzeli.

To jest taki chłopiec, którytak jak inne dzieci w jegowieku chodzi do przedszkola.Jest poza tym chłopcem dobrzerozwijającym się.A to, co jeszcze jestistotne, być może, co będzie tutajteż istotne dzisiaj przy tejrozmowie, to fakt, że od przynajmniejdwóch lat mama zauważyła, żejest jeszcze kłopot z blokadą nosa,jest jeszcze kłopot z takimczęstym nawracającym kichaniem.Z tego względu też jużzdążyła zrobić diagnostykę alergologiczną, gdzie rozpoznanoalergię na roztocza kurzu domowego.I to przy okazji akuratistotne może, że sama mama takżejest alergikiem.Jest także u niej rozpoznanaalergia na alergeny wziewne.

Z tego, co jeszcze istotne,być może faktem jest, że tamw domu pali tata zkolei pali, pali tytoń.Także to jest, są dośćistotne rzeczy.

No i teraz pytanie,co się dzieje, jeżeli ja, jeżelimam dziecko z częstymi infekcjami,co ja mogę-- w jaki sposóbmogę mu pomóc?W jaki sposób rozwiązać tenproblem, żeby nie chorowało?No bo za chwilkę, toteż tak często jest, jak przychodząpacjenci z dziećmi takimi wwieku przedszkolnym czy też wczesnoszkolnym ichciałabym, żeby moje dziecko przestałochorować, no bo za chwilkę idziedo szkoły, a tam taabsencja już będzie zupełnie inaczej traktowana.

No dokładnie tak.Jak dobrze liczyłem, to zsiedem co najmniej infekcji ten pacjent,nasz sześciolatek już miał- Wtym ostatnim roku.No i zastanawiamy się natym etapie, no bo zawsze mamygdzieś tą czujność, musimy oniej pamiętać, czy to już jestdużo, czy, czy może tenpacjent jest jakiś podejrzany o niedoboryodporności, bo może on majakiś rzeczywisty niedobór jednak odporności ina tym etapie trzeba tądiagnostykę jakoś rozszerzyć, czy jednak mogli--możemy być spokojni?Pytanie oczywiście, które nurtuje lekarzaz podstawowej opieki zdrowotnej, czy tojuż jest taki moment, kiedytrzeba chłopca wysłać do poradni specjalistycznej?Czy to nie jest chłopiec,który urodził się z wrodzonym błędemodporności?Czy, czy to jest takimoment, kiedy trzeba jakąś intensywną diagnostykęimmunologiczną przeprowadzić, czy może jeszczejakąś bardziej intensywną immunostymulację?

Jeżeli mielibyśmy rozstrzygnąć, czy tojest chłopiec do poradni specjalistycznej, noto oczywiście wopa-- ze względuna wracające zakażenia dróg oddechowych opieramysię na kryteriach, a właściwiesygnałach ostrzegawczych, które były wiele, wielelat temu opracowane przez JeffreyModel Foundation dotyczące wrodzonych błędów odporności.Ale tutaj trudno znaleźć, przyszeregowaćdla chłopca wśród tych dziesięciu sygnałówtakowe, które by predysponowały godo, do takiej diagnostyki.To nie jest chłopiec, którego

stwierdzano wcześniej w ciągu roku naprzykład cztery zapalenia ucha, czyteż dwa zapalenia płuc, czy teżnawracające zakażenia zawsze leczone antybiotykiemi bez poprawy, czy wymagające antybiotykoterapiidożylnej.To nie jest dziecko, któ--u którego notowano wcześniej, nawet przedtymi ostatnimi rokiem jakieś zakażeniaogólnoustrojowe typu sepsa.Nie było zmian nigdy skórnych,ropnych czy też zmian ropnych narządowych.To nie jest chłopiec, któregomama, u którego mama stwierdza, żemiał nawracające czy też mazakażenia grzybicze błon śluzowych jamy ustnej.Wywiad rodzinny też nie wskazujena istnienie podobnych czy też innychwrodzonych błędów odporności w rodzinie.Także nie można powiedzieć absolutnie,że to już jest dziecko doporadni specjalistycznej, immunologicznej na teraz.Czyli tu nie widzimy właśnietych sygnałów ostrzegawczych.

No, jednak widzimy pewne czynniki,które mogą go predysponować do tego,że on częściej, częściej choruje.Bo tak jak pan docentna koniec wywiadu zwrócił uwagę, ojciecchłopca pali papierosy, zatem chłopiecjest również biernym palaczem.A badania nam pokazują jasno:pacjent, który pali, w tym bierniepali, to jest pacjent, któryma ryzyko, istotnie większe ryzyko częstychinfekcji układu oddechowego.

Po drugie, no jest przedszkolakiem.Chcemy, żeby dzieci chodziły doprzedszkoli, chcemy, żeby trenowały ten swójukład odpornościowy, ale jest tojednak czynnik ryzyka częstych infekcji.Zbiorowisko ludzi bez izolacji itak dalej.

Co więcej, to, co równieżbyło w wywiadzie, w badaniach mamypodwyższone stężenie swoistego IgE wobecalergenów roztoczy, kurzu, kurzu domowego.Ten pacjent, powiedzmy konkretnie napodstawie wywiadu badania, które zrobił rodzic,no powinniśmy rozpoznać alergiczny nieżytnosa, ma zatkany nos, często kicha.No i mamy wynik badania,który jest również pozytywny.A alergia to również istotny

czynnik ryzyka częstych infekcji.Wiemy, że alergicy nawet dwarazy częściej chorują na infekcje układuoddechowego.Wiemy, że te infekcje potrafiąsię u nich dłużej ciągnąć, nawetdwa, trzy razy dłużej potrafiątrwać.Zatem ma on konkretne czynnikido tego, żeby częściej, żeby częściejchorować.

No ale teraz zastanawiamy się,czy u takiego pacjenta rozpoznać nawracającezakażenia dróg oddechowych.Czy możemy u niego otym rozpoznaniu myśleć?z-- Oczywiście tutaj

jest, jest, jest taka kwestia,że nie ma dzisiaj jednej definicjitakiej nawracających- -zakażeń dróg oddechowych,niemniej przyjmuje się w zależności odwieku, że dziecko powyżejtrzeciego roku życia, a jeże-jeżeli mamymówić o nawracających zakażeniach drógoddechowych, no to wtedy, kiedy tychinfekcji naliczymy w ciągu rokusześć i więcej powyżej trzeciego rokużycia.Już tu naliczyliśmy, prawda?Naliczyliśmy siedem.Tak.No, chyba że mamy jeszczedzieci, gdzie też nawr-nawracających zakażeniach drógoddechowych mówimy wtedy, kiedy je-sąprzynajmniej trzy zapalenia płuc czy, czyzakażenia dolnych dróg oddechowych rocznie.

Kiedyś się mówiło, że dzieckoma prawo chorować dziesięć razy iwięcej w ciągu roku, zwłaszczadziecko przedszkolne, pod warunkiem, że tonie są infekcje, które zakażdym razem notorycznie się kończą antybiotykiem.

Ale wracając do pytaniajest u tego chłopca podstawa, żebytakie kryteria były i żebyrozpoznać- -nawracające zakażenia dróg oddechowych utego pacjenta.

I oczywiście też trzeba pamiętaćo tym, że żeby jeszcze tekryteria spełniać nawracających zakażeń drógoddechowych, to trzeba odrzucić inne możliwe-Oczywiście, przesiać musimy.-możliwe inne przyczyny tych nawracającychzakażeń, które nie kwalifikują się jakokryteria.

Pamiętajmy o tym, że dziecimogą częściej chorować, jeżeli rodzą sięz wrodzoną wadą serca, jeżelimają problemy jakieś wrodzone czy teżproblemy nabyte metaboliczne.Gro przyczyn nawracających zakażeń drógoddechowych to są problemy laryngologiczne, aleto wszystko u tego chłopcazostało- Wykluczone.-wykluczone.Wykluczyliśmy- Tak.-i w oparciu o tenwywiad staw-stawiamy rozpoznanie nawrotowych zakażeń.

No dobrze, czyli wiemy paniedocencie, że mamy u niego torozpoznanie nawrotowych.No mamy też ten alergicznynieżyt nosa.Zatem jak postąpić z takimpacjentem?

Jakie leczenie, jakie leczenie zaproponować?Na pewno od tej stronytakiej immunomodulującej.No bo dzisiaj mówi siębardziej nie o immunostymulacji u małychdzieci czy, czy dzieci wwieku szkolnym, tylko o immunomodulacji.To na pewno trafnym byłobywłączenie lizatu bakteryjnego, takiego najlepiej dobrzedziałającego, czyli takiego, który byłbyodpowiednio wcześniej przygotowany.Lizat-lizaty bakteryjne, które zawierają wyciągiz bakterii najczęściej kolonizujących nasze drogioddechowe dolne, górne, dolne drogioddechowe to są te, te lepiejdziałają, które są poddane obróbceco najwyżej mechanicznej.Kiedy taka obróbka na szczęścienie powoduje utraty antygenowości tych lizatów,kiedy zostaje aktywny lipopolisacharyd,na który doskonale potrafi dobrze wykształconyukład odpornościowy odpowiedzieć swoimi mechanizmamiodporności nieswoistej.Nie chcę wchodzić tutaj wszczegóły, ale tutaj istotne znaczenie mająte toll-like receptory przy tejodpowiedzi i w związku z tymtaki lizat bakteryjny poddany tylkoobróbce mechanicznej byłby najlepszym, najlepszym wyjściemz sytuacji dla tego chłopcai dlatego-- dla tej mamy.Pamiętajmy o tym, że one,że te lizaty bakteryjne niosą wsobie szansę na to, żedziecko będzie chorowało rzadziej, że teodstępy pomiędzy infekcjami będą dłuższei że też jest szansa nato, że nie będą, teinfekcje nie będą wymagały antybiotykoterapii.

A przy okazji, co doktorpowiedział a propos nieżytu nosa istosowania leków dodatkowych.No to myślę, że lekiantihistaminowe, leki glikokortykosteroidy- Donosowe.-naprzykład donosowe, które się proponuje,też ich możliwość ich odstawienia po-po-popo immunomodulacji lizatem jest większa.Jest większa.

Czyli proponujemy temu pacjentowi lizatmechaniczny z tych względów, o którychpan docent wspomniał.Oczywiście musimy u tego pacjentateż leczyć alergiczny nieżyt nosa, którymu rozpoznajemy- -więc z reguły,jeżeli mamy ten przewlekły, całoroczny, bow tym przypadku o takimmówimy, bo to roztocze kurzu domowego,to z reguły zaproponujemy takiemupacjentowi steroid, steroid donosowy.Szansa oczywiście, jak pan docentwspomniał, mamy badania, które się pojawiają,które pokazują, że ten pacjentmoże odnieść dwie korzyści tak naprawdęz lizatu.Ten, który ma nawracające infekcje,a dodatkowo jakąś tam chorobę, chorobęalergiczną.Zatem u tego pacjenta decydujemysię na mechaniczny lizat, na mechanicznylizat bakteryjny.

Jaką drogą możemy takilizat podawać u takiego pacjenta?Mamy dwie możliwości.Mamy po-możliwość doustnego podania bezpośredniobądź też mamy pod językowo.Ta druga możliwość podawania podjęzykowego też stwarza lepsze ra-warunki dlawłaściwej odpowiedzi układu odporności naantygeny.Istotne znaczenie mają, chociażby tekomórki prezentujące antygen, które są zaangażowanew tą właściwą odpowiedź, takącelowaną i swoistą.Także zdecydowanie ta droga podaniapod językowego.Zastrzeżmy, że to jest dziecko,które kwalifikuje się do takiego, dotakiego podania.Mamy czasami problemy z podawaniempod językowych lizatów bakteryjnych u dziecimłodszych, ale dziecko sześcioletnie- -tymbardziej jeszcze dobrze przygotowane nawet i-iprzez mamę i przez lekarzawcześniej, to sobie poradzi z takimi--z taką drogą podania tegolizatu.

Czyli mamy lizat bakteryjny.Pamiętajmy jeszcze o rozpoznaniu alergicznegonieżytu nosa, więc na pewno temupacjentowi zalecamy roztocze kurzu domowego,więc zalecamy raczej steroid donosowy, boto całoroczny alergen, więc jeszczeterapia glikokortykosteroidem podawanym, podawanym donosowo.No co jeszcze?No na pewno pamiętajmy oprofilaktyce antyroztoczowej, którą byśmy mu jeszczedo-dorzucili.Nie mamy na tyle czasu,żeby, żeby o tym mówić- -boto jest oczywiście na tematna oddzielne spotkanie.Ale podsumowując mamy sześciolatka.Sześciolatka, u którego rozpoznajemy nawrotowezakażenia układu oddechowego.Rozpoznajemy też alergiczny nieżyt nosa.Włączamy leczenie, o którym wspomnieliśmy.Ale pamiętajmy też o tejczujności u takiego pacjenta na samympoczątku, o tych objawach ostrzegawczych,o których pan docent mówił, jeżelichodzi o wrodzone błędy odporności.Pamiętajmy również o czynnikach, któremożemy modyfikować, by ten rodzic przestałpalić papierosy.Tak.Pamiętajmy, aby dziecko się wysypiało,aby uprawiało, chociażby umiarkowaną taką zalecamyaktywność fizyczną trzy razy wtygodniu po godzinie minimum.Pamiętajmy również o zdrowym odżywianiu.I tym trzecim elementem będziedorzucenie preparatu, ale preparatu, który maudokumentowane, udokumentowane efekty, jeżeli chodzio wpływ na układ odpornościowy, boz pewnością nasi słuchacze, arodzice w internecie znajdą wiele informacjio różnych produktach, o witaminach,o mikroelementach, które no niektóre znich owszem, ale większość znich jednak ma bardzo słabe dowody--jezeli chodzi o działanie wnawracających zakażeniach.Zatem nawrotowe zakażenia, u naszegopacjenta zastosujemy lizat bakteryjny mechaniczny noi tutaj, jak pan docentwspomniał, podamy go drogą pod językowąz tych powodów, które omówiliśmy.Bardzo serdecznie dziękujemy Państwu zapoświęcony czas.