Pacjent z objawową hiperurykemią

Szanowni Państwo, witamy w kolejnymodcinku Medycznego Espresso.

Dzisiaj z nami jest panprofesor Piotr Rozentryt.Przyjechał do nas specjalnie zeŚląska- Dzień dobry.

Piotr pracuje, kieruje Katedrą ChoróbPrzewlekłych i Za-Zagrożeń Cywilizacyjnych oraz pracujerównież w trzeciej Katedrze iKlinicznym Oddziale Kardiologii Śląskiego Centrum ChoróbSerca.W Zabrzu.W-W zabrzu.

Właśnie przed chwilą wspominaliśmy,ośrodek, współtwórcę, twórcę tego ośrodka,pana profesora Zembalę i lata,które poświęcił na to, żeby takipiękny ośrodek stworzyć.

Z przyjemnością porozmawialiśmy na tetematy, przyznaję się szczerze.

Tak, miałem przyjemność z panemprofesorem Zembalą płynąć darem młodzieży zGdyni do Amsterdamu na KongresEuropejskiego Towarzystwa Kardiologicznego- No to poznałeśszczególną osobowość.

Poznałem szczególną osobowość człowieka, którybył wszędzie i organizował całe życiena tym pokładzie.To było niesamowite przeżycie, naprawdę.

I tak zachowywał się teżw szpitalu.Dlatego wiele osób go wspominabardzo ciepłym sercem.

Położył ogromne zasługi, stworzył tenośrodek tak naprawdę.Tak, tak.

Jak zobaczył, że pierwszego dniarano z profesorem Grabowskim przyszliśmy napokład potrenować, poćwiczyć, to drugiegodnia już zebrał ekipę, że wszyscymają rano przychodzić, ćwiczyć iwszyscy razem mamy robić poranną- Głosemnie znoszącym prześlifu zarządził tećwiczenia, oczywiście, jakiegoś tam- Tak, alewszyscy z dużym uśmiechem oczywiściewzięli w tym udział.Oczywiście, tak.

Piotrze, pojawiłeś się dzisiaj wnaszym odcinku nie bez powodu.Bardzo szeroko zajmujesz się,no właśnie chorobami przewlekłymi, pewnymizagrożeniami cywilizacyjnymi, ale również takimtematem medycznym, który jest ci bardzobliski, jest hiperurykemia i problemkwasu moczowego.I chciałeś się znami podzielić dzisiaj takim pacjentem dosyćnietypowym, który, no, dostał fajne,nowoczesne leczenie, a jednak okazuje się,że, że pomag-wymaga jeszcze czegośdodatkowo.

Tak, myślę, że ten tematgeneralnie warto poruszyć, bo jest onkontrowersyjny od wielu lat, zyskujena znaczeniu i chyba idziemy wtaką stronę, że coraz bardziejwiemy, co z tym fantem zrobić.Jakkolwiek jeszcze parę lat temumieliśmy poważne wątpliwości.

Ja przytoczę tego pacjenta- -Ponieważto jest naprawdę bardzo ciekawy pan.Otóż ten pan ma pięćdziesiątpięć lat, ma nadciśnienie, cukrzycę, jestotyły, ma dyslipidemię, ma jeszczeprzewlekłą chorobę nerek, pewnie o cukrzycowychkorzeniach.Aktualnie jest w okresie trzyA, ale przyszedł do lekarza dlatego,że będąc w zupełnie dobrymsamopoczuciu, nagle pojawiły mu się pobolewaniaw lewym boku z tyłu.Zaczęło to promieniować do pęcherzai miał stany podgorączkowe.Do tej pory klinicznie stabilny,leki wypisywał mu jego przyjaciel, lekarz.Ostatni raz badany przed rokiem,przed rokiem między innymi zrobiono murentgen klatki piersiowej.Z jakiegoś powodu, nie wiemdokładnie jakiego.Jest leczony lekami, no, termisartan,lerkanidypina, hydrochlorotiazyd, dapagliflozyna, metformina, rosuwastatyna.No, to już nowoczesne leczeniecu-cukrzycy- Czy aktualne zgodnie ze standardami,bo pacjent wysokiego, bardzo wysokiegoryzyka sercowo-naczyniowego i- No, biorąc poduwagę te wszystkie rzeczy, torzeczywiście duże bardzo ryzyko.I ten człowiek rzeczywiście natym leczeniu, no, sprawuje się zupełnienieźle.Bo tak: sto czterdzieści naosiemdziesiąt, ciśnienie przygodne w gabinecie, częstośćrytmu serca siedemdziesiąt osiem wspoczynku, BMI trzydzieści sześć, czyli okrągłypan.W badaniu klinicznym, właściwie zwyjątkiem otyłości, uchwytnych zmian nie ma.Nie wspomniano tutaj, że takidelikatny objaw Goldflama mu wywołano.W laboratorium: morfologia w czerwonymobrazie jest zupełnie normalna, ale maleukocytozę dziesięć pięćset.HbA1c jest sześć dziewięć, filtracjaCKD-EPI trzydzieści dziewięć, elektrolitowo ok, LDLEsiedemdziesiąt pięć, trójglicerydy nieco wyższe,sto czterdzieści osiem, ale w badaniuogólnym moczu: leukocyturia, cukromocz, erytrocyturia,a kwas moczowy, który mu przyokazji też zmierzono, co powinnosię zrobić, osiem cztery.Dodatkowo wykonano mu posiew moczui tam jest znamienna bakteriuria.Co ciekawe, oczywiście lekarz skierowałgo na USG, no bo tenobjaw Goldflama, pobolewania, całość uzasadniałajak najbardziej- Przemawia za-jakimś problemem zapalnym,pewnie kamicą.Dokładnie tak.I w USG brzucha, wgórnej miedniczce po tej lewej stroniedwa złogi, bez wodnoneczna.Nie ma żadnych zaburzeń odpływumoczu.Ale co ciekawe sięgnięto dorentgena klatki piersiowej, która została takzrobiona, że ujęła- Sięgało itam nie ma żadnych złogów.Czyli to złogi nie cieniodajnew ogóle, co budzi podejrzenie, żeto mogą być złogi, no,z kwasu moczowego, co dobrze korespondujez tym kwasem moczowym, któryjest osiem cztery, czyli niemały.

No i teraz pytanie jest,co z tym fantem zrobić?Jak postępować?

Kilka pytań.Leczyć infekcję?Oczywiście, jak najbardziej, leczymy infekcje.

Co z flozyną?No właśnie co, co zflozyną u tego pacjenta, który makamicę i ma infekcję- Noinfekcja dróg moczowych, kamica.Odstawiamy flozynę bezdyskusyjnie.Co z nią zrobimy dalej,to później porozmawiamy.

Czy leczymy hiperurykemie?Oczywiście, ten człowiek nie madny udokumentowanej, ale ma zdecydowanie objawowąhipourykemię, hiperurykemię.Jeśli to jest kamica zkwasu moczowego, o czym pewnie sięprzekonamy później, bo zapewne będziemychcieli tą kamicę poleczyć, to powinniśmytaką kam— taką hiperurykemię zdecydowanieleczyć.

Jak mamy postępować- Myślę, żeto jest trzydzieści dziewięć filtracja, więczacząłbym mniej więcej jak odstu miligramów allopurinolu i eskalowałbym tądawkę.

Ale warto jest zwrócić uwagęna jeszcze inne rzeczy.To jest pan, który dużopije piwa- No, trzeba go trochępowściągnąć z tym piwem.

Ma też hydrochlorotiazyd.Będzie chyba najtrudniejsze z tympiwem u tego pacjenta.To będzie najtrudniejszy lekNo.No ale hydrochlorotiazyd powinniśmy muprawdopodobnie zdjąć.Być może trzeba mu zamienićna, być może pętlowy lek.Trudno powiedzieć.

Pytanie, czy on rzeczywiście wymagaw ogóle leku moczopędnego też, nie?Czy, czy- To jest dozobaczenia.

Na-na pewno trzeba mu ten,to piwo spróbować odstawić.Na pewno trzeba mu spróbować,odstawić hydrochlorotiazyd, na pewno włączyćallopurinol i eskalować dawkę.Tutaj warto porozmawiać, że docelowadawka u takiego, docelowa dawka powinnabyć tak dobrana, żeby stężeniekwasu moczowego spadło w granicach pięciumiligramów na decylit.Czyli mamy dużo do zrobienia.Czyli pewnie te sto napoczątkowe może nie wystarczyć.Na pewno nie wystarczy, aletu ważna jest inna rzecz.

Otóż warto jest zwrócić uwagę,że flozyny, chociaż są to preparatydość drogie-Które on przyjmuje, przyjmowałdo tej pory z powodu cukrzycyi które bardzo się dobrzesprawowały.To jest lek przynajmniej doniesieniasą o emakliflozynie, że są lekamiobniżającymi stężenie kwasu moczowego.I tu warto przestrzec, żeobniżenie przez emakliflozynę gdzieś w granicachjednego miligrama na decylitr tunie wystarczy i nie można polegaćna, na tym, że odałem emakliflozynę, spadnie mu stężenie kwasumoczowego, będzie okej.No nie będzie okej.Bo ten pacjent pewnie bezbono dubla, ale w ogóle bezflozyny pewnie miałby dziewięć zkawałkiem, tak?Właśnie tak, miałby więcej, więcten pacjent zdecydowanie ma uzasadnienie do

leczenia przewlekłego stałego za pomocąalupurinolu.Dokładnie.To jest dla niego ważne,ponieważ to jest objawowa, objawowa hiperurikemia.To nie jest dna, aleprzecież objawowość hiperurikemii nie przejawia siętylko obecnością dny moczanowej artropatii,ale to jest również kamica.W tym przypadku uzasadnienie takiegopodejrzenia jest bardzo mocno.

Teraz pytanie, czy wrócimy doflozyny?

To, to za chwilę, bochciałem właśnie o to zapytać, aleja myślę, że u niegota terapia alupurinolem.No to raz, że oczywiściekamica, która spowodowała zapalenie i tobezwzględnie ma wskazanie do leczenia.Ale z drugiej strony jeszczeno jednak często mówimy o tymkwasie moczowym i ryzyku sercowo-naczyniowym.Ten pacjent ma bardzo dużeryzyko sercowo-naczyniowe, to jest otyły zlipidemią, z nadciśnieniem tętniczym- Chorobąnerek.Cukrzycą, przewlekłą chorobą nerek.W związku z czym mabardzo wysokie ryzyko sercowo-naczyniowe.I ten kwas moczowy 8,4na pewno mu nie pomaga wtym ryzyku.W sensie generuje je jeszczewiększe.Pewnie je eskaluje.Co prawda w randomizowanych badaniachnie mamy takich bardzo klarownych danychna ten temat, ale wartoprzypomnieć, że badanie, które nie wyszło,było robione przy kwasie moczowymw granicach pięć z kawałkiem, więcto się ma nijak dotego, który on ma.On ma bez flozyny, prawdopodobniew granicach dziewięciu, więc tutaj uzasadnieniedla tej terapii alupurinolem dwóchrzeczy: kamicy i ewentualnej modyfikacji ryzykasercowo-naczyniowego jest jak najbardziej uzasadnione,więc tu nie miałbym żadnych wątpliwości,że jeśli będzie to dobrzetolerował, to terapia alupurinolem przewlekle jestdla niego uzasadniona.

Powiedz mi, kiedy byś myślało powrocie do flozyny?

Czy w momencie wyleczenia infekcji,czy w momencie pozbycia się kamicy?

Nigdy po wyleczeniu infekcji.Raz zakażona kamica jest zakażonąde facto do końca.Przynajmniej tak doświadczenie nefrologiczne mówi,że bakterie, które są w moczu,kolonizują bakterie, można doprowadzić dowyjałowienia moczu, ale po pewnym czasie-W tym kamieniu one są.One doprowadzą do tego samego.Więc jeśli już mamy, apowinniśmy wrócić do flozyny- Tak, niepenetrują.To powinniśmy tak naprawdę poleczyćtą infekcję, skierować pacjenta, zwłaszcza, żeto jest górna miedniczka nalitotrypsję, usunąć tą kamicę, sprawdzić jakwygląda skuteczność tego zabiegu.Odczekać, nie wiem ile, myślę,że miesiąc, dwa, może trzy iwrócić do flozyny, ponieważ onma wskazania z dwóch stron.On ma wskazania i nerkowe,ma niską filtrację, ma wskazania cukrzycowe,więc dla niego to jestważny bardzo lek, ale zrobić torównolegle do alupurinolu.Tu ważna uwaga, bo dołączeniepewnie tej flozyny do alupurinolu spowoduje,że stężenie kwasu moczowego będziejeszcze niższe, co tylko z korzyściądla tego chorego.Moim zdaniem pacjent bardzo ciekawywłaśnie z powodu tego, że infekcjasię tutaj nam wdaje, auzasadnieniem do tej terapii jest objawowośćpod postacią kamicy.

Tak, proszę mi powiedzieć jeszczejedną rzecz, bo kwestia też kontroliglikemii u tego pacjenta.On ma hemoglobinę sześćdziewięć, czyligeneralnie dobra kontrola- Celową, taką jakpowinien mieć.Ale odstawiamy mu flozynę, którajednak tę hemoglobinę potrafi o jedengram procent obniżyć.Czy na ten czas leczeniakamicy, zakażenia jakiś bypass mu damy?

A ja nie wiem, czybypass?A dlaczego nie pomyślimy oGLP-1 albo o leczeniu po prostuotyłości?To jest bardzo otyły pacjent.Jeżeli my poleczymy za pomocąnowoczesnych leków jego otyłość, spadnie mumasa ciała, BMI się zrobina przykład o sześć jednostek mniejsze.To raz, że jego cukrzycazłagodnieje.Dwa, on będzie miał mniejszemetaboliczne powody dla wszelakich zaburzeń trójglicerydemii,a również prawdopodobnie stężenie kwasumoczowego- Kontrola ciśnienia.Wszystko się poprawi- Ma odchylnośćdrugiego stopnia, to już jest zaawansowanyproblem.To jest całkiem okrągły pan.To jest całkiem okrągły pan,więc ja bym pomyślał właśnie owłączeniu mu GLP-1 agonisty, żebyto spróbować jakoś uporządkować.

No, w tym przypadku niestetynie ma on wskazań do refundacji,ale to zawsze warto porozmawiaćz pacjentem, dlatego, że my takjak z mojego doświadczenia niemożemy oceniać pacjenta per visus, navisus, tylko rzeczywiście trzeba porozmawiaćz pacjentem, bo są pacjenci, którzymówią, słuchaj, jeżeli to jest

lek, który mi pomoże, będę chudszy,mniejsze ryzyko zawału, udaru, toja poradzę sobie z tą terapią.

Ja tego pana dobrze znam.Stać go na to inie tylko na to.

Okej, okej.No to tym bardziej.Jeśli tylko da się przekonaćdo tego, a myślę, że da,bo to jest człowiek wykształcony,to jak najbardziej w to pójdziemy.

Czyli podsumowując, my mamy-- wsytuacji, kiedy jest infekcja układu moczowego,odstawiamy flozynę- Leczymy infekcję- Leczymyinfekcję, usuwamy strukturalne zmiany w układziemoczowym, czyli leczymy kamicę, restytuujemyflozynę, ale równolegle- Zapobiegamy tworzeniu sięnowych kamieni, czyli leczymy tąhiperurikemię, która jest u pacjenta.

Dokładnie tak i każemy pacjentowiwięcej pić.

Nie piwa.Nie piwa.Nie piwa, nie piwa i

schudnąć.Ale dać mu narzędzie doschudnięcia, bo powiedzenie pacjentowi proszę schudnąć,niestety- Nie, nie, nie.To nie działa.To działa przeciwskutecznie.Zdecydowanie.

Super.Bardzo Ci Piotrze dziękuję zawizytę w naszym odcinku.Państwu również serdecznie dziękujemy zaobejrzenie nas- Oczywiście zapraszamy do kolejnychodcinków.Dziękujemy.