Pacjentka z zakrzepicą żylną po długim locie samolotem

Szanowni Państwo, witamy serdecznie wkolejnym odcinku Medycznego Espresso.

Dzisiaj jest z nami Panprofesor Paweł Maga.Dzień dobry, panie Profesorze.

Dzień dobry państwu.Dzień dobry, panie profesorze.

Pan Profesor jest z KlinikiAngiologii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego.Olbrzymie doświadczenie w zakresie leczeniachorób naczyń, co jest równieżzwiązane z całym układem sercowo-naczyniowym.

I dzisiaj porozmawiamy sobie otakim problemie, o którym często nasipacjenci wspominają.Mianowicie żylna choroba zakrzepowo-zatorowa, zakrzepicażył głębokich, zatorowość płucna, ale równieżpodróże i to, jak podróżemogą wpływać na to ryzyko ikiedy powinniśmy się zabezpieczać wtrakcie podróży w zakresie właśnie zabezpieczeniaprzed zakrzepicą żył głębokich.

I chciałbym, żeby panprofesor nam przybliżył przypadek pacjentki, któramiała taki problem właśnie wtrakcie lotu, a później sobie omówimyto, kiedy warto, a kiedynie warto, włączyć leczeniaprzeciwzakrzepowego.

Bardzo częsty problem.Czasami może nawet niezdajemy sobie sprawy, jak wielu naszychpacjentów jest narażonych na problemzakrzepicy związanej z podróżą i żebyto może lepiej zilustrować iprzybliżyć, to przytoczę przykład trzydziestoletniej,młodej, zdrowej kobiety, która zgłosiłasię do szpitalnego oddziału ratunkowego zpowodu bolesnego obrzęku podudzia, któryzauważyła dwa dni po podróży.

Była to podróż samolotem pięciogodzinnana Teneryfę.Z przyjacielem troszkę się poopalać.Jak przyznała, rzeczywiście sporo czasuspędziła na słońcu, nie dbając dokońca może o nawodnienie itak dalej.

W tymże samym czasie zaczęłastosować leki antykoncepcyjne.Nigdy wcześniej ich nie, nie,nie stosowała.

W pierwszej chwili tenobrzęk zbagatelizowała, bo tak jak powiedziała,że obrzęki w czasie podróży-Zdarzają się.-bardzo często, że...Ale zawsze ten obrzęk dotyczyłobu kończyn- I nie bolał.-i nie bolał i nazajutrzznikał.Wracała do pracy i nie.Nigdy nie stosowała kompresji, niezwracała na to uwagi.Zwalała winę na swoją otyłość,urodę, bo i mama, i babciawszystkie miały gdzieś tam obrzęki.

Yym, w związku z tąnadwagą przez ostatnie dwa miesiące byłabardziej niż zwykle aktywna.To się chwali.To się chwali, tak.Już siłownia dwa razy wtygodniu i tak dalej, i takdalej.

Regularnie badająca się ginekologicznie.Generalnie zdrowa osoba.Pamiętajmy, że otyłość jest jednymz czynników ryzyka zakrzepicy.Jak najbardziej.Utrudniony odpływ krwi.Tak jest, tak jest.Dlatego też dziewczyna, no, chcącbyć jeszcze bardziej zdrową, stwierdziła, że,że będzie walczyła z tą,z tą nadwagą.

To, co w wywiadziena SOR-ze już zwróciło uwagę, tofakt, że jej tato miałkilkakrotnie epizod zakrzepicy żył głębokich, ajego siostra zmarła na zatokpłucny i była bezdzietna.No, to jest taki mocnysygnał w kierunku- Tak jest.-zakrzepicy.

Także zwracam uwagę na,ten element naszej wizyty lekarskiej, żeten wywiad naprawdę musimy pogłębićzawsze o ten wątek, ten wątekrodzinny.

W ramach SOR-u wykonano szybkobadanie USG i co się okazało?Że rzeczywiście żyła podkolanowa, bliższeodcinki żył piszczelowych wypełnione są świeżymiskrzeplinami hypoechogennymi, więc mieliśmy potwierdzenierzeczywiście, że ten obrzęk asymetryczny bolesnejłydki był podyktowany obecnością zakrzepicywygenerowaną w trakcie tego krótkiego lotu.

Tak, umówmy się, teraz ludziebardzo często podróżują i loty, takjak Teneryfa, w ogóle WyspyKanaryjskie, to jest bardzo częsty kierunek.Tam te loty około pięciu,sześciu godzin trwają, yym, i kobieta,wydawałoby się bez czynników ryzyka,no, poza tą otyłością, tak?Która gdzieś tutaj była wtle, emm, a ma epizod zakrzepicyżył głębokich, który mógł sięskończyć dużo gorzej dla niej, bomógł się skończyć zatorowością.Tak jest.

No, musimy jeszcze tutaj wziąćpod uwagę fakt, że zastosowała tąantykoncepcję.

Tak.Ona paliła papierosy czy nie?

Nie, nie paliła.Nie, nie, nie, nie.To jest też silna, silnakoincydencja jeszcze dodatkowo.Tak jest.Tutaj akurat z tym niebyło problemu..

I, no oczywiście włączyliśmy heparynędrobnocząsteczkową.Potem dziewczyna przeszła na NOAKprzez kolejne trzy miesiące, ale wmiędzyczasie wykonaliśmy jeszcze panel wporadni trybem już ambulatoryjnym.Panel w kierunku nadkrzepliwości ipotwierdziła się nadkrzepliwość, mutacja czynnika piątegoLeiden.No, czyli to by sięwpisywało w ten wywiad rodzinny, który,który pacjentka miała.Dokładnie.

Można tylko sobie zadać pytanie,no dlaczego, jeżeli dziewczyna miała obrzęki,miała tak mocny wywiad rodzinny,wcześniej sama starała się o potomstwo.Ktoś z nas nie, nie,nie zwrócił na to uwagi, prawda?

I w tym pierwszym etapiedostała enoksaparynę, tak?

Dwa razy dziennie jeden miligramna kilogram masy ciała.Tak, w pełnej dawce.Zastosowaliśmy oprócz tego kompresjoterapię ipełne uruchomienie pacjentki.Jako ta triada skutecznego leczeniaprzeciwzakrzepowego.A kompresjoterapia na jaki czas

u takiej pacjentki jest zalecana?no minimum to jest-Rok,dwa lata, w zależności później odstopnia uszkodzenia aparatu zastawkowego żyły,w zależności od stopnia refluksu.Inaczej przekładając na obraz kliniczny,na obrzęk, czyli ta noga brzękniei tak dalej, ale tegonie jesteśmy na dzień dobry odpowiedziećtak wprost pacjentce.Z reguły ja przygotowuję pacjentkęna to, żeby zakładała, że przezwiele miesięcy będzie musiała stosowaćkompresje.Czasami jest to dożywotnio.Tak już na zawsze.

No i w jej przypadku,jeżeli ona ma stwierdzoną tą mutację,miała już zakrzepicę, to taknaprawdę leczenie przeciwkrzepliwe też jest uniej dożywotnie.Łącznie z kompresją, ze stylemżycia, z aktywnością, gdyż ten czynnikbędzie ją cały czas, całyczas uspasabiał.

Mhm.A, bo za chwilę przejdziemydo tych profilaktyki przy lotach, ami się jeszcze nasunęło pytanie,no bo kobieta, która pewnie siębędzie starała zajść w ciążęz biegiem czasu i pytanie, jakją przygotować z taką chorobądo, do zajścia w ciążę?W sensie leczenie, mówię oleczeniu przeciwkrzepliwym.

No tutaj stosujemy heparynę drobnocząsteczkową,enoksaparynę.Przez cały okres ciąży jestto terapia sprawdzona, skuteczna i przedewszystkim bezpieczna.Te pierwotne obawy sprzed kilkunastulat, że może to powodować odklejeniełożyska, też te wątpliwości zostaływszystkie rozwiane.Wiemy, że substancja terapeutyczna nieprzenika przez łożysko, także dzieciątko teżjest- Bezpieczne.Bezpieczne.

Także każdy z moich kolegóww klinice, którzy ambulatoryjnie prowadzimy ciężarnez nadkrzepliwością, no ma sukcesyi te dzieciaczki rodzą się zdrowe.

My podobnie mamy, bo mymamy u nas w klinice mamyteż poradnię osób z wrodzonymiwadami serca, w związku z czymmamy też kobiety, które mająi mechaniczne zastawki, które planują izachodzą w ciążę.I też w okresie ciążyprowadzimy te pacjentki właśnie na enoksaparynie.Tutaj musimy jeszcze dodatkowo kontrolowaćdziałanie tej enoksaparyny, no bo jednakobecność mechanicznej zastawki powoduje, żemy rzeczywiście tą dawkę musimy indywidualniedo pacjentki dobierać.Ale tak jak pan profesorwspominał, to te ciąże przebiegają prawidłowo,tak, i tutaj w przypadkuleczenia enoksaparyną nie ma problemu.

Zwróćmy tylko może na jednąrzecz uwagę, że nie mamy ewidensuco do NOAK-ów Nie wolnoich stosować w ciąży.Dokładnie.A już tym bardziej preparatówacenokumarolu, który jest teratogenny także to-to-W pierwszym trymestrze jak najbardziej.

I też sama ciąża tojest jedno.Ale też jak mamy takątrzydziestolatkę, której włączyliśmy tutaj na okresleczenia teraz riwaroksaban, to powinniśmyją zabezpieczyć przed zajściem w ciążęi uświadomić, że dopóki jestleczona tym preparatem, nie może nawetpróbować zajść w ciążę.Powinna stosować skuteczną antykoncepcję.Gdy będzie chciała próbować zajśćw ciążę, to powinna się donas zgłosić i powinniśmy jąprzestawić z doustnego antykoagulantów na enoksaparynę.I wtedy może te próbypodejmować.No lub jeśli nie możesię zabezpieczyć.Tak.Prawda?Lub jeżeli nie może sięzabezpieczać, no to również powinna byćwtedy na enoksaparynie.Przez cały czas.Przez cały czas, przez całąciążę.

No to panie profesorze, to

przejdźmy do tego, kogo i kiedyzabezpieczać przed lotem.No bo ta pacjentka jużwiemy, że na przyszłość, no onawymaga dożywotniego leczenia, nawet niezabezpieczenia, ale, ale kogo powinniśmy przedlotem i przed jak długimlotem?Bo tu też trwają dyskusjecztery, pięć, może sześć godzin tenlot ile ma trwać?Coraz więcej latamy, podróżujemy.Tutaj z pomocą przychodzą namte najnowsze wytyczne leczenia i profilaktykiżylnej choroby zakrzepowo zatorowej.Niemniej przestrzegałbym przed jakimś takimautomatycznym stosowaniem tych preparatów.Bo widzimy często właśnie młode,dwudziesto, trzydziestoletnie osoby na lotnisku jeszczepodają sobie zastrzyk.Trochę tego dużo jest, taktrochę często jest to stosowane.Tak, bo musimy pamiętać wtej, w tej sytuacji, że nawetdawka profilaktyczna nie jest bezznaczenia dla naszego organizmu, prawda?Lot może nam spłatać różnefigle i narażamy się na krwawienie.

Ale każdego pacjenta, który naspyta przed podróżą, czy ja powinienemsobie coś zażyć, musimy potraktowaćniezwykle indywidualnie, z bardzo szerokim wywiadem.I jeżeli jest to lot.Te nowe wytyczne mówią powyżejczterech godzin.Czyli leczymy na Wyspy Kanaryjskie-Tak jest.Lecimy do Dubaju, prawda?To już są te loty.Takie pięcio- Na Maderę lecimytak samo.Pięciogodzinny, prawda?Więc tutaj już, już jestto jeden z pierwszych czynników.Jeżeli ktoś jest otyły, jeżeliktoś w przeszłości miał epizod żylnejchoroby zakrzepowej czy zakrzepowo zatorowej,ma wywiad rodzinny bardzo obciążający.Tak jak ta pacjentka.Nasza pacjentka.Jeżeli ktoś ma wywiad onkologiczny,ktoś niedawno miał jakiś zabieg operacyjny,ktoś miał- Trzech miesięcy, ktośniedawno miał uraz albo jakąś nawetczasami wydaje się komuś bagatelnąoperację, zabieg ortopedyczny.Wszystkie te czynniki uspasabiają dozakrzepicy.Plus lot.Mhm, czterogodzinny.Tak jest.I tacy pacjenci zdecydowanie powinnina ten czas lotu mieć zastosowanąenoksaparynę w dawce profilaktycznie- Czterdzieścimiligramów.Oczywiście, jeśli są to osobystarsze, też się sprawdzamy tam parametrykreatyniny i morfologię, czy taosoba nie jest zanemizowana, ale pamiętajmy,że-równocześnie powinniśmy- Pończochy.Pończochy albo podkolanówki uciskowe.Tak jest.Tutaj sama farmakoterapia może niebyć wystarczająca, zwłaszcza u osoby otyłej.Jeśli jeszcze jest to lotnocą i-i-i- Śpimy cały czas.Ktoś śpi w samolocie, prawda,w bezruchu.No to tutaj to już,bo zdarza się również i tocałkiem nierzadko, że też trafiana SOR.Ktoś mówi ja brałem przecieżzastrzyk, a i tak mam zakrzepicę.Coś jest nie tak zemną, prawda?A to się okazuje, żepo prostu ktoś zlekceważył obrzęk, niezastosował kompresji i-i-i w konsekwencjidoszło do-do zakrzepicy.

Natomiast jeżeli nie mamy, niejesteśmy obciążeni czynnikami, czyli nie mamytak niedawnej operacji w ciągutrzech miesięcy, nie ma zakrzepicy żyłw wywiadzie, nie maaktywnej choroby nowotworowej albo niedawnej chorobynowotworowej.Nie ma czynników ryzyka, takichjak niewydolność serca, otyłość, zawał wciągu ostatnich trzech miesięcy,to wtedy nie stosujemy tej terapii,nawet jak lot trwa pięć,sześć godzin czy więcej.Jakby nie-- wytyczne mówią, żebynie sięgać profilaktycznie w przypadku brakuczynników ryzyka.Żeby nie sięgać, dlatego żeryzyko krwawienia wtedy jest, nonieuzasadnione zupełnie poprzez podawanie tychleków.Natomiast coraz większy naciskkładzie się na kompresjoterapię.Dokładnie i to na pewnonie zaszkodzi.Nie, nie ma tutaj ryzykakrwawienia.Kompresjoterapia nawet u tych osóbbez czynników ryzyka może być zastosowanaprzy tych długich lotach, bo,bo ma, ma swoje evidence basedmedicine, że pomaga i zapobiega.Tak jest.

No głównie jeszcze jeśli jestto lot nocą, jeśli jest lato,jest ciepło, jest upał.Jeśli ktoś ma jeszcze troszkęnadwagi, no to już zupełnie.Albo z doświadczenia wie, żew czasie podróży ma skłonność do-doobrzęków, to zdecydowanie nie wsiadamydo samolotu, proszę państwa, bez-bez kompresji.

Ale też pamiętajmy, żeby naszychpacjentów edukować na temat wypicia,na temat odpowiedniego nawodnienia, boto też jest duży problem, żewsiadamy do samolotu.Dobra, to nie będę pił,żeby nie chodzić do toalety, tak?Często pacjenci mają takie podejściei to powoduje, że jest lekkieodwodnienie takiego pacjenta.No i to oczywiście teżzwiększa ryzyko zakrzepicy u takich chorych.

Bardzo Panie profesorze dziękuję.Dziękuję za ciekawe przedstawienie przypadku.Dziękuję również za omówienie profilaktyki,tak żebyśmy wiedzieli, jak naszym pacjentomdoradzać, bo to są częstepytania dzisiaj w gabinecie jak pacjentprzychodzi i mówi, że właśnieleci gdzieś, spójrzmy na te czynnikiryzyka.Spójrzmy na czas trwania lotu.Jeżeli widzimy czynniki ryzyka, wywiadchoroby zakrzepowo-zatorowej, to możemy u pacjentazalecić zarówno tą kompresjoterapię wpołączeniu z podskórną heparyną w dawceprofilaktycznej.

Enoksaparyna czterdzieści miligramów.Tak jest i bardzo indywidualnietraktujemy każdego naszego pacjenta, bo wytycznesą miękkie, a my musimybyć tutaj odpowiedzialni za decyzję, którąpodejmujemy.I duża część pacjentów niewzięłaby udziału w badaniach klinicznych, którebyły podstawą tworzenia wytycznych, bona przykład nie spełniałby kryteriów wejściado tych badań, w związkuz czym musimy rzeczywiście-- wytyczne sątylko pewnym drogowskazem, a mymusimy każdego pacjenta indywidualnie potraktować.I poświęcić mu odpowiednią ilośćczasu.Tak.Którego mamy coraz mniej.

Ja też serdecznie dziękuję.Dziękujemy serdecznie i do zobaczeniaw kolejnym odcinku.Do zobaczenia.