Problem leczenia przeciwkrzepliwego

Dzień dobry państwu.Nazywam się Marcin Barylski.Na co dzień pracuję wKlinice Chorób Wewnętrznych i Rehabilitacji KardiologicznejUniwersytetu Medycznego w Łodzi.Nie odchodźcie państwo od ekranówprzez kolejne kilkanaście minut, bo chciałbymPaństwu przedstawić pacjenta i bardzoważny problem—problem leczenia przeciwkrzepliwego.Jak państwo za chwilę zobaczycie,będzie to pacjent, którego będziemy śledzićprzez kolejne lata.W trakcie tego pojawią siępewne problemy, pojawią się pytania ipostaramy się, proszę państwa, nate pytania, na te problemy wspólnieodpowiedzieć.Jak państwo zobaczycie, to sąproblemy, z którymi my spotykamy sięna co dzień w naszejpraktyce klinicznej.Także zostańcie państwo z nami.Zaczynamy!

Proszę państwa, to jest pacjent,który był hospitalizowany, jak państwo widzicie,w marcu 2022 roku.Wówczas miał siedemdziesiąt cztery lata,był emerytowanym prawnikiem.Jak państwo widzicie ciśnienie stosześćdziesiąt pięć na dziewięćdziesiąt pięć milimetrówsłupa rtęci, tętno około stuuderzeń na minutę.Funkcja nerek była prawidłowa, clearancekreatyniny niecałe dziewięćdziesiąt mililitrów na minutęi prawidłowa funkcja wątroby.Przyjrzyjcie się Państwo dokładnie historiitego pacjenta.Pacjent miał przewlekły zespół wieńcowy,miał chorobę wieńcową dwunaczyniową, był pozawale z uniesieniem odcinka STw 2018 roku.Miał źle kontrolowane nadciśnienie tętnicze,cukrzycę i chorobę zwyrodnieniową stawów kolanowych.Widzicie Państwo jego wówczas leczeniefarmakologiczne.Natomiast to, co skłoniło pacjentado zgłoszenia się do szpitala, tobyło nieprzyjemne kołatanie serca, którewystępowało w ciągu ostatniego tygodnia.

W EKG stwierdzono migotanie przedsionków.Wykluczono stenozę mitralną, w związkuz tym postawiono oczywiście rozpoznane-- rozpoznaniemigotania przedsionków.I pierwszy problem, pierwsze pytanie,postarajmy się, proszę państwa, wspólnie nato odpowiedzieć.Czy opisywany pacjent ma wskazaniado leczenia przeciwkrzepliwego, czy też niema wskazań do leczenia przeciwkrzepliwego?Ale— czy ma wskazania doleczenia przeciwkrzepliwego, ale nie można tegozrobić, ponieważ chory ma wysokieryzyko krwawienia w skali Hasblet, czyteż odpowiedź D — mawskazania do leczenia przeciwkrzepliwego, ale trzebazastosować zredukowaną dawkę, ponieważ choryma wysokie ryzyko krwawienia w skaliHasblet.

Proszę państwa, popatrzmy na wytyczne.Państwo to doskonale wiecie.Jeśli zastanawiamy się, czy włączyćpacjentowi leczenie przeciwkrzepliwe, czy też nie,musimy popatrzeć na jego ryzykopowikłań zakrzepowo-zatorowych w skali CHA2DS2-VASc.Najważniejsza rzecz — jeśli mężczyznama zero punktów i kobieta jedenlub kobieta jeden, takich osóbnie leczymy przeciwkrzepliwie.Jeśli mężczyzna ma jeden punkt,kobieta dwa punkty, wytyczne mówią nam,że należy rozważyć leczenie przeciwkrzepliwe.Tak naprawdę u takiego pacjentaraczej jednak włączymy leczenie przeciwkrzepliwe.Należy rozważyć to jest wysokaklasa zaleceń, natomiast na pewno należywłączyć leczenie przeciwkrzepliwe, jeśli mężczyznama co najmniej dwa punkty, akobieta co najmniej trzy punktyw skali CHA2DS2-VASc.I to jest ta skala,o której my mówimy.Popatrzcie państwo, jakie elementy ijaką punktację przypisujemy poszczególnym składowym.Niewydolność serca dostaje jeden punkt,nadciśnienie — jeden punkt.Jeśli pacjent będzie miał co

najmniej siedemdziesiąt pięć lat, dostanie odnas dwa punkty.Cukrzyca jeden punkt, udar mózgulub TIA, lub jakiś incydent zakrzepowo-zatorowy,który pacjent będzie miał wwywiadzie, to są również dwa punkty.Choroba naczyniowa — jeden punkt,wiek w przedziale sześćdziesiąt pięć —siedemdziesiąt cztery lata — jedenpunkt i płeć żeńska — niestetytutaj panie dostają jeden punkt.Jak Państwo widzicie, pacjent możezdobyć maksymalnie dziewięć punktów.Natomiast jeśli dajemy pacjentowi trzypunkty, to mówimy, że taka osobaod trzech punktów w skaliCHA2DS2-VASc zaczyna się wysokie ryzyko powikłańzakrzepowo-zatorowych.To jest jedna skala, alepamiętajcie państwo, że również pacjentów należyocenić w skali Hasblet, czylipopatrzeć, jakie pacjent ma ryzyko krwawieniai szybko.

Nadciśnienie — jeden punkt, zaburzeniaczynności nerek i wątroby — pojednym punkcie, przebyty udar mózgu— jeden punkt, predyspozycja do krwawień— jeden punkt, labilne wartościINR — jeden punkt, podeszły wiek— jeden punkt, przyjmowanie lekówz grupy ENL-PZ i nadużywanie alkoholu— po jednym punkcie.I podobnie jak to byłow skali CHA2DS2-VASc, tutaj również pacjentmoże mieć maksymalnie dziewięć punktówi podobnie jak to było wskali CHA2DS2-VASc.Od trzech punktów mówimy, żepacjent ma wysokie ryzyko krwawienia.Proszę państwa, nasz opisywany choryma cztery punkty w skali CHA2DS2-VASc.Ma nadciśnienie, ma cukrzycę, machorobę naczyniową, pamiętacie państwo, ma przewlekłyzespół wieńcowy, jest po przebytymzawale serca.No i ma siedemdziesiąt czterylata, czyli dostaje od nas czterypunkty w skali CHA2DS2-VASc ima również trzy punkty w skaliHasblet.Nadciśnienie, podeszły wiek i przyjmuje

leki— lek Naproksen w tym przypadku,w związku z chorobą zwyrodnieniowąstawów kolanowych.-stawów kolanowych.Czyli popatrzcie państwo.Opisywany pacjent nie tylko mawysokie ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych, ma czterypunkty, ale ma również wysokieryzyko powikłań krwotocznych, trzy punkty.Dlaczego tak się dzieje?Dlatego, że jak Państwo widzicie,pewne elementy, pewne składowe tych skalwystępują wspólnie.To jest chociażby nadciśnienie, tojest chociażby przebyty udar mózgu, czychociażby wiek powyżej sześćdziesiątego piątegoroku życia.W związku z tym bardzoczęsto się zdarza, że jeżeli mamypacjenta, który ma wysokie ryzykopowikłań zakrzepowo-zatorowych, czyli będzie miał wysokąpunktację w skali czas dwawasc, on jednocześnie bardzo często będziemiał, proszę państwa, wysokie ryzykopowikłań krwotocznych, będzie miał wysoką punktacjęw skali Hasble, ale tonie upoważnia nas do nierozpoczynania leczeniaprzeciwkrzepliwego.

Pamiętajcie Państwo, skala Hasble-- wysokapunktacja w skali Hasble to niejest przeciwwskazanie do włączenia leczeniaprzeciwkrzepliwego.Oczywiście taki pacjent wymaga bardziejintensywnego nadzoru, szerszej obserwacji, natomiast niejest to przeciwwskazanie do włączenialeczenia przeciwkrzepliwego.To, co jest ważne ito, co podkreślają wytyczne to wykonywaniebadań przesiewowych u osób posześćdziesiątym piątym roku życia.Popatrzcie Państwo, to jest pierwszaklasa zaleceń.Najwyższa klasa zaleceń.Zaleca się badania przesiewowe upacjentów po sześćdziesiątym piątym roku życiaw-w celu-- w kierunku wykryciamigotania przedsionków w ramach oceny klinicznejprzeprowadzanej z innej przyczyn.Co nam to mówi?Że jeżeli mamy pacjenta, któryna przykład trafia do nas zpowodu bólu gardła, złego samopoczucia,

to jeśli on jest pacjentem posześćdziesiątym piątym roku życia, toobowiązuje nas ocena tętna lub rejestracjaEKG, bo być może tenpacjent będzie miał niemą postać migotaniaprzedsionków.Pamiętajmy również, że nie marozpoznania migotania przedsionków bez wykonania EKG.Żeby rozpoznać migotanie przedsionków musimymieć zapis elektrokardiogramu.Mamy dwa rodzaje takiego postępowania.Albo opieramy się na naszymstandardowym dwunastoodprowadzeniowym zapisie EKG, bądź wystarczy,proszę państwa, nawet pojedyncze odprowadzenie,ale musi ono trwać co najmniejtrzydzieści sekund.Także jeszcze raz: musimy miećzapis EKG, żeby potwierdzić u pacjentamigotanie przedsionków.

Państwa— i państwo to doskonalewiecie, to jest znowu pierwsza klasazaleceń w leczeniu przeciwkrzepliwym.Od wielu, wielu lat preferujemyNOAKI, te nowe doustne leki przeciwkrzepliwenad antagonistami witaminy K.De facto ja mogę powiedzieć,że my mamy trzy sytuacje, wktórych powinniśmy zastosować antagonistę witaminyK.Na pewno będzie to pacjentze sztuczną zastawką.Na pewno będzie to pacjentz co najmniej umiarkowaną stenozą mitralnąi pacjent, który ma klirenskreatyniny poniżej piętnastu mililitrów na minutę.W każdym innym przypadku powinniśmyzastosować u pacjenta NOAK.Dlaczego?To państwo widzicie.Jak państwo widzicie, NOAKI sąporównywalne, jeśli chodzi o skuteczność prewencjiudaru mózgu czy też zatorowościobwodowej.Ale to, co jest bardzoważne, mają znacznie mniejsze ryzyko krwawieniaod antagonistów witaminy K, szczególnietego najgorszego krwawienia, którego się najbardziejobawiamy, krwawienia śródczaszkowego.Oczywiście mamy stałą dawkę wtrakcie leczenia nie ma konieczności monitorowaniaterapii, tak jak to jestw przypadku antagonistów witaminy K.Mamy niskie ryzyko interakcji międzylekowych,nie ma żadnych ograniczeń dietetycznych imamy szybki efekt terapeutyczny.Jak Państwo doskonale wiecie, poprzyjęciu NOAKU efekt przeciwkrzepliwy pojawia sięjuż po dwóch godzinach.

U opisywanego pacjenta wybrano riwaroksaban.W jakiej dawce?W pełnej dawce.Dwadzieścia miligramów.Pamiętacie Państwo jego klirens kreatyniny?Niecałe dziewięćdziesiąt, czyli bardzo dobry.Także tutaj jak najbardziej dajemypełną dawkę.Przypomnę Państwu tylko, że redukcjadawki riwaroksabanu dopiero dotyczy osoby, uktórej klirens kreatyniny spada poniżejpięćdziesięciu, czyli między piętnaście-czterdzieści dziewięć dajemypiętnaście miligramów na dobę, oczywiścieraz dziennie, od pięćdziesięciu dajemy, proszępaństwa, pełną dawkę, czyli dwadzieściamiligramów riwaroksabanu.Przypomnę Państwu jeszcze jedną rzecz.Riwaroksaban jest bardzo łatwy, jeślichodzi o dawkowanie.Popatrzcie Państwo, że dawkowanie, dobórdawki riwaroksabanu zależy tylko i wyłącznieod klirensu kreatyniny.Tylko nas to interesuje.Inaczej jest w przypadku dabigatranu,kiedy już musimy popatrzeć na wiekpacjenta, czy też w przypadkuapiksabanu, kiedy liczy się wiek, masaciała, stężenie kreatyniny i tamproszę państwa odpowiednio musimy dopasować, popatrzećna te wszystkie elementy, noi dopasować odpowiednio dawkę.Jeszcze raz: dawka riwaroksabanu zależytylko i wyłącznie od klirensu kreatyniny.Nie zależy od masy ciała,nie zależy od wieku pacjenta, niezależy od stężenia kreatyniny.Bardzo ważna informacja. Popatrzcie państwo dalej.

Mamy luty 2023 roku ipacjent ma mieć wykonaną planową cholecystektomię.W związku z tym pojawiasię kolejny problem.Czy u opisywanego pacjenta przedplanową cholecystektomią należy odstawić NOAK naco najmniej 24 godziny, alewłączyć jednocześnie terapię pomostową?Czy może należy odstawić NOAKna co najmniej 24 godziny, alenie włączać terapii pomostowej?A może należy odstawić NOAKna co najmniej 48 godzin iwłączyć terapię pomostową?Bądź też odstawić na 48godzin, ale bez terapii pomostowej?Odpowiedzi dostarcza, proszę państwa, praktycznyprzewodnik Europejskiego Stowarzyszenia Zaburzeń Rytmu Sercaz 2021 roku.I tam przyjrzyjcie się Państwodokładnie, to jest bardzo ważne.Ten przewodnik dzieli zabiegi, dzieliprocedury, które my wykonujemy na procedurybardzo małego, niskiego bądź wysokiegoryzyka krwawienia.

Zacznijmy szybko od tych procedurbardzo małego ryzyka.Jak państwo widzicie, to sąchociażby małe zabiegi stomatologiczne.Ekstrakcja jednego, trzech zębów.Zabiegi na przyzębiu.Wszczepienie implantu.To będzie operacja zaćmy lubjaskry.Okuliści już się do tegoprzyzwyczaili.My wiemy, że operacja zaćmylub jaskry to są proszę państwaoperacje bezkrwawe i tutaj absolutnienie trzeba odstawiać leczenia przeciwkrzepliwego.Endoskopia diagnostyczna.Zwracam uwagę, że jeżeli mamydo czynienia z samą endoskopią, bezpobierania wycinków, bez polipektomii, czylimamy tylko i wyłącznie czystą gastroskopię,kolonoskopię.To jest, proszę państwa, badanieobarczone bardzo małym ryzykiem krwawienia.Powierzchowne zabiegi chirurgiczne, rutynowe planowezabiegi na tętnicach wieńcowych obwodowych, wstrzyknięciamięśniowe, domięśniowe.To są jeszcze raz powtórzmy,procedury, które powinno wykonywać się przyminimalnych stężeniach NOAK-u tuż przedprzyjęciem kolejnej dawki leku.Rutynowe odstawianie leków przeciwzakrzepowych lub

przeciwpłytkowych jest w tym przypadku błędemi tego robić nie powinniśmy.No inaczej jest w innychsytuacjach.Tu macie Państwo zabiegi niskiego,wysokiego ryzyka krwawienia.Niskie ryzyko to jest ekstrakcjaco najmniej czterech zębów, złożone zabiegistomatologiczne, endoskopia już z prostąbiopsją bądź też niezbyt rozległe zabiegiortopedyczne.No i proszę Państwa, całalitania zabiegów, procedur obarczonych wysokim ryzykiemkrwawienia.Oczywiście to są zabiegi wobrębie jamy brzusznej, w obrębie klatkipiersiowej, zabiegi kardiochirurgiczne, zabiegi neurochirurgiczne.Tu wszędzie, proszę państwa, mówimyo wysokim ryzyku krwawienia.No i pytanie, kiedy odstawićNOAK?Jak państwo widzicie, w przypadkuXabanów jest to bardzo proste.Odstawiamy na 24 bądź na48 godzin przed zabiegiem, w zależnościczy jest to zabieg niskiegoczy wysokiego ryzyka krwawienia.Nieco gorzej już jest zdabigatranem, bo tutaj od 24 nawetdo 96 godzin przy nasilonejniewydolności nerek musimy, proszę państwa, tendabigatran odstawić.

Pytanie, które brzmiało, na ile?Na 48 godzin, bo pacjentbędzie miał, proszę państwa cholecystektomię.W związku z tym będziemiał zabieg w obrębie jamy brzuszneji tutaj należy odstawić riwaroksabanna co najmniej 48 godzin.Pytanie, które często pojawia sięw naszej codziennej praktyce, kiedy ponowniewłączyć leczenie NOAK-iem?No i tutaj wytyczne mówią,że możemy włączyć leczenie przeciwkrzepliwe po6/8 godzinach już od procedury,od zabiegu, jeśli mamy zapewnioną całkowitąhemostazę.Natomiast większość ekspertów zgadza się,że w przypadku większości zabiegów inwazyjnychleczenie przeciwkrzepliwe włączamy po 48/72godzinach.

Jak państwo pamiętacie pytaliśmy-- pytałemPaństwa nie tylko o czas, kiedyodstawiamy NOAK, ale czy naczas odstawienia NOAK-u u pacjenta należywdrożyć leczenie pomostowe?I Państwo doskonale to wiecie.My od lat o tymmówimy.Odchodzimy od leczenia pomostowego.Nie ma potrzeby podawania pacjentowiheparyny drobnocząsteczkowej dlatego, że nie zabezpieczato jakoś pacjenta przed incydentemzakrzepowo-zatorowym, a jednocześnie niepotrzebnie zwiększa ryzykokrwawienia.Odstawiamy NOAK, operujemy, włączamy NOAK.Oczywiście jest wąska grupa pacjentów,u których jednak tą terapię pomostowąnależałoby zastosować i tu maciePaństwo wymienione takie sytuacje.To jest mechaniczna proteza zastawkowa.To jest chociażby wystąpienie wprzeszłości powikłań zakrzepowo-zatorowych podczas prawidłowo prowadzonegoleczenia przeciwkrzepliwego.To jest incydent zakrzepowo-zatorowy wciągu ostatnich trzech miesięcy.To jest wysoka punktacja wskali czas 2 wask.To jest reumatyczna wada serca,ciężka trombofilia bądź aktywna postać nowotworuzłośliwego.W tych przypadkach rzeczywiście wartopomyśleć o terapii pomostowej, ale pamiętajmy,pamiętajmy w ogromnej większości naszychchorych nie stosujemy, proszę państwa, terapii.-pomostowej.

No i mamy kwiecień tegoroku, kwiecień 2024.Pacjent wykonuje telefon do poradniszpitalnej w godzinach południowych.Co się okazuje?Dzwoni z pytaniem, co mazrobić, ponieważ zapomniał wziąć leku.Zapomniał wziąć riwaroksabanu o godzinieósmej.No więc mamy, proszę państwa,takie, takie pytanie.Mamy takie odpowiedzi.Co byście państwo temu pacjentowizasugerowali?Co ma zrobić?Poczekać do następnego dnia?Przyjąć lek, ponieważ nie upłynęłapołowa wyznaczonego odstępu pomiędzy dawkami?Przyjąć lek, ale dopiero pogodzinie dwudziestej?Czy wziąć jak najszybciej podwójnądawkę?I to są proszę państwa,problemy, z którymi my często sięspotykamy.

Pamiętajcie państwo, jeśli pacjent, takjak ten nasz chory, pominie dawkęleku, może przyjąć lek, jeślinie upłynęła połowa wyznaczonego odstępu międzydawkami, czyli jeśli pacjent przyjmujeriwaroksaban raz dziennie oczywiście o godzinieósmej, to do godziny dwudziestejmoże przyjąć proszę państwa lek, jeślizapomniał go rano wziąć.Jeśli to już będzie pogodzinie dwudziestej, nic nie robi, czekado następnego dnia i znowuo godzinie ósmej przyjmuje kolejną tabletkę.Jeśli pacjent, proszę państwa, przyjmujeNOAK dwa razy dziennie, przyjmijmy, żeznowu jest to godzina ósma,dwudziesta, ósma, dwudziesta i jeśli ranoo godzinie ósmej zapomniał wziąćleku, to do godziny czternastej możego jeszcze przyjąć.Jeśli proszę państwa, jest jużpo godzinie czternastej, czeka do godzinydwudziestej, normalnie przyjmuje tabletkę ikontynuuje, proszę państwa, od następnego dnia.

To była jedna sytuacja.Kolejna sytuacja, no to jest,proszę państwa, taki epizod, kiedy pacjentprzez przypadek wziął podwójną dawkę.Co ma zrobić?No, jeśli przyjmuje riwaroksaban, nierobi nic, czeka do następnego dniai normalny, normalnie rano przyjmujejedną tabletkę.Jeśli przyjmuje NOAK dwa razydziennie, czyli jest to albo api--apixaban albo dabigatran i wziąłrano podwójną dawkę, widzicie państwo, pomijadawkę wieczorną i dopiero kolejnądawkę bierze następnego dnia rano.No może się zdarzyć jeszczejedna sytuacja, kiedy de facto pacjentnie wie, ma niepewność przyjętejdawki.I teraz co ma zrobić?No, jeśli bierze riwaroksaban, wytycznemówią, że jeśli ma wysoką punktacjęw skali CHADS2-VASc, to jednakpowinien przyjąć riwaroksaban.Jeśli nie, nie robi nic,czeka do następnego dnia.Natomiast jeśli bierze NOAK dwarazy dziennie, no to kontynuuje, proszępaństwa, normalnie to dawkowanie, tutajnic nie zmieniamy.Normalnie ma przyjąć lek proszępaństwa wieczorem i dalej kontynuować następnegodnia.

Proszę państwa, podsumowując, przy włączaniuleczenia przeciwkrzepliwego kierujemy się punktacją wskali CHADS2-VASc.De facto jeden punkt umężczyzny, dwa punkty u kobiety tojuż jest wskazanie do włączenialeczenia przeciwkrzepliwego, pamiętajcie państwo o tym.Wysoka punktacja w skali Hasbletnie jest absolutnie, powtórzmy to jeszczeraz, przeciwwskazaniem do leczenia przeciwkrzepliwego.W przypadku riwaroksabanu dawka lekuzależy tylko i wyłącznie od klirensukreatyniny.Nie patrzymy na masę ciała,nie patrzymy na wiek pacjenta, niepatrzymy na stężenie kreatyniny.Tylko i wyłącznie patrzymy naklirens kreatyniny.Terapia pomostowa powinna być stosowanatylko w wyjątkowych przypadkach.Widzieliście państwo te sytuacje.Natomiast pominięcie dawki lub przyjęciedawki podwójnej nie powinno stanowić dlanas żadnego problemu, bo wiemy,jak postępować w takich sytuacjach.Wiemy, co pacjentowi mamy proszępaństwa poradzić.Bardzo państwu dziękuję za uwagę.