Nadciśnienie, PChN i hiperurykemia u otyłego pacjenta – jak planować terapię?

Dzień dobry państwu.Nazywam się Piotr Rozentryt, pracujęw Zabrzu w Śląskim Centrum ChoróbSerca i na Śląskim UniwersytecieMedycznym.

Dzisiaj mam przyjemność spotkać sięz Państwem, żeby porozmawiać na temattrudnych decyzji.

Trudne decyzje są naszą codziennościąlekarską i nikt nie ma chybażadnych złudzeń, że te łatwe,proste to jest wyjątek.Większość decyzji lekarskich to decyzjetrudne, ponieważ wiążą się z pewnąodpowiedzialnością, a chcemy być odpowiedzialniza naszą pracę.Zatem trudne decyzje to rzeczywistośćcodziennego dnia i postaram się Państwuna przykładzie pokazać, że tatrudność jest do pokonania.

Zadaniem tego przypadku, który Państwupokażę, jest próba prześledzenia sposobu rozumowania,która doprowadza nas do ostatecznejdecyzji diagnostycznej i leczniczej.Będzie to oczywiście przypadek.

Ten przypadek dotyczy mężczyzny.Mężczyzna ma sześćdziesiąt siedem lat.Jest to pacjent, który przyszedłdo lekarza dlatego, że zaczęła gopo prostu boleć częściej niżpoprzednio głowa.

Chory cierpi na nadciśnienie tętnicze,ale de facto specjalnie tym sięnie przejmuje, ponieważ znajomy lekarzprzed pewnym okresem czasu przepisał mudwuskładnikowy lek.On ten lek przyjmuje pojego włączeniu do terapii, poczuł siędobrze i właściwie zaleconych badańi wszystkich rzeczy, o których ówlekarz mu mówił, nie wykonywał,a receptą na to niewykonywanie, powodembyło to, że po prostunie ma czasu.

Chory jest otyły, ma BMItrzydzieści sześć kilogramów na metr kwadrat.Jest to emeryt, który pracujejako taksówkarz, ponieważ nie chciał sięnudzić.W przeszłości prowadził dość higieniczny— jak na zawodowego kierowcę —tryb życia.Nie palił.Oboje rodziców stracił w wiekupowyżej siedemdziesięciu pięciu lat i obojeich przyczyny odejścia to były

choroby sercowo-naczyniowe.Mama zmarła z powodu udaru.Co do ojca nie mapewnej pewności.Nie wie dokładnie jak tobyło, ale prawdopodobnie były to konsekwencjerozległego zawału.Był wtedy w jakiejś podróżysłużbowej.

Mężczyzna ów w okresie swojejzawodowej aktywności — a jak powiedziałem,był kierowcą ciężarówki — właściwienie kontrolował się, nie prowadził jakichśdziałań prozdrowotnych, ale mówiono mu,że w badaniach kontrolnych, które wykonywał,dlatego że musiał mieć tozatrudnienie, stwierdzano podwyższone stężenie cholesterolu.Nic z tym jednak nierobił.Z powodu dobrego samopoczucia dolekarza właściwie nie chodził, a tebadania kontrolne były za-- wymuszaneprzez konieczność kontynuacji zatrudnienia.

W obecnej chwili przyjmuje lekdwuskładnikowy, zawierający losartan z hydrochlorotiazydem, apomiary ciśnienia tętniczego, które sobierobił głównie oczywiście pod wpływem małżonki,która do tego zmuszała, oscylowałymiędzy wartościami sto pięćdziesiąt, sto czterdzieści,sto pięćdziesiąt nie przekraczały dziewięćdziesięciu.

Lekarz oczywiście podjął badanie kliniczne,zmierzył mu ciśnienie tętnicze, stwierdził, żewartość ta jest sto sześćdziesiątna sto.Częstość rytmu serca jest miarowaosiemdziesiąt dwa uderzenia na minutę.

W badaniu klinicznym właściwie nicpoza obecnością znaczącej otyłości brzusznej utego chorego nie stwierdził.Wykonał oczywiście EKG.W EKG nie było cechprzerostu ani właściwie żadnych nieprawidłowości, którewzbudziłyby jakieś uczucie niepokoju ubadającego go lekarza.Jedyną rzeczą, na którą możewarto zwrócić uwagę, to to, żepo odpoczynku, w spoczynku tenpacjent miał osiemdziesiąt dwa uderzenia naminutę.

Co powinniśmy u takiego pacjentazrobić?No cóż, oczywiście wiemy, żema nadciśnienie tętnicze, że to nadciśnienietętnicze jest leczone.

Jego skuteczność nie jest pełna,ale powinniśmy, myślę, popełnić-- pogłębić diagnostykęz tym związaną.W związku z tym odwołajmysię do wytycznych.

Co mówią wytyczne?U każdego pacjenta z nadciśnieniemtętniczym powinniśmy wykonać przynajmniej badania podstawowe,które są tutaj przedstawione polewej stronie, a u wybranych pacjentóww uzasadnionych okolicznościach badania, któreznajdują się po prawej stronie ekranu.

Takie badania wykonano.Proszę, zwróćcie Państwo uwagę, żete badania nie wszystkie są zadowalające,a nawet powiedziałbym szczerze całyszereg nie jest właściwych.

Zaczynając od obwodu talii, którajest bardzo duża sto dwadzieścia pięćcentymetrów.Hemoglobina glikowana też sześć cztery,co wskazuje na nietolerancję na nieprawidłowy,na okres przedcukrzycowy.Cholesterol podwyższony, także LDL, HDL,cholesterol nie-HDL, trójglicerydy na granicy wartościprawidłowej, podwyższone stężenie kwasu moczowego,natomiast stężenie kreatyniny, badania ogólne moczu,morfologia TSH są prawidłowe.

Jak w takim razie powinnobrzmieć po uzyskaniu tych badań rozpoznanie?

Z pewnością możemy rozpoznać nadciśnienietętnicze.Powinniśmy rozpoznać — czego częstonie robimy — chorobę otyłościową.Stan przedcukrzycowy ma swoje uzasadnieniew wartości hemoglobiny glikowanej.Dyslipidemia aterogenna jest bezdyskusyjnym zjawiskiem.I wreszcie na koniec hiperurikemiabezobjawowa.

Tutaj zatrzymam się na chwilę,ponieważ często to pojęcie hiperurikemii bezobjawowejnie jest zbyt konkretnie rozumiane.Otóż bezobjawowość hiperurikemii najczęściej rozumianajest w ten sposób, iż nierozpoznawano u takiego pacjenta anidny moczanowej, czyli-Zajęcia stawów ani teżkamicy nerkowej.W związku z tym bezobjawowahiperurikemia to jest podwyższone stężenie kwasumoczowego bez wskazanych przed chwiląobjawów.

Co powinniśmy zrobić dalej?Oczywiście kolejnym krokiem w naszympostępowaniu powinno być oszacowanie ryzyka chorego.Chory nie ma rozpoznanej chorobyzwiązanej z miażdżycą, w związku ztym zasadne jest użycie score'uw celu oszacowania ryzyka.

Ja tu przedstawiam oczywiście Państwutaką tabelkę, na podstawie której biorącpod uwagę jego wiek, stężeniecholesterolu nie HDL, fakt nie paleniapapierosów i ciśnienie tętnicze, możemyoszacować jego ryzyko.To dziesięcioletnie ryzyko wynosi ażpiętnaście procent, czyli jest to ryzykobardzo duże.

Z tego oczywiście wynikają pewneimplikacje, które zmuszają nas do takiejczy innej, takich czy innychzachowań leczniczych.

Co mówią na ten tematwytyczne?Wytyczne na ten temat wskazują,że u mężczyzny, który nie do-nie doszedł jeszcze do sześćdziesiątki,którego ryzyko jest wyższe niż dziesięćprocent, postępowanie w zakresie kontrolilipidów powinno zmierzać do tego, żebylipidy w zakresie LDL osiągnęływartość poniżej stu.U tego pacjenta oczywiście wartośćbyła znacząco niższa.Wytyczne wskazują również, że zgodniez oceną, z preferencją pacjenta, zzakresem chorób towarzyszących, z obecnościąinnych patologii możemy rozważyć postępowanie takie,które sprowadzi stężenie cholesterolu LDLjeszcze niżej do wartości poniżej siedemdziesięciumiligramów na decylicz.

Oczywiście drugim celem w tejterapii jest zmniejszenie ciśnienia tętniczego dowartości poniżej stu trzydziestu milimetrówsłupa rtęci.

Oczywiście wszystko to pod, emm,parasolem utrzymanej tolerancji chorego, ponieważ jakośćżycia, tolerancja leczenia to jestwarunek niezbędny każdego postępowania lekarskiego.

Tu kilka słów na tematchoroby otyłościowej.Choroba otyłościowa niestety jest zjawiskiembardzo powszechnym w populacji polskiej ijej częstość rośnie, a my

powinniśmy zdawać sobie sprawę z konsekwencjitego zjawiska oraz możliwości ingerencjiw ten proces.

Choroba otyłościowa, jak Państwo wieciema cały szereg etapów.Pierwszym etapem jest gromadzenie nadmiaruenergii, która wynika z nieprawidłowości diety,zmian środowiskowych, podłoża genetycznego, coprowadzi do zmniejsze-- zwiększenia objętości tkankitłuszczowej, którą dana osoba ma.Zwiększona objętość tkanki tłuszczowej, szczególnietkanki tłuszczowej w obszarze brzusznym, powodujeszereg nieprawidłowości metabolicznych, ale takżezapalnych, hormonalnych i szeregu innych, któresprzyjają rozwojowi chorób.One są tutaj wymienione wtrzecim panelu po prawej stronie odprzewlekłej choroby nerek, której zniewiadomych powodów na tym schemacie zabrakło,poprzez cukrzycę, nadciśnienie tętnicze, alerównież inne wymienione tam choroby, takiejak na przykład dyslipidemie.Konsekwencją ich oczywiście są jużkonkretne zespoły chorobowe, takie jak naprzykład zawał, udar mózgu czyniewydolność serca.Konsekwencji choroby otyłościowej jest oczywiściebardzo dużo.Jak Państwo widzicie na tymprzezroczu, to jest i cukrzyca, idyslipidemia, i nadciśnienie, choroba nerek,ale także arytmię w postaci migotaniaprzedsionków, przyspieszona choroba wieńcowa, niewydolnośćserca czy wreszcie uwidoczniona na samymszczycie stenoza aortalna, o którejsię stosunkowo rzadko w ogóle pamięta.

Jak postępować w chorobie otyłościowej?

No, są zalecenia, do którychpowinniśmy sięgnąć.Ostatnią wersję tych zaleceń opublikowanow dwudziestym, w 2024.Możecie ją Państwo znaleźć iwśród wielu zaleceń zwróciłbym uwagę najedno spośród nich.Mianowicie redukcja masy ciała przekraczającadziesięć procent to jest zjawisko, którejest ze wszech miar udanego, u tego pacjenta pożądane, ponieważjest w stanie doprowadzić jużnie tylko do złagodzenia ciśnienia tętniczego,do zmniejszenia nasilenia stanu przedcukrzycowego,może doprowadzić również do regresji cukrzycy.Nie wspominając oczywiście o dyslipidemiiaterogennej.W związku z tym takijest cel terapii.Czy on daje jakieś pozytywneefekty?Tak.Co prawda prospektywnych badań naten temat mamy stosunkowo niewiele, alejedno z nich, cytowane tutajpokazuje, że redukcja masy ciała wtej skali jest w staniepozytywnie wpłynąć na rokowanie u takichchorych.A więc, no, mamy bardzopoważne przesłanki, żeby doprowadzić do redukcjimasy ciała.

Hiperurikemia to jest kolejne zjawisko,które, którym powinniśmy się zająć.

Ale tu zawsze mamy pewiendylemat, czy hiperurikemia to marker choroby,czy też mediator choroby?Jeśli marker, to powinniśmy siętym mark-- media-- markerem, no nieprzejmować, bo to tylko niemyświadek.Jeśli mediator choroby, czyli bierzeudział w patogenezie jakiegoś zjawiska, tozasługuje na interwencję.A więc w pierwszym przypadkumamy leczyć chorobę, ale nie hiperurikemię.W drugim przypadku lecząc chorobę,dodać lek obniżający stężenie kwasu moczowego.

Z czym mamy do czynieniaw danej sytuacji?

Otóż po pierwsze zwróćmy uwagę,że stężenie kwasu moczowego jest uzależnionesilnie od wieku.Im ze starszą osobą mamydo czynienia, tym wyższe stężenie kwasumoczowego.

Kwas moczowy skorelowany jest zobecnością całego szeregu patologii.Prawdopodobnie wiele spośród nich jestjego przyczyną.Wymieńmy tutaj cały szereg znich.To są na przykład chorobynerek.To jest cukrzyca.To jest otyłość i wskazanetutaj inne choroby.

Inne patologie mogą mieć związekprzyczynowo-skutkowy z obecnością podwyższonego stężenia kwasumoczowego.Ponieważ jak przyjrzymy się temuprzezroczu, to zwróćcie Państwo uwagę, żekwas moczowy, jego wysokie stężenie,ma niekorzystny wpływ w wielu obszarachzdrowia sercowo-naczyniowego i metabolicznego. Od niekorzystnegowpływu na czynność płytek na przykład,poprzez zmiany funkcji śródbłonka, poprzezwpływ na przykład na metabolizm węglowodanów,poprzez skłonność do wytworzenia nadciśnienia,a skończywszy na zmianach funkcjonowania tkankitłuszczowej, które mogą przełożyć sięna cały szereg rozmaitych patologii.

Jak zatem postępować?

Jednym z jedną z przesłanek,jednym z dokumentów, do którego możemysięgnąć, jest cytowane tutaj zaleceniaopublikowane stosunkowo niedawno w polskiej literaturze,mówiące, że powinniśmy postępować wsposób stopniowy.Najpierw oczywiście powinniśmy oszacować stężeniekwasu moczowego, jeśli ono jest wyższeniż sześć miligramów na decylitr,bądź pięć u pacjentów w grupachwysokiego ryzyka.Powinno to skłonić nas dorefleksji, co mamy z tym fantemzrobić.My oczywiście musimy przyjrzeć sięryzyku tego chorego w kontekście istniejącegostężenia kwasu moczowego.

Co zatem w okresie swojejaktywności zawodowej mówiono choremu o jakichśmodyfikacjach dietetycznych?

No ale chory niestety tychmodyfikacji dietetycznych specjalnie nie wprowadzał, czegodowodem jest chociażby cholesterol.Z powodu swojego dobrego samopoczuciawłaściwie badań kontrolnych nie robił, aleprzyjmuje losartan z hydrochlorotiazydem.

Zwracam Państwu uwagę na tedwa leki, ponieważ z jednej stronylosartan jest lekiem, który obniżastężenie kwasu moczowego, ale terapia hydrochlorotiazydemsprzyja jego retencji.W związku z tym mamydwa sprzeczne ze sobą leki ito jest aspekt, na którymteż będziemy musieli się pochylić.

Zwracam Państwu uwagę, że taterapia wymaga z tego punktu widzeniapewnej zmiany.Powinniśmy zostawić w terapii losartan,ale hydrochlorotiazyd prawdopodobnie byłby-- byłoby lepiej,gdybyśmy hydrochlorotiazyd zamienili na innylek.

Na co?

Pomocne są tu oczywiście wytyczne,które wskazują nas-- nam, że pierwszoplanowaterapia to połączenie leku ingerującegow układ renina-angiotensyna-aldosteron z calcium blockerem,albo też z diuretykiem, aw przypadku niewłaściwej odpowiedzi wszystkich trzech.Zatem zasadne będzie postępowanie takie,które doprowadzi do podmiany tiazydu naamlodypinę i będzie to zgodnez postępowaniem zarysowanych w standardach leczenianadciśnienia tętniczego.

Cóż, możemy też rozważyć dołożenie,dodanie do terapii beta blokera, ponieważchory w spoczynku ma tachykardię.Przy czym uwaga!Tu wymaga to pewnego zastanowienia,ponieważ wysoka masa tego pacjenta możebyć jednym z uwarunkowań tejspoczynkowej tachykardii.Redukcja masy ciała sama zsiebie może doprowadzić do zwolnienia częstościrytmu serca, więc z dołożeniemtego beta blokera być może nienależałoby się spieszyć, ale rozważyćtaką opcję wtedy, kiedy nie udanam się doprowadzić do zmniejszeniaciśnienia tętniczego i zwolnienia czynności sercapoprzez redukcję masy ciała.Oczywiście zakładając, że do niejdojdzie.

Co dalej?

Kolejnym etapem naszego rozważania postępowaniau chorego to jest edukacja, oczywiście.Ta edukacja powinna pozwolić namprzekonać pacjenta, że dieta to jestdobre zjawisko, że piwo tonie jest najsensowniejsze postępowanie i paręjeszcze innych rzeczy nie jestdobrą rzeczą.

O czym powinniśmy powiedzieć?Najpierw uświadommy sobie, że pulakwasu moczowego, którą mamy w ustroju,to jest około nieco ponadgram.W większości pochodzi ona zbiosyntezy w obrębie organizmu, ale częśćpochodzi z diety.I o tą dietę namchodzi.

Zwróćcie Państwo uwagę, co powinniśmyodradzić pacjentowi.Powinniśmy panu odradzić wysokomięsne pokarmy.Powinniśmy odradzić Panu alkohol, wtym piwo.Powinniśmy odradzić Panu wszelkie posiłki,które zawierają duże ilości fruktozy.To są na przykład niektóreowoce.I takie porady powinny znaszych ust wyjść w kierunku tegokonkretnego pacjenta.I rzeczywiście przeprowadzono z panemrozmowę na ten temat, odradzając muzachowania, które niestety nie sprzyjajązachowaniu niskiego stężenia kwasu moczowego utego chorego.

Co wreszcie na końcu?No cóż, ryzyko sercowo-naczyniowe tegopacjenta, jak Państwu wskazałem na początku,jest stosunkowo duże.W takiej sytuacji powinniśmy rozważyćleczenie obniżające stężenie kwasu moczowego, choćuzasadnienia dla takiego postępowania wciążbudzą kontrowersje.Tu wskażę Państwu kilka argumentów,dla którego, dla których warto tozrobić.

Skojarzenie wysokiego stężenia kwasu moczowegoze zdarzeniami sercowo-naczyniowymi jest dokumentowane wbardzo licznych pracach.Osoby, które mają hiperurykemię, nawetbezobjawowo, mają częściej udary, częściej zawały,częściej mają również chorobę nerek,częściej umierają.Tym niemniej jest to tylkoskojarzenie statystyczne.Nie mamy dowodu, że tojest skojarzenie przyczynowo-skutkowe.

Skojarzenie-- związek przyczynowo-skutkowy moglibyśmy udowodnićna dwa sposoby.Pierwszym jest oczywiście badanie randomizowanez użyciem leku obniżającego stężenie, kwasmoczowy versus placebo.I takich badań dobrych metodycznieniestety do tej pory nie mamy,ale drugą drogą jest przeprowadzeniebadań z tak zwaną randomizacją mendelowską.

Co to znaczy?Oznacza to wykorzystanie zjawiska mutacjigenetycznych, które prowadzą do zwiększonego stężeniakwasu moczowego.Ponieważ mutacje mają charakter losowy,w. Porównanie grupy chorych, którzy mają takiemutacje z grupą chorych, którzynie mają takich mutacji i zwrócenieuwagi, jak zachowuje się ryzykosercowo-naczyniowe, na przykład zawały, udary iinne zjawiska u tych, którzytakie mutacje wiodące do dużego stężeniakwasu moczowego mają, może namwskazać, że związek między hiperurykemią atymi zjawiskami ma charakter przyczynowo-skutkowy.

I takie badania rzeczywiście jużistnieją.Pokazuję państwu jedno z nich,które wskazuje, że rzeczywiście wysokie stężeniekwasu moczowego ma związek przyczynowo-skutkowyz ryzykiem sercowo-naczyniowym.

To jest kolejne badanie, któredowodzi tego samego.Potężne badanie chińskie, w ramachktórego widzimy na przykład rosnące ryzykow ramach coraz bardziej złożonegoprofilu ryzyka sercowo-naczyniowo-nerkowego.Te krzywe pokazują ryzyko uchorych, którzy mają coraz więcej czynnikówryzyka sercowo-naczyniowo-nerkowego.Ta zielona krzywa na doleto krzywa, to krzywa reprezentująca chorych,którzy mają co najmniej trzyczynniki ryzyka tego typu.Między chorobowością a stężeniem kwasumoczowego istnieje w tym przypadku korelacja.

Ale najważniejsze jest to —drogą randomizacji mendlewskiej w tym badaniumożna wskazać, że zarówno śmiertelność,jak i ryzyka udaru, zawału iinnych zjawisk pozostają w związkuprzyczynowo-skutkowym z rosnącym stężeniem kwasu moczowego.

Zatem daje to uzasadnienie dorozumowania, że w takiej sytuacji, przydużym ryzyku sercowo-naczyniowym jest sensingerencji lekiem, który to stężenie kwasumoczowego obniży.

Kolejnym badaniem, które nas otym przekonuje, jest wskazane tutaj.Kolejna randomizacja mendlewska, która pokazuje,że im wyższe stężenie kwasu moczowego,tym większe ryzyko zawału.

A więc drodzy Państwo, mimobraku badań randomizowanych, które by wskazały,że lek obniżający stężenie kwasumoczowego redukuje ryzyko sercowo-naczyniowe, bo takiegodobrego badania nie mamy.Wskazane tutaj badania oparte orandomizację mendlewską uzasadniają takie postępowanie.

A więc w tym konkretnymprzypadku, a nie przeczę, że jestto trudna decyzja.Proponowane leczenie wyglądałoby następująco.

Po pierwsze, leczenie choroby otyłościowejobejmujące dietę, aktywność fizyczną.Być może lek, który będziew tym nam pomagał, na przykładagonista GLP-1 liraglutyd jest dorozważenia.

Gdyby udało się zredukować masęciała o powyżej dziesięć procent utego pacjenta, prawdopodobnie nie mielibyśmyproblemu z ciśnieniem tętniczym.Być może doszłoby do całkowitejregresji stanu przedcukrzycowego, a jeśli ciśnieniewymagałoby terapii, to zasadnym bybyło utrzymanie w terapii losartanu zamlodypiną, ale nie z hydrochlorotiazydem.A celem terapii byłoby osiągnięcieprzy dobrej tolerancji ciśnienia poniżej stotrzydzieści na osiemdziesiąt.

Kolejny etap naszej terapii toingerencja w lipidy, gdzie celem byłobyuzyskanie stężenia LDL poniżej sto.

I wreszcie na koniec leczeniehiperurykemii mimo jej bezobjawowego stanu.A uzasadnieniem dla tego byłobywłaśnie ryzyko sercowo-naczyniowe i dokumentowany wrandomizacjach mendlewskich związek przyczynowo-skutkowy międzywysokim stężeniem kwasu moczowego, a zdarzeniamisercowo-naczyniowymi z zawałem włącznie.A więc alupurinol w dawcetakiej, iżby osiągnąć stężenie kwasu moczowegoco najmniej poniżej sześć miligramówna decylitr.

Dziękuję Państwu za uwagę.