Zakrzepica poza wytycznymi

Dzień dobry państwu.Witam w kolejnym odcinku edycjiTrudne decyzje.

Szanowni Państwo, bez względu jakiejspecjalności jesteśmy lekarzami, bez względu nato, gdzie pracujemy, wszyscy mamydo czynienia z żylną chorobą zakrzepowo-zatorową.W codziennej praktyce z pomocąprzychodzą nam wytyczne już od wielulat, które co roku sąaktualizowane.Ostatnia aktualizacja była w styczniutego roku.

Niemniej, yhm, wytyczne co doprofilaktyki, leczenia, diagnostyki, są narzędziemogólnym.Nie są w stanie przewidziećróżnych sytuacji, które niesie nam codziennanasza praktyka lekarska.Stąd ja pozwolę sobie dzisiajprzedstawić trzy takie przypadki.Jeden z obszaru ginekologii ipołożnictwa, drugi z obszaru ortopedii, trzeciz obszaru onkologii, które sąna pograniczu naszych wytycznych, ale teżwykraczają poza to, co przewidzieliśmyw tych wytycznych.

Pierwszy przypadek dotyczy młodej, dwudziestosiedmioletniejkobiety, która w osiemnastym tygodniu drugiejciąży zgłosiła się do lekarzaz objawami obrzęku lewej, lewegouda i podudzia, nieco zmniejszającegosię po nocnym spoczynku, zumiarkowanymi dolegliwościami bólowymi, zwłaszcza wtedy,kiedy dłużej stała, siedziała.Takie uczucie rozpierania.Kiedy tą nogę unosiła, tedolegliwości się jej zmniejszają.

Należy podkreślić, że od początkuciąży stosowała, yym, pończochy kompresyjne odrugim stopniu ucisku, unikała długiegostania, siedzenia.Nawet lekarz prowadzący, z uwagina to, że jest fryzjerką, ograniczyłjej pracę do jednej drugiejwymiaru etatu.W chwili zajścia w ciążę,jak również przez te os- osiemnaściemiesięcy nie zażywała żadnych leków,w ogóle bardzo taka aktywna ruchowo,szczupła, niepaląca papierosów pacjentka.

Zapytacie państwo, skąd u pacjentki,taka dyscyplina przeciwzakrzepowa?Otóż w dwudziestym piątymtygodniu pierwszej ciąży u pacjentki rozpoznanoi potwierdzono badaniem ultrasonograficznym zakrzepicęlewej żyły biodrowej wspólnej.Pełnoobjawowa zakrzepica.Leczona wówczas była enoksaparyną wdawce terapeutycznej dwa razy jeden miligramna kilogram masy ciała, wedługwagi oczywiście sprzed zajścia w ciążę.

Zakrzepicę rozpoznano u niejbardzo wcześnie, gdyż zgłosiła się natychmiastpo wystąpieniu tych objawów.Natychmiast włączono prawidłowe leczenie farmakologiczne,mechaniczne i co trzeba podkreślić, dochwili rozwiązania była chodząca izaraz w pierwszej dobie po rozwiązaniuciąży siłami natury pacjentka zostałauruchomiona i zaczęła chodzić.

Dlaczego to jest takie ważne?Dlaczego ja to podkreślam?Że wcześnie rozpoznana, wcześnie leczona?Mianowicie pamiętajmy o jednej rzeczy:że heparyna drobnocząsteczkowa to leczenie przeciwkrzepliwe,a nie fibrynolityczne.Przez-- dopiero poprzez kompresję, poprzezaktywność ruchową uruchamiamy nasz endogenny aktywatortkankowy plazminogenu, który prowadzi doregresji skrzeplin.

U tej pacjentki kontynuowano leczenie

przeciwkrzepliwe przez dwanaście miesięcy w dawkachtere- terapeutycznych, stosowano kompresoterapię ina koniec terapii wykonano badanie USGżył kończyn dolnych, gdzie niestwierdzono obecności skrzeplin.

Znów się nasuwa pytanie, czyto jest możliwe, że skrzepliny wtak dużej żyle jak żyłabiodrowa wspólna mogły całkowicie się rozpuścić?Tak, właśnie dlatego, że wcześniezostała rozpoznana zakrzepica.Wcześnie została pacjentka prawidłowo leczona,uruchomiona i stosowała kompresoterapię.Spełniła te wszystkie warunki, októrych żeśmy mówili.

W kolejnych, dwóch latach,bo taka jest przerwa między pierwsząa drugą ciążą, obrzęki rzadkosię pojawiały, może po jakimś dłuższym,staniu w pracy.Innych cech niewydolności żylnej pacjentkawtedy nie zauważała.Myślę tutaj o teleangiektazjach, oposzerzonych żyłach powierzchownych czy też ojakichś przebarwieniach w dystalnych odcinkach.Nic takiego tutaj nie miałomiejsca.

Po rozwiązaniu, w ramach poszukiwaniadiagnosty-- przyczyn zakrzepicy wykonano u niejprawidłowo panel nadkrzepliwości, który niewykazał żadnych nieprawidłowości ani w obszarzetrombofilii nabytej czy też wrodzonej.Wywiad rodzinny u pacjentki ujemny.Poronienia negowała.

Możemy sobie zadać pytanie, czyte wyniki laboratoryjne, te informacje naszaskakują?W sumie nie.Dlaczego?Dlatego, że trudno sobie wyobrazić,by pacjentka donosiła pierwszą ciążę, urodziła.Nie było wcześniej żadnych poronieńi by miała trombofilie.Ktoś z Państwa mógłby powiedzieć:No tak, ale w pierwszej ciążybyła leczona heparyną drobnocząsteczkową.Tak.Ale zwróćmy uwagę, że dopierood dwudziestego piątego tygodnia ciąży.Natomiast jeżeli u pacjentki mamytrombofilie, to jednak poronienie ma miejscew pierwszych trzech, czterech tygodniach.Wtedy, kiedy-- miesiącach, przepraszam.Wtedy, kiedy, yym, tworzysię łożysko i tam dochodzi dowykrzepienia.Więc w tym wypadku raczejmożemy być, pewni, że tapacjentka nie, nie, nie maryzyka powtórnej zakrzepicy z powodu zaburzeńkrzepnięcia.

Po zdiagnozowaniu drugiej ciąży ginekologzalecił kompresoterapię, długie spacery, unikanie staniai tak dalej, i takdalej.Natomiast nie włączył profilaktyki farmakologicznej.

W rozmowie wyjaśnił mi tow ten sposób, że pacjentka jestszczupła, aktywna, panel nadkrzepliwości ujemny,wywiad ujemny i potraktował, że tobyła zakrzepica sprowokowana.

W trakcie tej wizyty teraz,w tym osiemnastym tygodniu drugiej ciąży,w badaniu stwierdzono nawrót zakrzepicy,świeża zakrzepica hypoechogenna w badaniu ultrasonograficznym--skrzeplina wypełniająca całą żyłębiodrową wspólną.Nie stwierdzono cech na tymetapie rekanalizacji.

Ponownie włączyliśmy heparynę drobnocząsteczkową w,enoksaparynę w dawce terapeutycznej dwarazy jeden miligram na kilogrammasy ciała według wagi z początkuciąży.Kontynuujemy-- kontynuowaliśmy kompresoterapię, zachowaliśmyaktywność ruchową, no i elewacja kończyny.

Nasuwa się pytanie, czy możnabyło uniknąć kolejnego epizodu zakrzepicy lewejżyły biodrowej?Czy można było uniknąć?Trudno powiedzieć, ale na pewnomożna było w istotnym stopniu zmniejszyćjej wystąpienie.

Kolejne zatem pytanie, czy diagnostykaprzyczyny zakrzepicy popie-- w czasie pierwszejciąży była wystarczająca?No nie.Nie była wystarczająca.Dlaczego?

Musimy sobie przypomnieć, że udwóch do pięciu procent kobiet występujewariant anatomiczny ucisku prawej tętnicybiodrowej na lewą żyłę biodrową, prowadzącdo utrudnionego, upośledzonego odpływu krwiżylnej z kończyny.Czyli zespół May-Thurnera.On się najczęściej ujawnia międzydrugim-- między drugą a czwartą dekadążycia.No więc to jest tagrupa tutaj naszych pacjentek.

Co na-- zatem należało zrobić,żeby to zweryfikować?Mamy tutaj do dyspozycji dwabadania.Możemy wykonać badanie USG przezpochwoweżył miednicy.To badanie najczęściej wykonują angiolodzy,radiolodzy, rzadziej koledzy ginekolodzy.A jeżeli, drodzy państwo, no,nie mamy możliwości wykonania tego zabiegu,to -- tego badania, toposiłkujemy się rezonansem magnetycznym, który równieżjest bardzo dobrą metodą weryfikującąwystąpienie tego wariantu anatomicznego ucisku,żyły przez tętnice biodrowe.

Drugie pytanie, jakie się nasuwa:czy jednak nie warto było włączyćenoksaparynę od początku drugiej ciąży?Tak.Moim zdaniem zdecydowanie tak.W jakiej dawce?Jeżeli na początku drugiej ciążynie było zakrzepicy, to wystarczyłaby dawkaprofilaktyczna, czyli czterdzieści miligramów enoksaparyny.

Czy należało wykonać - kolejnepytanie - USG na początku drugiejciąży?Tak.Zdecydowanie.I w ogóle pamiętajmy, żepacjentka, która w pierwszej, wcześniejszej ciążyjuż miała tak poważny epizod,jakim jest zakrzepica żyły biodrowej, wtrakcie kolejnej ciąży powinna miećokresowo wykonywane badanie ultrasonograficzne.Jak często?Nie mamy wytycznych.Najczęściej jest to badanie cotrzy miesiące plus badanie przed rozwiązaniem.

Następne pytanie: jak w takimrazie teraz leczyć tą pacjentkę, skoromamy drugi epizod proksymalnej zakrzepicy?Oczywiście do końca ciąży, dojej rozwiązania, a wręcz zaleca siędo końca karmienia piersią, leczymyheparyną drobnocząsteczkową, enoksaparyną w dawce terapeutycznej.Podkreślam – terapeutycznej.Yymm, natomiast jeżeli chodzi odalsze leczenie, wówczas możemy już posiłkowaćsię NOAK-ami. Co do mechanicznego zabezpieczeniapacjentki: kompresoterapia, aktywność i tak dalej,to jest leczenie bezterminowe.

Niestety dwukrotny epizod zakrzepicy żyłproksymalnych, jakimi są żyły biodrowe, niestetyniesie ogromne ryzyko zespołu pozakrzepowegoz wszystkimi jego konsekwencjami.U tej pacjentki mogę tylePaństwu dodać, że po rozwiązaniu drugiejciąży zrobiliśmy badanie przezpochwowe irzeczywiście potwierdził się zespół May-Thurnera, aleto już jest temat nainne nasze spotkanie.

Przejdźmy może do przypadku drugiego.Jest to przypadek ortopedyczny, równieżmłody pacjent, lat trzydzieści.Celowo wybrałem w drugim przypadkurównież młodego pacjenta, by zwrócić uwagęna to, że zakrzepicato nie jest choroba tylko osóbstarszych, nie tylko otyłych, nietylko z ograniczoną uruchomością, aktywnością, nietylko leżących obłożnych.Nie.Proszę zobaczcie Państwo: trzydziestoletni mężczyzna,aktywny, bardzo aktywny sportowo, zdrowy, niestosującyżadnych leków.W wyniku tej aktywności swojejsportowo-rekreacyjnej przed dwoma miesiącami nabawił siękontuzji kolana.Przed trzema tygodniami względem względemwizyty, na którą się do naszgłosił, miał wykonaną artroskopię stawukolanowego prawego.W artroskopii nie stwierdzono istotnejpatologii, więc nie było żadnego zabieguartroskopowego terapeutycznego.Była to, można powiedzieć językiemkolegów ortopedów, prosta artroskopia diagnostyczna.Po zabiegu ortopeda zlecił enoksaparynęw dawce profilaktycznej czterdzieści miligramów nakilogram masy ciała przez czternaściedni.Przez ten czas całkowite odciążenienogi.Przez kolejne dwa tygodnie powolneobciążanie tej nogi ze wsparciem kuli.Czy te zalecenia są wystarczające?

Nie w pełni, gdyż zgłaszasię do nas po trzech tygodniachod wykonanej artroskopii i zgłaszaobrzęk podudzia.Do tej pory miał znikomyten obrzęk.On był, ale mniejszy.Teraz zrobił się bardzo duży.Zgłasza ból łydki.Do tej pory był bóltylko kolana.Zwrócił nam jeszcze uwagę najedną rzecz, że to kolano gonadal boli i nadal maograniczoną ruchomość tego kolana.

Proszę państwa, przed artroskopią, pourazie, mimo że był obrzęk, onnie był duży, ale był.No, nie wykonano USG inie włączono profilaktyki przeciwzakrzepowej.Czy należało to zrobić?Jeżeli chodzi o USG bezwzględnietak.Uraz plus obrzęk dwa pełnewskazania, żeby zweryfikować ultrasonograficznie układ żylny.Profilaktyka mechaniczna?Zdecydowanie tak.Jest uraz, jest obrzęk, ograniczonaaktywność ruchowa tej kończyny.Jak najbardziej kompresoterapia czy ciasnebandażowanie, czy też podkolanówka o drugimstopniu ucisku.Co do profilaktyki farmakologicznej, myślęo enoksaparynie, to tutaj po weryfikacjiryzyka krwawienia do stawu kolanowegoi jeżeli z reguły, tak interpretująto koledzy ortopedzi, że jeżelinie widzimy w badaniu USG wynaczynienia,to wtedy ta profilaktyka jestbezpieczna, farmakologiczna.

Na tej wizycie po trzechtygodniach od artroskopii, kiedy się donas zgłosił, w badaniu uwidoczniliśmyw żyle podkolanowej i w bliższychodcinkach żył piszczelowych tylnych zorganizowaneheterogenne skrzepliny.Było troszeczkę skrzeplin świeżych, aledominowały przede wszystkim skrzepliny już częściowozorganizowane, bez rekanalizacji.O czym to świadczy?Dlaczego ja podkreślam, że teskrzepliny są heterogenne?Mianowicie, świeża skrzeplina w badaniuultrasonograficznym jest hypoechogenna, ciemna, czarna, heterogenna— ona już ulega częściowozwłóknieniu.Czyli te skrzepliny nie powstaływ ciągu ostatnich trzech tygodni.One musiały już powstać wokolicach czasu urazu, wtedy, kiedy taaktywność tej kończyny była zdecydowanieograniczona, a w tej chwili poartroskopii mogły powstać tylko fragmentyte hypoechogeniczne, świeże.

Co zrobiliśmy na naszej wizycie?Oczywiście włączyliśmy enoksaparynę w dawceterapeutycznej, czyli dwa razy jeden miligramna kilogram masy ciała nadobę.No i?Przez okres, yymm,rehabilitacji do pełnego uruchomienia, a następniezaleciliśmy NOAK przez kolejne trzymiesiące.Dalsze leczenie, no, będzie zależałood stanu klinicznego pacjenta, od obrazuultrasonograficznego, ale to czas pokaże.Oczywiście kompresoterapia o drugim stopniuucisku.Aktywność ruchowa w pełnym zakresie,na jaki nam pozwala ortopeda.Unika-- zalecamy unikania długiego przebywaniaw pozycji stojącej lub siedzącej zespuszczonymi nogami, bez kompresji.No i oczywiście w spoczynkuelewacja kończyny.

Zadamy sobie pytanie, czy ukażdego pacjenta po urazie kolana przedplanowaną artroskopią powinniśmy wykonać USGżył kończyn dolnych?I czy powinniśmy stosować profilaktykęmechaniczną i farmakologiczną?Jeżeli jest obrzęk — tak.Czym powinniśmy się kierować wokreśleniu czasu stosowania farmakologicznej profilaktyki przeciwzakrzepowejpo artroskopii?Bo w tym wypadku kolegaortopeda nie popełnił żadnego błędu.Przewidywał czas uzyskania aktywności pacjentaokoło dwóch tygodni i na takiczas zalecił.Niemniej tutaj właśnie wychodzimy pozaramy naszych wytycznych.Dlaczego?Bo musimy wziąć pod uwagę,jaki to był rodzaj wykonanego zabiegu— w tym wypadku byłato artroskopia diagnostyczna — yym, jakiokres zaleca odciążenia kończyny stawukolanowego ortopeda i dążymy do zabezpieczeniafarmakologicznego pacjenta do czasu pełnegouruchomienia.Czyli w tym wypadku powinniśmyzobaczyć tego pacjenta po tych dwóchtygodniach i jeżeli nie mieliśmypełnej jeszcze sprawności i aktywności ruchowej,pełnego zakresu ruchowego tej kończyny,powinniśmy przedłużyć farmakologiczną profilaktykę przeciwzakrzepową.

Czyli reasumując: w przypadku tegoprezentowanego pacjenta czego nam zabrakło?Dlaczego doszło do tej zakrzepicy?

Zabrakło nam badania ultrasonograficznego pourazie, kiedy był obrzęk.Zabrakło nam wtedy profilaktyki A-no, gdyby było wykonane USG, tozapewne by już była stwierdzonazakrzepica i byłoby całe leczenie.I czego nam jeszcze zabrakło?Po artroskopii?No, tej dodatkowej wizyty, kiedymoglibyśmy jeszcze przedłużyć tą farmakologiczną profilaktykę.

Czyli nie powinniśmy arbitralniezakładać, że dwa tygodnie, trzy tygodnienam wystarczą.Powinniśmy — tego nie maw zaleceniach — tego pacjenta wmomencie, kiedy kończymy profilaktykę farmakologiczną,zobaczyć, ocenić i wtedy dopiero podjąćdecyzję.

I trzeci przypadek, bardziej możezłożony, ale wcale nierzadki.Wręcz bym powiedział, że dośćczęsty.Jest to pacjent sześćdziesięciojednoletni, któryprzed rokiem miał rozpoznanego raka prostaty,wtedy skutecznie leczonego operacyjnie.Dokładnie pacjent zbadany pod kątemognisk meta, które wykluczono.U tego pacjenta przed miesiącemwystąpiły objawy zakrzepicy, ymm, prawej kończynydolnej.W badaniu USG stwierdzono świeżeskrzepliny wypełniające żyłę udową i podkolanową.I wtedy przed miesiącem zleconopacjentowi enoksaparynę, znów w dawce terapeutycznejdwa razy jeden miligram nakilogram masy ciała przez trzydzieści dni.A następnie zlecono mu Xarelto,NOAK dwadzieścia miligramów po jednej tabletce.Wtedy nie określano jeszcze czasu,jak długo pacjent będzie leczony przeciwkrzepliwie.Zlecono prawidłowo kompresoterapię, pończochę, zleconocodzienny spacer czterdzieści pięć minut dosześćdziesięciu.Unikanie siedzenia ze spuszczoną kończynączy stania bez kompresji.Elewacja w nocy.Wszystko lege artis, zgodnie zwytycznymi.

Czy coś jeszcze byśmy tutajmogli zrobić?

Tak.Mianowicie powinniśmy jeszcze pacjenta skierowaćna wizytę kontrolną do urologa.

Dlaczego?Pamiętajmy, że wystąpienie zakrzepicy upacjenta onkologicznego jest złym znakiem świadczącymo tym, że mogło dojśćdo wznowy lub ognisk meta, czyliźródła--Onkogennych cytokin prozakrzepowych.Skoro wystąpiła tak masywna zakrzepicau tego pacjenta.

Zadacie Państwo sobie i mniepytanie dlaczego pacjent przezrok czasu nie weryfikował sięurologicznie?Może temat na inne spotkanie.

I teraz, proszę państwa, mijaczwarty tydzień, kiedy pacjent leczony jestheparyną drobnocząsteczkową.Dochodzi u niego do zasłabnięcia,bez omdlenia, bez utraty świadomości, wtrakcie prostej pracy fizycznej wogrodzie.Zgłosił się do lekarza rodzinnego.Przyznał się lekarzowi, że niestosuje kompresji, że bierze tylko zastrzyki.Lekarz rodzinny skierował pacjenta doszpitalnego oddziału ratunkowego z podejrzeniem zatorupłucnego.

Czy to podejrzenie i skierowaniejest słuszne w Państwa opinii?W mojej tak, zdecydowanie.Dlaczego?Ktoś by mógł powiedzieć przecieżbrał, bierze w dawce terapeutycznej lekprzeciwkrzepliwy.To skąd podejrzenie zatoru płucnego?Pamiętajmy, drodzy Państwo, że leczeniezakrzepicy żył głębokich to nie tylkofarmakoterapia.To leczenie nie będzie wpełni skuteczne, jeśli nie będzie kompresoterapii.W tym wypadku zabrakło tejkompresoterapii i to podejrzenie było jaknajbardziej słuszne i decyzja otym, żeby pacjenta skierować na SORrównież jak najbardziej była słuszna.

Na SORze w badaniu angioCT łożyska płucnego w algorytmie zatorowościwykluczono ten zator natomiast wodstępstwach, w badaniach laboratoryjnych stwierdzono anemięu tego pacjenta.Hemoglobina wynosiła siedem koma jedengrama na decylitr i obniżony istotniehematokryt.

Pacjent w wywiadzie negował dolegliwościbrzuszne, no negował smolisty stolec, natomiastprzyznał się do tego, żez uwagi na ból kończyny wostatnich dniach zażył kilka-- nieumiał określić ile, tabletek Ketonalu dwadzieściapięć miligramów.

To jest taka mała dygresjaz mojej strony.Zwracajmy uwagę na całypanel leków, którzy nasi pacjenci zażywająrazem z lekami przeciwzakrzepowymi, boczasami pacjent, kiedy pytamy o-ojakieś leki właśnie przeciwbólowe, toczasem mówi A zażyłem coś takiego,co kupiłem w aptece bezrecepty. Pamiętajmy, że w tej chwiliperalgina czy taki ketonal wmałej dawce dwadzieścia pięć miligramów sąbez recepty, a wiemy, jakatutaj jest interakcja, jakie jest ryzyko,które też miało tutaj miejsce.

Bo co?Bo na SORze koledzy wykonaliod razu badanie gastroskopowe i okazałosię, że rzeczywiście uwidocznili nadżerkęz cechami krwawienia.Równocześnie zaopatrzyli to endoskopowo.

Na SORze odstawiono enoksaparynę, włączonoinhibitor pompy protonowej dożylnie, zastosowano kompresje,uruchomiono, bardzo słusznie, uruchomiono tegopacjenta.No i celem dalszego leczenia,obserwacji, przetoczenia koncentratu krwinek czerwonych skierowanopacjenta do oddziału chorób wewnętrznych.

Czy Państwo tak samo byściepostąpili?Czy mielibyście jakieś uwagi?Czy postąpiłbyś analogicznie?Ja tak.

Nasz pacjent trafił do oddziałuinternistycznego.

I co dalej?

Mamy konflikt interesu.Z jednej strony mamy masywnązakrzepicę i duże ryzyko zatoru płucnego.Z drugiej strony mamy pacjentapo świeżym epizodzie krwawienia z przewodupokarmowego.

Jak tego pacjenta dalej leczyć?

Mamy tutaj przynajmniej dwa możliwewarianty i na nich się możeskoncentrujmy.

Pierwszy wariant: mamy pacjenta wszpitalu, monitorujemy go, kontrolujemy ciśnienie, kontrolujemymorfologię, kontrolujemy ultrasonograficznie zakrzepicę, kontrolujemyparametry jego hemodynamiczne, saturację.Jeżeli nic się złego niedzieje, czekamy dwie, trzy doby iw tej drugiej czy trzeciejdobie wykonujemy kontrolną gastroskopię.Po pierwsze, by zweryfikować, czyzaopatrzone miejsce endoskopowo źródło krwawienia jestzabezpieczone iCzy istnieje ryzyko nawrotukrwawienia.Do tego czasu oczywiście niestosujemy enoksaparyny.Stosujemy intensywną kompresoterapię, uruchamiamy pacjentai jeżeli w badaniu gastroskopowym niema źródła krwawienia, parametry morfologiikrwi po przetoczeniu są stabilne.Pacjent hemodynamicznie jest stabilny.Włączamy w tej drugiej czytrzeciej dobie enoksaparynę w dawce czterdzieścimiligramów na dobę podskórnie iw kolejnych dobach, obserwując pacjenta, monitorującparametry morfologii, hemodynamiczne i takdalej, by się nie powtarzać, powolitą dawkę zwiększamy.Do dawki terapeutycznej.

Też jest to przypadek spozawytycznych, spoda, spoza zaleceń.

Drugi wariant, jaki mamy?

Zwłaszcza w sytuacji, jeżeli gastroskopistaczy to gastroenterolog, czy chirurg nammówi: Słuchajcie, tutaj ryzyko nawrotukrwawienia jest bardzo istotne. Wówczas pamiętajmy,że mamy możliwość wszczepienia pacjentowido żyły głównej dolnej filtru pokrytegowarstwą antyproliferacyjną, czyli bez koniecznościzabezpieczenia lekami przeciwpłytkowymi i bezpiecznie możemywtedy zaniechać podawania enoksaparyny.

Tutaj proszę o jednej rzeczypamiętać, że filtr — nazywamy jeczasowymi, czyli takie, które możnapo trzech do czterech tygodni usunąć.Później już niestety śródbłonek gopokrywa i raczej usunięcie jego jestbardzo ryzykowne i wtedy jużpacjent do końca życia będzie zabezpieczony.

Tak, możemy powiedzieć, tym filtrem.Przez ten okres trzech, czterechtygodni, aż dojdzie do wygojenia śluzówkiżołądka, nie podajemy heparyny ikontrolna kolejna gastroskopia po tych trzechtygodniach i wówczas przed usunięciemfiltra ponownie włączamy — pod kontroląmorfologii, pod kontrolą parametrów hemodynamicznychwłączamy heparynę drobnocząsteczkową.

Jak państwo uważacie, który wariantjest skuteczniejszy?A może trzeba pomyśleć, któryjest bezpieczniejszy?No i zarazem oczywiście, któryjest w naszych warunkach szpitalnych realnydo wykonania.

Konkluzja odnośnie pacjenta onkologicznego.Pamiętajmy, że są to pacjencibardzo wysokiego ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej.Czasami zakrzepica jest tym pierwszymzwiastunem u tych pacjentów.Pamiętajmy o tych onkogennych cytokinachprozakrzepowych.

W tej grupie pacjentów każdorazowodecyzja o leczeniu przeciwkrzepliwym, o profilaktycefarmakologicznej musi być indywidualna, spersonalizowanaz uwagi na istotne ryzyko powikłańkrwotocznych.

Bezwzględnie w tej grupie pacjentówstosujemy profilaktykę mechaniczną.Nie czekamy do momentu wystąpieniazakrzepicy i wtedy dopiero leczymy kompresoterapią,tylko wcześniej tych pacjentów edukujemyi wcześniej ich zaopatrujemy.

W przypadku tego pacjenta coś,co wymyka się poza wytyczne, tojest to włączenie wczesne.Mimo epizodu krwawienia pod kontrolągastroskopii, pod kontrolą parametrów morfologii krwi,pod kontrolą parametrów hemodynamicznych, włączeniemałej dawki heparyny drobnocząsteczkowej i potembudowanie tej dawki.Bo statystycznie ilość powikłań krwotocznychjest znamiennie mniejsza, aniżeli częste epizodyzatorowości płucnej w tej grupiepacjentów.

I ta grupa pacjentów wymagarównież monitorowania ultrasonograficznego w odstępach, noto już musimy zawsze tutajposłuchać czy kolegów angiologów, czy kolegówchirurgów naczyniowych.Jak często u danego pacjentato badanie, czy ono powinno byćpowtórzone po trzech miesiącach, popół roku, a może wystarczy nawetza rok?

No i nasuwa się jeszczejedno pytanie: jak długo leczyć tegopacjenta przeciwzakrzepowo?Proces onkologiczny, leczenie onkologiczne, rodzajchoroby onkologicznej.Wszystkie te elementy będą nato wpływały i leczenie farmakologiczne będziebardzo indywidualnie dopasowane do tegopacjenta.

Natomiast leczenie mechaniczne jest bezterminowe.Musimy uświadomić problem pacjentowi, żenoszenie kompresji, pończochy, często bardzo niechcianejczy podkolanówki jest bardzo ważnymelementem profilaktyki u tychże pacjentów.

Serdecznie dziękuję za uwagę.