Profilaktyka przeciwzakrzepowa w ciąży

W trakcie ciąży ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ) wzrasta nawet 5-10-krotnie. Przyczyniają się do tego zarówno fizjologiczne zmiany w układzie krzepnięcia, jak i dodatkowe czynniki ryzyka, takie jak wrodzone trombofilie, zespół antyfosfolipidowy czy przebyte wcześniej incydenty zakrzepowo-zatorowe. Aby zmniejszyć częstość występowania incydentów ŻChZZ w czasie ciąży i połogu, konieczne jest przeprowadzenie oceny ryzyka jej wystąpienia, a następnie wdrożenie odpowiedniej profilaktyki przeciwzakrzepowej u pacjentek z grup podwyższonego ryzyka. W jakich sytuacjach klinicznych koniecznie jest włączenie farmakoterapii i jakie zasady tromboprofilaktyki obowiązują u pacjentek ciężarnych?

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa u ciężarnych – przyczyny i czynniki ryzyka

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa stanowi jedno z najczęstszych poważnych powikłań związanych z ciążą. Zatorowość płucna jest obecnie główną przyczyną umieralności kobiet w okresie okołoporodowym w krajach rozwiniętych [1, 2]. Ryzyko wystąpienia ŻChZZ wzrasta stopniowo wraz z postępem ciąży, osiągając najwyższe wartości w ciągu 2 pierwszych tygodni połogu [2].

Wzrost ryzyka ŻChZZ w ciąży wynika ze współwystępowania wszystkich trzech czynników tworzących triadę Virchowa: zaburzenia przepływu krwi w naczyniach, nadkrzepliwości krwi oraz uszkodzenia ścian naczyń krwionośnych.

Spośród licznych mechanizmów leżących u podstaw zwiększonej częstości występowania zakrzepicy u kobiet ciężarnych, wymienia się przede wszystkim udział następujących czynników:

• ucisk powiększającej się macicy na żyłę główną dolną, który prowadzi do zmniejszenia prędkości przepływu krwi i wzrostu ciśnienia w żyłach kończyn dolnych,
• wazodylatacja i zwiększenie pojemności żył głębokich związane ze wzrostem stężenia progesteronu,
• wzrost poziomu niektórych czynników prozakrzepowych (fibrynogenu, czynników V VIII, IX, X) z równoczesnym spadkiem aktywności fibrynolitycznej osocza i stężenia niektórych czynników przeciwkrzepliwych [2, 3].

Identyfikacja ciężarnych o podwyższonym ryzyku wystąpienia ŻChZZ

Aby zidentyfikować kobiety, u których należy wdrożyć profilaktykę przeciwzakrzepową w okresie ciąży, konieczne jest przeprowadzenie wywiadu pod kątem dodatkowych czynników ryzyka ŻChZZ, takich jak:

• wiek >35 r.ż.,
• cukrzyca,
• nadciśnienie tętnicze,
• otyłość,
• palenie tytoniu,
• wielokrotne ciąże (≥3),
• przedłużający się poród (>24 godzin),
• cięcie cesarskie (zwłaszcza w trybie pilnym),
• inne zabiegi chirurgiczne wykonywane w okresie ciąży,
• unieruchomienie trwające ponad 4 dni,
• stan przedrzucawkowy,
• zakażenia,
• odwodnienie,
• obecność żylaków kończyn dolnych,
• przebycie epizodu zakrzepicy żył głębokich lub zatorowości płucnej,
• trombofilia (niedobór białka C lub S, mutacja czynnika V Leiden, mutacja genu G20210A protrombiny),
• choroby serca,
• choroba nowotworowa, toczeń rumieniowaty układowy i inne choroby przewlekłe [1, 2, 4].

Oceny ryzyka należy dokonać u kobiet planujących ciążę lub we wczesnym jej okresie [1, 2].

Stratyfikacja ryzyka ŻChZZ u ciężarnych

Powszechnie używane w populacji ogólnej skale oceniające prawdopodobieństwo wystąpienia ŻChZZ nie zostały zwalidowane u kobiet w ciąży. Zgodnie z wytycznymi międzynarodowych towarzystw naukowych, w tej grupie pacjentek należy opierać się na analizie indywidualnych czynników ryzyka.

Według wytycznych Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (2015 r.) kobiety w ciąży należy zakwalifikować do jednej z niżej wymienionych grup ryzyka wystąpienia ŻChZZ [4]:

U pacjentek, które nie są leczone przeciwzakrzepowo, u których wcześniej stwierdzono pojedynczy epizod ŻChZZ, należy ustalić, czy wystąpił on w związku z ciążą, leczeniem estrogenami lub na skutek działania przemijającego czynnika ryzyka (takiego jak uraz lub operacja ortopedyczna), czy też miał charakter idiopatyczny [1].

U kobiet z zakrzepicą w wywiadzie, u których nie wykluczono innych przyczyn oraz w przypadku udokumentowanego wywiadu rodzinnego w kierunku ŻChZZ, zaleca się oznaczenie poziomu przeciwciał antyfosfolipidowych i diagnostykę w kierunku trombofilii wrodzonych [1].

Leki stosowane w profilaktyce przeciwzakrzepowej w ciąży

Okres ciąży jest przeciwwskazaniem do stosowania antagonistów witaminy K (VKA), takich jak warfaryna czy acenokumarol z powodu ryzyka embriopatii warfarynowej. Ze względu na niepewne dane dotyczące bezpieczeństwa, nie zaleca się również stosowania doustnych antykoagulantów niebędących antagonistami witaminy K (NOAC) u kobiet ciężarnych i karmiących piersią. Leki te należy odstawić natychmiast po potwierdzeniu ciąży.

Związkami, które nie przechodzą przez barierę łożyska są natomiast heparyna niefrakcjonowana (NFH) i heparyny drobnocząsteczkowe (HDCz), które są opcją z wyboru w terapii przeciwzakrzepowej w ciąży [1, 2]. Spośród preparatów dostępnych w Polsce, lekami pierwszego rzutu u ciężarnych są enoksaparyna, dalteparyna lub nadroparyna [1].

Choć schematy dawkowania mogą różnić się w zależności od wytycznych, większość lekarzy w Polsce opiera się na zaleceniach Zespołu Ekspertów Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego (2011 r.) oraz wytycznych Royal College of Obstetricians and Gynecologists (2015 r.), zgodnie z którymi:

• enoksaparynę należy stosować w dawce profilaktycznej 40 mg raz na dobę (u kobiet o masie ciała powyżej 90 kg – 40 mg dwa razy na dobę), dawka terapeutyczna wynosi natomiast 1 mg/kg masy ciała co 12 godzin [1];
• dalteparynę należy stosować w dawce profilaktycznej 5000 IU na dobę (u kobiet o masie ciała powyżej 90 kg – 5000 IU dwa razy na dobę), dawka terapeutyczna wynosi 90 IU/kg masy ciała co 12 godzin [1];
• nadroparynę należy stosować w dawce profilaktycznej 2850 IU na dobę (u kobiet o masie ciała powyżej 70 kg – 3800 IU na dobę, powyżej 90 kg – 38 IU/kg masy ciała na dobę), dawka terapeutyczna wynosi 86 IU/kg masy ciała co 12 godzin [3, 4].

U kobiet w ciąży z bardzo niską masą ciała (<50 kg), zalecana jest redukcja dawek profilaktycznych HDCz o połowę.

W każdym przypadku, poza postępowaniem farmakologicznym, należy rozważyć wykorzystanie mechanicznych metod profilaktyki ŻChZZ, takich jak stosowanie pończoch o stopniowanym ucisku (PSU) [1].

Postępowanie w poszczególnych grupach pacjentek

Zasady profilaktyki przeciwzakrzepowej różnią się w zależności od m.in. wywiadu trombofilii, przebytych epizodów zakrzepowo-zatorowych, drogi porodu i aktualnego ryzyka zakrzepowo-zatorowego. Szczegółowych wytycznych postępowania w przypadku ryzyka ŻChZZ u ciężarnych dostarczają m.in. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists oraz American College of Obstetricians and Gynecologists. Warto mieć jednak na uwadze, że nie powstały jak dotąd odrębne rekomendacje dla populacji polskiej, stąd zalecenia przedstawiane w różnych opracowaniach mogą się różnić.

W tabeli poniżej podsumowane zostały najważniejsze zalecenia Konsensusu Polskiego (2017 r.) ws. profilaktyki ŻChZZ:

Warto także pamiętać, aby poinformować każdą pacjentkę, że leczenie za pomocą heparyny drobnocząsteczkowej nie stanowi przeciwwskazania do karmienia piersią [1].