Pacjent z otyłością i chorobami współistniejącymi

Szanowni Państwo, witamy serdecznie wkolejnym odcinku Medycznego Espresso.Tym razem ze mną Paniprofesor Alina Kuryłowicz z CMKP, KlinikaChorób Wewnętrznych i Gerontokardiologii.Witaj serdecznie.Dzień dobry, Pawle.Szanowni Państwo, będziemy dzisiaj rozmawialina temat otyłości, na temat teżpowikłań otyłości, bo otyłość tonie tylko efekt kosmetyczny, ale tojest tak naprawdę choroba, któraciągnie za sobą również powikłania, takiejak dyslipidemia, jak zaburzenia gospodarkiwęglowodanowej.Em i dzisiaj mamy narzędzia,żeby tym pacjentom pomagać, coraz nowsze,coraz lepsze narzędzia.I chcieliśmy dzisiaj pokazać takiprzykład pacjenta, któremu właśnie z wykorzystaniemtych narzędzi, leków, które mamydostępne, możemy pacjentowi pomóc odchudzić tegopacjenta, a jednocześnie też lepiejkontrolować czynniki ryzyka.

Zdecydowanie, bo taki klasyczny pacjent,który przychodzi do mnie do poradni,poradni leczenia otyłości, ale teżodwiedza państwa gabinety.To jest taki pacjent zazwyczajokoło czterdziestego, pięćdziesiątego roku życia, którypadł ofiarą pakietu czterdzieści plus.Żona, pracodawca kazali mu takiebadania zrobić i on przychodziz wynikami, bo jest zaniepokojony,bo są strzałki w górę, strzałkiw dół.Co z tym zrobić?Glukoza, trójglicerydy, takie, takie rzeczysię tam pojawiają.No i wtedy, jak rozmawiamyz tym człowiekiem, to okazuje się,że to jest taki człowiek,który zazwyczaj ma pracę siedzącą.Niespecjalnie czas na ruch.Odżywia się dosyć przypadkowo, nawetnie ma nawyku aktywnego spędzania wolnegoczasu, wakacje typu all inclusivei na tych wakacjach to jużw ogóle popuszcza pasa.Więc mamy widzimy, że tojest taka tykająca bomba tak naprawdę,jeżeli chodzi o ryzyko sercowo-naczyniowe.No i faktycznie patrzymy nate jego badania, a tutaj podwyższonaglukoza, nieprawidłowy wynik hemoglobiny glikowanej,wysokie trójglicerydy, niski HDL, wysoki cholesterol.Mierzymy ciśnienie podwyższone, oczywiście pacjent

twierdzi, że to nie jego ciśnienie.Prosimy, żeby mierzył kilka, kilkadni.Okazuje się, że jednak mawysokie ciśnienie- No i pytanie, coz takim gagatkiem robić?

No oczywiście leczyć te powikłania,które od razu widzimy, takie jaknadciśnienie, hiperglikemia czy hiperlipidemia.Ale przede wszystkim należy gozbadać, zważyć, zmierzyć, zmierzyć obwód pasai zobaczyć, czy praprzyczyną tychwszystkich kłopotów nie jest choroba otyłościowa.Bo tak naprawdę, jeżeli skupimysię na leczeniu wyłącznie nadciśnienia, hiperlipidemiiczy zaburzeń tolerancji węglowodanów- Tobędzie błędne koło.To będzie błędne koło.Będziemy tylko- Oczywiście, oczywiście.Natomiast tak naprawdę nie będziemyleczyć przyczyny- Będziemy tylko leczyć skutki.Będzie to miało charakter takiegogłaskania kotka tak naprawdę- A nie,nie rozwiążemy prawdziwego problemu.I obecnie uważa się, żeprzegapienie leczenia otyłości, nie wspomnienie pacjentowi,że to jest choroba, którątrzeba leczyć.Niewpisanie tego wśród diagnoz pacjenta,rozpoznań jest po prostu błędem.Bo wracamy do takiego starszegonaszego myślenia, że wystarczy kontrolować czynnikiryzyka, te takie mierzalne iw ten sposób pacjent będzie żyłdługo, zdrowo i szczęśliwie.A wiemy, że to nieprawda.

Na pewno widzisz Pawle, żetacy pacjenci z otyłością gorzej sięleczą też u kardiologa, prawda?Tak, bo to jest takiebłędne koło, gdzie stopniowo dokładamy leki,czyli zaczynamy od jednego, dwóchleków na nadciśnienie.Za dwa, trzy lata trzebadokładać kolejne leki, bo nie wystarczająjuż te, które były.Podobnie z lekami hipolipemizującymi.Też zaczynamy od małych daweki stopniowo musimy zwiększać, aż wkońcu brakuje nam dawki utakiego pacjenta.A tak jak sama powiedziałaś,geneza problemu jest zupełnie gdzieś indzieji mamy dzisiaj narzędzia, żebytemu pacjentowi pomóc i no pewnieza chwilę powiesz nam otym leczeniu.Ja ze swojego doświadczenia powiem,bo ja często sięgam po terzeczy.Pewnie, że jestem kardiologiem, ateż naprawdę tą otyłość rozpoznaję pacjentom.Leczę tą otyłość pacjentom iczęsto udaje mi się zejść zleków hipotensyjnych, zejść z leków

hipolipemizujących, zmniejszyć dawkę, a czasami wogóle okazuje się, że sąniepotrzebne, tak, jak pacjent wraca doprawidłowej wagi.Tak, tak to jest.Jeżeli pacjentowi trochę brak motywacji,to ja też często korzystam ztakiego narzędzia, jakim jest kalkulatorryzyka sercowo-naczyniowego- Tak.Że taki właśnie człowiek jakten, o którym mówiłam, zazwyczaj będziemiał ryzyko duże, tak naprawdęto nie ma, nie ma możliwości-Powyżej dziesięciu procent ryzyko zdarzeń-Jak nic.Nawet jeżeli nie pali to-Trzeba mu też powiedzieć co tosą te, co to jestna przykład, że ma piętnaście procent.Co to znaczy?Bo piętnaście procent dla pacjentaczęsto- Jest abstrakcyjne, prawda?Jest abstrakcyjne.Trzeba powiedzieć, proszę pana, jakweźmiemy stu takich panów jak pan,to w ciągu dziesięciu latpiętnastu z nich będzie miało zawałserca, udar mózgu lub umrzez powodu zawału serca lub udarumózgu.Piętnastu ze stu.I zdecydowanie, zdecydowanie taki argumentna większość pacjentów działa.

No i oczywiście y jaktakiego człowieka leczyć?Tak jak słusznie mówiłeś, niemożna porzucić tego nadciśnienia, hiperlipidemii.Te tematy trzeba zdecydowanie zabezpieczyć-Dać, dać skuteczne leki.Zawsze jest pewien problem codo stanu przedcukrzycowego, bo cukrzycę towiemy, leczymy.Natomiast jeżeli to jest stanprzedcukrzycowy, możemy się chwilkę zawahać.Tym bardziej że narzędzia, któremamy do leczenia otyłości, to októrych chcę powiedzieć, to sąteż narzędzia, które, które skutecznie lecząpodwyższoną glikemię.Myślę o lekach inkretynowych oanalogach GLP-1.I to jest takie naprawdęświetne rozwiązanie, rozwiązanie dwa w jednym,bo to są leki, któreno-Pozwalają skutecznie redukować masę ciała.Plus fantastycznie kontrolują glikemię.Wszak są to leki, któreukradliśmy tak naprawdę diabetologom.Taka, taka to jest prawda.I bardzo zachęcam Państwa dostosowania tych leków.One są bezpieczne.Jeżeli chodzi o liraglutyd, mamyjuż piętnaście lat doświadczenia, to rzadkoz którym lekiem w ogólestosowanym w leczeniu chorób metabolicznych mamytakie doświadczenia chyba tylko zinsulina i metforminą tak naprawdę.Wiemy, że jego przewlekłe stosowanie

nie zwiększa istotnie ryzyka różnych powikłań,o których szeroko pisze prasa.Głównie chodzi tutaj o nowotwory,nowotwory trzustki i tarczycy.Nie, u ludzi nie zwiększaistotnie ryzyka tych chorób.Natomiast to jest bardzo, bardzodobry lek, też żeby rozpocząć przygodępacjenta z analogami GLP-1, boprzez to, że jest stosowany codziennie,co czasami pacjenci upatrują jakowadę, to tak naprawdę to jesttaka codzienna dawka motywacji dlapacjenta, robię coś dla siebie, podałemsobie zastrzyk, więc może pójdęteż na spacer, może pomyślę otym, co zjem na obiad,a nie sięgnę po pierwszą, pierwsząlepszą rzecz.Także uważam, że liraglutyd totakie dobre rozwiązanie na początek, którepozwoli nam leczyć dwa problemy,czyli otyłość i hiperglikemię.

A jak mówiliśmy o tymwysokim ryzyku sercowo-naczyniowym, to pamiętajmy, żeto jest też lek właściwiez wyboru.Analogi GLP-1 są lekami zwyboru dla chorych z otyłością iwłaśnie z wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym.Zresztą taka jest rejestracja też.Taka jest rejestracja zdecydowanie.I mamy badania, duże badaniakliniczne, które mówią, że przewlekłe stosowanietych leków zmniejsza ryzyko wystąpieniawłaśnie tych tak zwanych punktów końcowych,o których mówiłeś, tych, októrych zawsze myślimy w kontekście ryzykasercowo-naczyniowego.Czyli nie tylko odchudza.Nie tylko odchudza, nie tylkopoprawia cukier.Ale rzeczywiście zmniejsza ryzyko zawałuserca, udaru mózgu.Udaru mózgu i zgonu ztychże przyczyn.Także my na tego człowiekamożemy w ten sposób, jakby możemygo ochronić przed tym, cowydaje się być nieuchronne i przerwać,przerwać tę taką lawinę wydarzeńi sprawić, że on faktycznie będziew stanie żyć dłużej, aleteż w innym komforcie życia.

No oczywiście lek nie zrobicałej roboty.Ja też mówię pacjentom, żeżaden lek nie nauczy pana, żebyjeść regularnie.Albo chodzić na spacery.Albo chodzić na spacery.Natomiast on się szczególnie sprawdzau takich osób, które już wielokrotniepróbowały zredukować masę ciała, niewidzą efektów i po prostu tracąmotywację.W tym momencie lek, którypomoże osiągnąć chociażby te pierwsze efekty

w postaci pięciu, dziesięciu kilogramów,to jest już właściwie dla nichkolejny, kolejna wielka motywacja iszansa na to, że zmienią stylżycia, a przez to będądłużej zdrowi.

Powiedz mi, od jakiej dawkibyśmy zaczęli u takiego pacjenta ijak byśmy najpóźniej tę dawkęeskalowali?Lege artis zawsze zaczynamy oddawki najmniejszej.Dlaczego?Dlatego, że nigdy nie wiemy,czy nie wystąpią działania niepożądane.Te, których najbardziej boimy sięprzy tych lekach, to są oczywiścienudności i różne inne zaburzeniaze strony przewodu pokarmowego.Plus leku podawanego codziennie jesttaki, że jeżeli te objawy wystąpiąna przykład przy zwiększeniu dawki,to zawsze można wrócić do dawkimniejszej.Lege artis co tydzień zwiększamydawkę o zero sześć miligrama.W przypadku chorych z cukrzycątą dawką stopni największą jest dawkajeden i osiem miligrama, natomiastu chorych z otyłością mamy jeszczedwie dodatkowe dawki dwa icztery i trzy miligrama, które możemystosować.I pamiętajmy, że te wyniki,które widzimy w wielkich badaniach, badaniachklinicznych, dotyczą właśnie tych dużychdawek.Czyli nie bójmy się dojśćdo dawki trzy miligramy u chorychz otyłością, ponieważ to jestdawka, co do której mamy dużezaufanie i twarde dane, żeleczy, pomaga i chroni przed powikłaniami.

Czyli zaczynamy od zero sześć,później jeden dwa, po tygodniu- Potemjeden osiem I tak dotrzech miligramów, czyli pięć wzrostów dawek.Tak zazwyczaj działamy.Oczywiście są takie sytuacje, żepacjenci przy dawkach jeden osiem naprzykład odczuwają ewidentny spadek apetytu.Świetnie ta dawka na nichdziała.Wtedy ten moment leczenia mniejsządawką możemy wydłużyć do momentu, kiedypacjenci zgłoszą już taki mniejszy,słabszy efekt leku.Wtedy można przejść- Czyli wagasię zatrzyma, nie będzie redukcji, możnaspróbować z powrotem zwiększyć- Możnaspróbować z większą dawką.Więc zazwyczaj tak działamy.

Zawsze pacjenci też się pytają,na ile mogą przerwać, przerwać leczenie.No, zazwyczaj uważamy, że jeżelito jest do dwóch dób, tospokojnie można wrócić do poprzedniejdawki.Nie trzeba startować od mniejszejdawki.Jeżeli ta przerwa na przykładwynosi dwa tygodnie, no to sugerujemy,żeby wrócić do dawki mniejszej

niż ta, którą ostatnio pacjent stosował,czyli poprzedniej, która była stosowana.Ja tu wrócę jeszcze dotego leczenia nadciśnienia, dyslipidemii, bo pamiętajmy,że jak zaczniemy leczyć tegochorego na otyłość i zaczniemy goodchudzać, kontrolujmy ciśnienie tętnicze idawki leków hipotensyjnych, bo przy takiejredukcji wagi rzędu dziesięć, piętnaściekilogramów okazuje się, że jest sporaredukcja ciśnienia tętniczego u tychpacjentów i zaczynają mieć hipotensję.I oni się zaczynają skarżyćna zawroty głowy, na to, żeprzy pionizacji właśnie mają problemyw postaci zawrotów głowy.Trzeba wtedy redukować dawki lekówhipotensyjnych, tak?

Zdecydowanie tak samo jest zlekami hipoglikemizującymi.Nasz pacjent jeszcze cukrzycy niemiał, ale jeżeli dołączamy analogi GLP-1do leczenia u chorego, którywcześniej chorował już na cukrzycę, brałleki hipoglikemizujące.Pamiętajmy, że dołączamy kolejny lek.Zwłaszcza jakieś pochodne sulfonylu mocznika-Zwłaszcza pochodne sulfonylu mocznika, to pamiętajmy,że rośnie automatycznie u niegoryzyko hipoglikemii.Trzeba pacjenta o tym poinformowaći powiedzieć, że jedyny słuszny ruchto jest taki, że kontynuujemyzwiększanie liraglutydu i ewentualnie redukujemy dawkiinnych leków, bo tak, takjest wtedy zdecydowanie- Tak, bo sameanalogi GLP-1 do hipoglikemii nieprowadzą.One same nie.To, co mówimy zawsze jest,wiesz, są mądre leki.One regulują wydzielanie insuliny wzależności od poziomu glukozy we krwi,więc one same nie powinnypowodować- Ale jeżeli jest razem ztym lek, który może powodowaćhipoglikemię, jak właśnie pochodne sulfonylu mocznika,to może się ten efektnasilić.To ryzyko tak, ryzyko możewzrosnąć.No ale to właśnie podobnieteż z lekami hipotensyjnymi, hipolipemizującymi.

Też miałem kilku pacjentów, boteż mamy wspólnych chorych czasami, którychpani profesor leczy na otyłość,ja ich leczę na dyslipidemię, nadciśnieniei okazuje się, że możnarosuwastatynę czy atorwastatynę zmniejszać, bo naprzykład pacjent miał LDL wyjściowojuż koło sześćdziesięciu, a podczas leczeniaodchudzającego zeszło do trzydziestu, dodwudziestu kilku.W związku z czym możnaredukować dawki leków hipolipemizujących.Skontrolujmy to, skontrolujmy też poprośmypacjenta, żeby mierzył sobie ciśnienie wdomu, bo rzeczywiście ta redukcjamoże być.I co powinniśmy powiedzieć choremu?Bo jak zaczynamy takie leczenie,

bo mówimy też do lekarzy rodzinnychi fajnie by było, gdybylekarze rodzinni podejmowali tutaj to wyzwanieleczenia otyłości, bo to jestskuteczne i bezpieczne leczenie dla naszychpacjentów.Ale trzeba jakieś kilka radpacjentowi powiedzieć i powiedzieć też, czegosię może ten pacjent spodziewać.

Co ty mówisz choremu?Mówię zawsze o tym, jakdziała lek.Ja mówię, że lek jestpomocą, a nie ostatecznym rozwiązaniem.O tym należy pamiętać i--ale nie zniechęcam, bo oczywiście potakim, po takiej wypowiedzi pacjentmoże powiedzieć okej, to po comi ten lek?Ale tak naprawdę mówię, jakon działa, bo to, co lekdaje tak naprawdę, to takiwewnętrzny dialog, który pacjent zaczyna samze sobą, mianowicie, jeżeli stoiprzed posiłkiem, to zaczyna się zastanawiać,czy ja naprawdę to muszęzjeść, czy naprawdę muszę zjeść całytalerz.I od tego to sięzaczyna.Mówię pacjentowi, żeby dopuszczali tengłos, ten wewnętrzny głos, żeby gonie ignorowali, no bo tojest warunek tego, żeby lek zadziałał.

Mówię o działaniach niepożądanych, bojeżeli przygotujemy pacjenta na te, nate działania niepożądane, to onzdecydowanie je lepiej znosi i wie,że one miną, bo onezazwyczaj trwają maksymalnie od dwóch dotrzech tygodni.Tak, tak, to zazwyczaj sięzdarza.Mówię o tej możliwości redukcjidawki przy wypadku nasilenia objawów niepożądanych. Noi bardzo zachęcam do tego,żeby ten lek był taką właśniefurtką do nowego życia, boon ułatwi wprowadzenie takich prozdrowotnych zmian,które powinny z pacjentem zostaćw momencie, kiedy zakończy leczenie analogiemGLP-1.

Ja jeszcze się odniosę teżdo kwestii finansowej, bo często mamytaką barierę w głowie jakolekarze, że, a nie powiem pacjentowio tym leczeniu, bo takdrogie jest, że po prostu nowstydzę się, tak?Wiem, że nie podejmie rękawicy.Nie bójmy się, bo jateż miałem coś takiego jak wchodziływ kardiologii przez ostatnich kilkanaścielat wchodziły co chwila nowe leki.To były leki przeciwkrzepliwe, toleki na niewydolność serca.One na początku też kosztowałypo kilkaset złotych i ja wpewnym momencie przełamałem tę barieręi każdemu pacjentowi mówię, jaka jestopcja terapeutyczna, tak?I byłem wielokrotnie zdziwiony, żepacjent mówi nie ma problemu, tokupię ja albo rodzina wspólniedamy radę.Jeżeli to pomoże, to tak.

No i teraz mając przedsobą pacjenta z otyłością, który walczyz tą otyłością od dłuższegoczasu, naprawdę takie narzędzie jak dostajedo ręki, to często jesttak, że on zrezygnuje z wieluinnych rzeczy tylko po to,żeby móc zmniejszyć masę ciała iżeby żyć normalnie.Absolutnie się z Tobą zgadzam.Wielokrotnie doświadczyłam takich sytuacji,a nawet mówi się o tym,że nieprzedstawienie pacjentowi pełnego spektrummożliwości leczniczych jest błędem w sztuce.Więc nie bójmy się mówićo tych lekach.Jeżeli pacjent jest nieprzekonany, dajmu ulotkę, pozwólmy mu się jakbyzastanowić chwilkę nad tym leczeniem.Jest duża szansa, że wróci-I jednak o ten lek poprosi.Dokładnie.Bardzo Ci dziękuję- Za tądyskusję i omówienie pacjenta i przedstawienietego, jakie mamy dzisiaj możliwościleczenia otyłości.Dziękujemy państwu- Za uwagę ido zobaczenia.Do zobaczenia.