Wyszukaj w publikacjach
Rozmowa z prof. dr hab. n. med. Lucyną Ostrowską, prezes Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości
– Jaka jest rola lekarza POZ w rozpoznawaniu otyłości?
Lekarz pierwszego kontaktu często spotyka pacjentów chorujących na otyłość w swojej praktyce klinicznej. Jego rolą jest rozpoznanie tej choroby, do czego potrzebne jest zważenie pacjenta, zmierzenie wzrostu, określenie wskaźnika masy ciała BMI, zmierzenie obwodu w pasie, a także poinformowanie pacjenta, że choruje na otyłość, którą można obecnie skutecznie leczyć. Oczywiście dobrze by było, gdyby lekarz podjął się też przeprowadzenia badań diagnostycznych tej choroby. Natomiast zdaję sobie sprawę, że liczba pacjentów zgłaszających się do lekarza rodzinnego i dość krótki czas na ich konsultację nie pozwalają na zajęcie się wszystkimi problemami, z którymi zgłasza się chory. Marzy mi się taka sytuacja, żeby lekarz rodzinny, nie mając czasu na kompleksowe leczenie pacjenta z chorobą otyłościową, miał go gdzie skierować. W tym celu muszą powstawać ośrodki specjalistyczne zajmujące się w sposób profesjonalny (interdyscyplinarny) leczeniem tej choroby. Dlatego jako Polskie Towarzystwo Leczenia Otyłości zajmujemy się certyfikacją z zakresu obesitologii zarówno lekarzy, jak i ośrodków, które w sposób kompleksowy mogłyby zajmować się pacjentem z chorobą otyłościową. Leczenie choroby otyłościowej wymaga współpracy interdyscyplinarnej wielu specjalistów: lekarza ustalającego i nadzorującego strategię terapeutyczną, dietetyka, psychologa, fizjoterapeuty oraz chirurga bariatry.
– Jaka jest epidemiologia choroby otyłościowej?
Nie mamy dobrych polskich danych epidemiologicznych. Bardzo liczyliśmy na współpracę lekarzy POZ, którzy od dwóch lat są zobowiązani przynajmniej raz w roku do zważenia, zmierzenia i oznaczenia wskaźnika BMI u każdego pacjenta i wysłania danych do rejestru chorób. Okazało się jednak, że – jak podaje NIK w swoim tegorocznym raporcie – tylko ok. 50% lekarzy rodzinnych wykonało nałożony na nich obowiązek. Pozostaje pytanie, jak wygląda ich zaangażowanie w diagnostykę i leczenie choroby otyłościowej. A problem jest poważny i coraz bardziej powszechny. Jak podaje NIK, 9 mln dorosłych Polaków choruje na otyłość, a 12 mln ma nadwagę. Raport NIK nie uwzględnia jednak dzieci, które tyją najszybciej w Europie i w niektórych grupach wiekowych z otyłością zmaga się już 18-25% z nich. Pandemia otyłości zatacza coraz szersze kręgi i – jak twierdzi WHO – do 2050 r. doprowadzi do skrócenia średniej długości życia ludzi na świecie o prawie 10 lat. Już wiemy, że osoba z BMI 30-35 kg/m2 ma skróconą długość życia o 2-4 lata, a BMI 40-45 kg/m2, czyli świadczące o otyłości olbrzymiej, skraca je aż o 8-10 lat.
– Jakie są kliniczne konsekwencje tej choroby?
Otyłość jest chorobą przewlekłą bez tendencji do samowyleczenia. Im dłużej trwa, tym więcej generuje powikłań. WHO podało w ubiegłym roku, że otyłość powoduje około 200 powikłań, które dotyczą wszystkich narządów i układów. Do najczęstszych powikłań choroby otyłościowej należą:
- choroby z zakresu układu sercowo-naczyniowego, czyli przede wszystkim nadciśnienie tętnicze i udary mózgu, które u osób chorujących na otyłość występują sześciokrotnie częściej w porównaniu z osobami z prawidłową masą ciała; wśród innych powikłań należy wymienić migotanie przedsionków, zawały mięśnia sercowego, niewydolność serca, zatorowość płuc oraz żylakowatość podudzi i żylną chorobę zakrzepowo-zatorową;
- choroby wynikające z czynności endokrynnej adipocytów trzewnych i zaburzeń metabolicznych – stany przedcukrzycowe i cukrzyca typu 2 oraz zaburzenia gospodarki lipidowej;
- choroby z zakresu układu pokarmowego: refluks żołądkowo-przełykowy, przepuklina rozworu przełykowego, kamica pęcherzyka żółciowego, niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby, włóknienie wątroby, pierwotny nowotwór wątroby i inne).
- choroby psychiczne, szczególnie depresja, która współistnieje z otyłością u 58% chorych; bardzo często obserwujemy także różne zaburzenia lękowe, a od 18 do 28% pacjentów cierpi na zaburzenia odżywiania, takie jak: jedzenie nocne, kompulsywne jedzenie, bulimia czy żarłoczność;
- choroby układu kostno-stawowego – przede wszystkim choroba zwyrodnieniowa stawów kolanowych, biodrowych i odcinka L-S kręgosłupa;
- choroby układu rozrodczego – zaburzenia płodności i rozrodczości;
- choroby nowotworowe (szczególnie nowotwór jelita grubego, dróg żółciowych i trzustki, u kobiet – nowotwór macicy i piersi, u mężczyzn – nowotwór prostaty i inne).
– Jakie postępowanie powinien wdrożyć lekarz POZ w przypadku stwierdzenia u pacjenta choroby otyłościowej?
Zachęcam wszystkich lekarzy do zapoznania się ze świeżo wydanymi zaleceniami Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości. Tam bardzo dokładnie omówione zostały wszystkie etapy postępowania z pacjentem chorującym na otyłość, które są zgodne z europejskimi i światowymi standardami leczenia tej choroby.
Proces terapeutyczny najpierw powinno się zacząć od metod niefarmakologicznych, oczywiście pod warunkiem, że pacjent ich do tej pory nie stosował. Chorym, którzy są już po nieskutecznych próbach redukcji masy ciała, mamy do zaoferowania wsparcie farmakologiczne, które musi być wdrożone równolegle z postępowaniem niefarmakologicznym. Lek ma pomóc pacjentowi w przywróceniu homeostazy energetycznej. Ważna też jest zmiana czynników prowadzących do otyłości, czyli nauka zdrowego stylu życia (w tym snu i odpoczynku) i poprawa nawyków żywieniowych. Nawet niewielka redukcja masy ciała i sukcesy w leczeniu choroby otyłościowej zazwyczaj motywują pacjenta do podejmowania zwiększonej aktywności fizycznej. Kolejnym filarem leczenia choroby otyłościowej jest terapia behawioralna. Większość pacjentów, zwłaszcza z II i III stopniem choroby otyłościowej, wymaga wsparcia psychologicznego.
– Jak długo powinno być prowadzone postępowanie niefarmakologiczne?
To zależy od stopnia i fenotypu choroby otyłościowej. W przypadku otyłości I stopnia, zwłaszcza przy braku zaburzeń metabolicznych i innych chorób współistniejących, postępowanie niefarmakologiczne może być prowadzone przez trzy miesiące. Według niektórych standardów postępowania, leczenie niefarmakologiczne może być kontynuowane jeśli w ciągu 3-6 miesięcy udało się osiągnąć 5-10% redukcję wyjściowej masy ciała. Szczególnie dotyczy to fenotypu choroby otyłościowej, który jest uwarunkowany zaburzeniami w postrzeganiu żywności, nieprawidłowymi nawykami żywieniowymi oraz siedzącym trybem życia (zaburzona sygnalizacja w korze czołowej i przedczołowej). W takim przypadku warto zacząć od metod niefarmakologicznych i zobaczyć, czy udaje się uzyskać cele terapeutyczne. Najczęściej jednak jest tak, że pacjent już próbował metod niefarmakologicznych i ich skuteczność okazała się u niego niewystarczająca. Badania kliniczne wykazały, że długoterminowa skuteczność metod niefarmakologicznych w leczeniu przewlekłej choroby, jaką jest otyłość, dotyczy jedynie 3-5% chorych.
– Zdarza się, że pacjenci z chorobą otyłościową słyszą od lekarzy POZ, że sami są sobie winni, bo za dużo jedzą i prowadzą siedzący tryb życia. Czy słusznie?
Choroba otyłościowa nie jest winą pacjenta. Jest to biologiczna choroba o złożonej etiologii, w której dochodzi do zaburzeń procesów homeostazy energetycznej, gdzie pacjent nie jest w stanie nic zrobić tzw. silną lub słabą wolą (mówiąc wprost: nie jest w stanie samodzielnie sobie z tą chorobą poradzić). Rolą lekarza jest pomóc choremu i wspierać go w długotrwałym procesie leczenia. Bardzo się cieszę, że po 25 latach zajmowania się pacjentami chorymi na otyłość mam w tej chwili naprawdę dobre narzędzia, by skutecznie i bezpiecznie leczyć tą chorobę. Mamy do dyspozycji bardzo wiele leków. Farmakoterapia wspierająca terapię choroby otyłościowej zaczyna się różnicować pod względem leczenia przyczynowego, a nie tylko objawowego, co umożliwia dobranie optymalnego leku dla każdego chorego. Przyczyny rozwoju choroby otyłościowej można podzielić na dwie grupy (przyczyny zaburzonej sygnalizacji w OUN oraz zaburzony metabolizm):
- przyczyny tkwiące w zaburzonej sygnalizacji w ośrodkowym układzie nerwowym – w korze czołowej i przedczołowej zlokalizowane są ośrodki postrzegania żywności, odbierania jej wzrokowo, węchowo, smakowo oraz zachowań behawioralnych; na tym etapie można to jeszcze zmienić u pacjenta postępowaniem niefarmakologicznym (praca z dietetykiem, psychoterapeutą, fizjoterapeutą);
- przyczyny tkwiące w ośrodku sytości i głodu w podwzgórzu (zaburzone neuroprzekaźnictwo, m.in. nadmierne wydzielanie greliny w żołądku pobudzające ośrodek głodu oraz obniżone stymulowanie poposiłkowe ośrodka sytości przez hormony jelitowe tj. GLP-1, GIP, cholecystokinina, peptyd YY i inne) – w takim przypadku pacjent nie może kontrolować ilości spożywanego jedzenia i wówczas konieczna jest farmakoterapia;
- przyczyny tkwiące w zaburzeniu sygnalizacji w ośrodku nagrody, który znajduje się w hipokampie, w układzie mezolimbicznym i jest zależny od dopaminy i serotoniny – często zaburzenie tego ośrodka przypomina stan, jaki obserwujemy w uzależnieniach; tu też potrzebne jest pacjentowi wsparcie farmakologiczne;
- zaburzenia metaboliczne (zaburzenia czynności hormonalnej adipocytów trzewnych) lub zaburzenia endokrynologiczne.
– Jak dobrać optymalny lek dla pacjenta?
Mamy różne grupy leków, które działają na ośrodek sytości i głodu albo na ośrodek nagrody. Jednym z leków, który działa na ośrodek nagrody, jest połączenie naltreksonu z bupropionem (zalecany jest w jedzeniu emocjonalnym, w leczeniu jednocześnie choroby otyłościowej i depresji, przy rzucaniu palenia tytoniu). Ale w tej chwili obserwujemy również toczące się badania nowego leku na polskim rynku, czyli połączenia fenterminy z topiramatem, które oddziałuje zarówno na ośrodek sytości i głodu, jak i na ośrodek nagrody. To są dwie grupy leków działających centralnie.
Natomiast mamy też leki inkretynowe, czyli analogi GLP-1 oraz pierwszy podwójny analog glukagonopodobnego peptydu-1 (GLP-1) oraz polipeptydu insulinotropowego zależnego od glukozy (GIP), które działają zarówno ośrodkowo, jak i obwodowo.
Najsilniejsze działanie ośrodkowe wykazują analogi GLP-1, przede wszystkim semaglutyd, który ma bardzo dużo receptorów zarówno w ośrodku sytości i głodu, czyli w podwzgórzu, jak również w ośrodku nagrody, czyli w hipokampie.
Pojawiają się pierwsze doniesienia wskazujące, że połączenie GLP-1 i GIP wykazuje oddziaływanie na ośrodek sytości i głodu oraz reguluje pracę ośrodka nagrody, czyli ma wpływ na ośrodek dopaminergiczny.
W przypadku pacjentów, u których współwystępują zaburzenia metaboliczne, insulinooporność, nadciśnienie tętnicze, MAFLD, zespół bezdechu sennego, cukrzyca typu 2, czy powikłania sercowo-naczyniowe, najlepszym wyborem będą analogi GLP-1 (liraglutyd, semaglutyd) lub GIP-GLP-1 (tirzepatyd). Ponieważ wstępnie nie znamy wrażliwości pacjenta na analogi GLP-1, może warto by było zaczynać terapię od analogu GLP-1 krótko działającego (liraglutydu w dawce 3,0 mg do codziennego podawania s.c.). Codzienny rytuał iniekcji ułatwia pacjentowi uświadomienie bycia w codziennym procesie leczenia otyłości z uwzględnieniem pozostałych behawioralnych elementów terapii. Jeśli cele terapeutyczne nie zostaną osiągnięte w przeciągu 3-6 miesięcy, możemy włączyć silniejsze leki inkretynowe: semaglutyd w eskalowanej dawce od 0,6 do 2,4 mg, albo tirzepatyd w dawce 5, 10 lub 15 mg. Jeśli cele terapeutyczne postawione w trakcie leczenia choroby otyłościowej wymagają redukcji masy ciała przekraczającej 15% masy wyściowej (i utrzymania w czasie) – wybieramy leki inkretynowe typu semaglutyd w dawce 2,4 mg lub tirzepatyd (w dawkach 5, 10, 15 mg). Być może w najbliższej przyszłości, co było przedstawiane podczas kongresu Europejskiego Towarzystwa Badań nad Otyłością w maju br., w doborze leku będziemy brali pod uwagę jego plejotreopowe działanie. Poza leczeniem choroby otyłościowej będziemy oczekiwać, żeby lek skutecznie zapobiegał jej powikłaniom oraz innym chorobom towarzyszącym. Obecnie tak jest w przypadku semaglutydu (w dawce 2,4 mg), gdzie w badaniu SELECT udowodnione, że poza redukcją masy ciała zmniejsza on istotnie ryzyko kardiometaboliczne.
– Czy lekarz rodzinny może sam włączać te leki i monitorować ich skuteczność?
Lekarz ma obowiązek leczenia każdej choroby. Problemem jest to, że w przypadku choroby otyłościowej, lekarz rodzinny nie ma gdzie pokierować chorego na leczenie specjalistyczne. Nie mamy w tym zakresie rozwiązań systemowych i opracowanej ścieżki pacjenta. Certyfikowane przez PTLO centra leczenia choroby otyłościowej najczęściej są prywatne. Ośrodków, które mają kontrakt z NFZ, na razie jest niewiele. Obecnie procedowany jest w Ministerstwie Zdrowia pilotażowy program KOS-BMI 30 Plus zaplanowany dla 10 tys. pacjentów chorujących na otyłość, którego celem jest zapewnienie dwuletniej interdyscyplinarnej opieki specjalistycznej w zespołach terapeutycznych. Jednak zdaniem MZ jest to program nieopłacalny ze względu na bardzo wysokie koszty programu i małą ilość osób, które mogłyby z tego programu skorzystać. W związku z tym nadal szukamy rozwiązań systemowych. Pewną nadzieją napawa deklaracja konsultant krajowej, prof. Agnieszki Mastalerz-Migas, która zapewniła, że część pacjentów chorujących ma otyłość będzie leczona w ramach opieki koordynowanej. Dotyczy to jednak tylko tych pacjentów, którzy mają dodatkowe powikłania tej choroby jak: stan przedcukrzycowy, cukrzyca czy inne choroby towarzyszące otyłości, które podlegają opiece koordynowanej. Na razie nie wiadomo, jak będzie wyglądała sytuacja pozostałych pacjentów z chorobą otyłościową.
Więcej na temat prowadzenia pacjentów i pacjentek z otyłością dowiecie się z jednego z naszych poradników – uporządkowanego i zgodnego z najnowszą wiedzą medyczną podsumowania informacji najistotniejszych z punktu widzenia pracy w POZ.
