Nadciśnienie tętnicze

Krótka teoria 

Nadciśnienie tętnicze (NT) jest najważniejszym modyfikowalnym czynnikiem ryzyka chorób układu krążenia, który zwiększa śmiertelność bardziej niż m.in. palenie tytoniu, hipercholesterolemia czy wysoka glikemia. Jednocześnie jest to jedno z najczęstszych schorzeń układu krążenia, dotykające od 30 do 45% populacji dorosłych i coraz częściej rozpoznawane. Jego kliniczne znaczenie wynika z roli, jaką odgrywa jako główny czynnik ryzyka rozwoju chorób sercowo-naczyniowych – między innymi choroby niedokrwiennej serca, udaru mózgu, zawału mięśnia sercowego oraz niewydolności serca. Dzięki optymalnej kontroli wartości ciśnienia krwi można skutecznie zmniejszyć ryzyko wystąpienia powikłań. 

Według najnowszych wytycznych PTNT 2024, nadciśnienie definiuje się poprzez przekroczenie określonych progów ciśnienia tętniczego:

Postawienie diagnozy 

Pomiary wykonywane w placówkach ochrony zdrowia lub przez personel medyczny (tzw. pomiary gabinetowe) przez wiele lat stanowiły podstawową metodę oceny ciśnienia tętniczego (BP). Jednak szeroka dostępność metod pozagabinetowych, które lepiej korelują z ryzykiem sercowo-naczyniowym, stopniowo zmniejsza znaczenie pomiarów gabinetowych.

Zgodnie z aktualnymi wytycznymi PTNT, pomiary domowe, umożliwiające wielokrotną ocenę BP w warunkach codziennego życia, są obecnie preferowane. Minimalizują one efekt białego fartucha i pozwalają na uzyskanie bardziej miarodajnego obrazu ciśnienia. Standardowy protokół domowych pomiarów zakłada wykonanie co najmniej dwóch pomiarów rano i wieczorem przez kolejne dni – zwykle od trzech do siedmiu dni, przy czym wyniki z pierwszego dnia mogą być odrzucone – co umożliwia obliczenie średniej wartości stanowiącej solidną podstawę do postawienia diagnozy.

U pacjentów, u których zaobserwowano wartości BP ≥180/110 mmHg, konieczne jest przeprowadzenie natychmiastowej, szczegółowej oceny klinicznej, w tym wykluczenie stanów nagłych związanych z nadciśnieniem oraz ocena ewentualnych uszkodzeń narządowych. W przypadku potwierdzenia stanu nagłego wdrożenie leczenia przeciwhipertensyjnego powinno nastąpić niezwłocznie. W pozostałych przypadkach, przed rozpoczęciem terapii, diagnoza powinna być potwierdzona dodatkowymi pomiarami – najlepiej wykonanymi w ciągu tygodnia.

Dla pacjentów z ciśnieniem skurczowym 160-179 mmHg lub rozkurczowym 100-109 mmHg, potwierdzenie diagnozy powinno nastąpić nie później niż w ciągu miesiąca, przy wykorzystaniu pomiarów zarówno gabinetowych, jak i pozagabinetowych. Natomiast u pacjentów z wartościami BP 140-159/90-99 mmHg wskazane jest przeprowadzenie pomiarów pozagabinetowych w celu potwierdzenia rozpoznania. Jeśli wykonanie pomiarów domowych lub ABPM nie jest możliwe, diagnoza może być potwierdzona na podstawie powtórnych pomiarów wykonywanych podczas co najmniej dwóch wizyt lekarskich.

W przypadku pacjentów z ciśnieniem podwyższonym, definiowanym jako 120-139/70-89 mmHg – zwłaszcza u osób z wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym – zaleca się wykonanie pomiarów pozagabinetowych, w szczególności pomiarów domowych lub ABPM. Metody te, dzięki możliwości wykonywania pomiarów w naturalnych warunkach, pozwalają także na wykrycie tzw. zamaskowanego nadciśnienia tętniczego. Po potwierdzeniu podwyższonych wartości BP systematyczny monitoring powinien być kontynuowany co najmniej raz w roku; u pacjentów z wynikami w normie, pomiary mogą być wykonywane co trzy lata.

Wszystkie zalecenia powinny być indywidualizowane, z uwzględnieniem specyfiki klinicznej pacjenta oraz możliwości technicznych placówki.

Wywiad

• Czy pacjent kiedykolwiek miał zdiagnozowane podwyższone ciśnienie tętnicze? Kiedy to zostało stwierdzone i w jakich okolicznościach (np. pomiar domowy, gabinetowy, ABPM)? Czy pacjent ma potwierdzoną diagnozę NT? Jeśli tak, od kiedy? – w wywiadzie uzyskanym od pacjenta należy zwrócić uwagę na stwierdzane wartości BP, a także na długość czasu z postawionym rozpoznaniem;
• Czy pacjent mierzy regularnie ciśnienie w domu? Jakie są to wartości ciśnienia? Czy pacjent prowadzi dzienniczek pomiarów domowych lub prowadzi aplikację mobilną? Jeśli tak, to czy może go pokazać? – kontrola wyników BP przez lekarza pozwala sprawdzić, czy nadciśnienie tętnicze jest skutecznie kontrolowane;
• Czy pacjent zna ewentualne różnice między swoimi pomiarami domowymi a gabinetowymi? – do oceny pod kątem występowania nadciśnienia białego fartucha;
• Czy pacjent przyjmuje leki przeciwnadciśnieniowe? Jeśli tak, to jakie preparaty są stosowane oraz czy pacjent stosuje się do zaleceń terapeutycznych? Jakie zmiany w wynikach BP zaobserwowano od rozpoczęcia leczenia? 
• Czy wysokiemu ciśnieniu towarzyszą inne objawy? – ocena prawdopodobieństwa wtórnego charakteru NT:
  • Czy występują zawroty głowy, omdlenia, ból głowy? Czy pacjent się wysypia? A może zasypia w ciągu dnia? – przyczyną może być obturacyjny bezdech senny; 
  • Czy występują zwyżki ciśnienia z towarzyszącą tachykardią, nadpotliwością, drżeniem? – podejrzenie guza chromochłonnego;
  • Czy pacjent łatwo się męczy? Czy występuje nadmierne owłosienie, rumień lub rozstępy na skórze? Czy pacjent zauważył gromadzenie się tkanki tłuszczowej na twarzy, okolicy karku lub brzucha? – podejrzenie zespołu Cushinga;
  • Czy doszło do wzrostu lub spadku masy ciała? Czy pacjent jest nerwowy, a może jest nadmiernie zmęczony i senny? Czy występuje drżenie rąk? Czy występują biegunka lub zaparcia? Czy występuje uczucie kołatania serca lub gorąca? A może uczucie ciągłego zimna? – zarówno niedoczynność, jak i nadczynność tarczycy mogą być przyczyną NT; 

• Czy pacjent doświadcza przewlekłego stresu, lęku lub innych problemów emocjonalnych, które mogą wpływać na ciśnienie?
• Jak wygląda jego środowisko pracy? Czy występują czynniki stresogenne, nieregularne godziny pracy lub nadmierny wysiłek fizyczny?
• Czy pacjent choruje na cukrzycę, choroby nerek, niewydolność serca lub dyslipidemię? Czy w przeszłości był hospitalizowany z powodu powikłań sercowo-naczyniowych? Czy pacjent zgłasza dolegliwości takie jak ból w klatce piersiowej czy kołatanie serca?
• Czy pacjent stosuje suplementy diety, preparaty roślinne lub ziołowe (np. lukrecja, rozmaryn, berberys), które mogą wpływać na ciśnienie tętnicze?
• Czy w rodzinie pacjenta występuje nadciśnienie tętnicze? Czy on sam lub ktoś w rodzinie przebył udar niedokrwienny lub zawał? – ocena obciążenia rodzinnego i obecności chorób, które mogą wskazywać na tło dziedziczne występowania chorób współistniejących lub powikłań NT;
• Czy pacjent korzysta z alternatywnych metod leczenia, które mogłyby oddziaływać na efektywność terapii przeciwnadciśnieniowej? – w dobie dezinformacji pacjenci są skłonni sięgać po metody naturalne kosztem stosowania farmakoterapii o działaniu udowodnionym naukowo.

Ocena kliniczna pacjenta 

Obowiązuje ogólne badanie internistyczne, jednak wywiad powinien wskazać, które układy należy zbadać ze szczególną uważnością. 

Zmierz ciśnienie tętnicze – zasady prawidłowego pomiaru ciśnienia tętniczego w gabinecie lekarskim według wytycznych ESC 2024: 

● Zaleca się pomiar BP przy użyciu zwalidowanego i skalibrowanego urządzenia. 

• Przygotowanie pacjenta do pomiaru ciśnienia: 
  • co najmniej 30 minut przed wykonaniem pomiaru pacjent powinien powstrzymać się od spożywania kawy, palenia papierosów i przyjmowania innych substancji stymulujących; 
  • pomiar należy wykonać przynajmniej po 5-minutowym odpoczynku w pozycji siedzącej z podpartymi plecami z nieskrzyżowanymi nogami, w cichym pomieszczeniu, z zachowanym komfortem cieplnym; 
  • kończyna, na której wykonywany jest pomiar BP, powinna być zgięta w łokciu, rozluźniona i wsparta na poziomie serca pacjenta; 
  • ramię powinno być wolne od uciskającej odzieży. 

• Technika pomiaru ciśnienia – do pomiaru można wykorzystać: ○ ciśnieniomierz ręczny – należy wykonać trzy pomiary w odstępach 1-2-minutowych, a za wartość BP należy przyjąć średnią z ostatnich dwóch pomiarów; dodatkowe pomiary zalecane są, gdy różnica pomiędzy wynikami wynosi >10 mmHg; jest to zalecany sposób pomiaru BP w przypadku współwystępowania migotania przedsionków; ○ półautomatyczny – urządzenie zbiera jeden wynik w czasie pomiaru; ○ automatyczny – urządzenie wykorzystuje zautomatyzowaną metodę wielokrotnych pomiarów BP, dokonując odczytu 3-6-krotnie w ciągu minuty i podając następnie wartość uśrednioną. 

• Dobieranie mankietu i jego pozycjonowanie: 
  • mankiet powinien mieć odpowiedni rozmiar – długość powinna wynosić 75-100%, a szerokość 35-50% obwodu ramienia zmierzonego w połowie odległości między wyrostkiem łokciowym a wyrostkiem barkowym; 
  • mankiet należy umieścić w górnej części ramienia na wysokości serca, tak aby dolny brzeg znajdował się kilka centymetrów nad dołem łokciowym;
  • wykonując pomiar manualnie, nie należy umieszczać stetoskopu pod mankietem; 
  • u osób ze znaczną otyłością przy braku odpowiedniego rozmiaru mankietu można rozważyć wykonanie pomiaru na przedramieniu lub nadgarstku. 

• Różnice pomiarowe między ramionami: 
  • pierwszy pomiar BP powinien być wykonany na obu ramionach; ○ po przeprowadzeniu trzech pomiarów na ramieniu referencyjnym, należy wykonać pomiar na przeciwnym ramieniu, a jeśli zostanie wykryta różnica, należy ponownie zmierzyć ciśnienie na pierwotnym ramieniu, aby upewnić się, że różnica jest spójna; 
  • jeśli skurczowe ciśnienie krwi różni się o >10 mmHg między ramionami, kolejne pomiary należy wykonywać na ramieniu z wyższą wartością ciśnienia krwi; 
  • znacząca różnica w wartościach BP między ramionami może sugerować stenozę aortalną lub koarktację aorty; 
  • należy unikać pomiarów na kończynach z wytworzonymi przetokami tętniczo-żylnymi oraz po usunięciu węzłów pachowych.

• Hipotonia ortostatyczna: 
  • na pierwszej wizycie należy ocenić pacjenta pod kątem występowania hipotonii ortostatycznej; 
  •  pomiar należy wykonać dwukrotnie (w 1. i 3. minucie) po przyjęciu przez pacjenta pozycji stojącej, po uprzednim 5-minutowym odpoczynku w pozycji siedzącej lub leżącej; 
  • zaobserwowany spadek BP o ≥20/10 mmHg pozwala rozpoznać hipotonię ortostatyczną. 

• Ocena tętna – na każdej wizycie należy wykonać pomiar tętna oraz wykluczyć arytmię. 

• Dokonaj pomiaru masy ciała pacjenta i wylicz BMI raz w roku – ze względu na częste współwystępowanie u chorych na NT, konieczna jest ocena w kierunku zespołu metabolicznego i choroby otyłościowej. 

• Osłuchaj serce (równocześnie badając tętno pacjenta na tętnicach promieniowych) – np. rytm serca niemiarowy z niemiarowym tętnem lub jego deficytem w przebiegu migotania przedsionków.

• Osłuchaj tętnice szyjne – przy rozległej miażdżycy istnieje ryzyko zwężenia tętnic szyjnych (szmer słyszalny, gdy zwężenie przekracza 70%, może zanikać przy zwężeniach przekraczających 90%). 

• Oceń czynniki ryzyka.

• Rozważ występowanie nadciśnienia wtórnego.

Nadciśnienie tętnicze u 65-90% chorych ma charakter pierwotny, co oznacza, że nie można jednoznacznie ustalić jego przyczyn. Jednak u około 10-35% pacjentów wzrost ciśnienia tętniczego jest spowodowany określonym procesem chorobowym, a w grupie pacjentów w opornym nadciśnieniem tętniczym ten odsetek może wynosić do 50%. 

Objawy sugerujące wtórny charakter NT:

● BP >160/100 mmHg u osób <40. r.ż., 

● BP >180/110 mmHg niezależnie od wieku, 

● nagły rozwój nadciśnienia tętniczego lub gwałtowne pogorszenie, ● nadciśnienie oporne, 

● występowanie stanów nagłych lub pilnych związanych z nadciśnieniem tętniczym, 

● plamy café-au-lait, 

● powiększenie nerek widoczne w USG jamy brzusznej, 

● szmery naczyniowe, 

● objawy zespołu Cushinga lub akromegalii, 

● objawy chorób tarczycy lub przytarczyc, 

● obwód szyi >40 cm u mężczyzn, >35 cm u kobiet. 

• Oceń występowanie powikłań narządowych.

Objawy/dane z wywiadu sugerujące występowanie powikłań narządowych nadciśnienia tętniczego:

• dotyczące mózgu lub oczu: 
  • utrata przytomności, 
  • zaburzenia widzenia, 
  • TIA lub udar,
  • przebyta rewaskularyzacja tętnicy szyjnej, 
  • zaburzenia czucia,
    
  • niedowłady, 
  • zaburzenia funkcji poznawczych, 
  • demencja; 

• dotyczące serca:
  •  bóle w klatce piersiowej, 
  • duszność, 
  •  obrzęki, 
  • zawał serca, 
  • przebyta rewaskularyzacja naczyń wieńcowych, 
  • kołatania serca, 
  • arytmie,
  • niewydolność serca; 

• dotyczące nerek: 
  •  poliuria, nykturia lub hematuria, 
  • zakażenia układu moczowego, 
  • przewlekła choroba nerek; 

• dotyczące naczyń obwodowych: 
  •  zimne kończyny, 
  • chromanie przestankowe, 
  • owrzodzenia kończyn, 
  • przebyta rewaskularyzacja naczyń obwodowych.

Uwaga! Czerwona flaga!

• Ciśnienie tętnicze mierzone na obu kończynach ≥180/110 mmHg, pobudzenie psychoruchowe, zaburzenia orientacji, silne bóle głowy, zaburzenia widzenia, tachykardia/bradykardia – możliwe rozpoznanie: przełom nadciśnieniowy – wezwij ZRM, w oczekiwaniu podaj nitroglicerynę podjęzykowo. Monitoruj stan pacjenta. 
• Wysokie ciśnienie tętnicze z towarzyszącymi objawami zastoju w krążeniu małym (duszność, nasilająca się w pozycji leżącej, tachypnoe, trzeszczenia nad polami płucnymi), tachykardia – możliwe rozpoznanie: kardiogenny obrzęk płuc (ostra niewydolność serca z wysokim ciśnieniem tętniczym) – pacjent powinien zostać przetransportowany do szpitala, w oczekiwaniu na transport: zapewnij dostęp dożylny, podaj furosemid i.v. oraz nitroglicerynę i.v., monitoruj EKG.
• Nagły, silny, “rozrywający” ból w klatce piersiowej, zlokalizowany między łopatkami u pacjenta z nadciśnieniem tętniczym, różnica ciśnienia na obu kończynach, nowy szmer nad sercem (niedomykalność zastawki aortalnej) – możliwe ostre rozwarstwienie aorty – wykonaj EKG, pacjent powinien zostać pilnie przetransportowany do szpitala (oddział kardiochirurgii). 
• Ból w klatce piersiowej, zamostkowy, o charakterze ucisku, dławienia, gniecenia, promieniujący do szyi, żuchwy, nadbrzusza, nieustępujący po podaniu azotanu s.l. w ciągu 5 min. U pacjenta z wywiadem nadciśnienia tętniczego – możliwe rozpoznanie: ostry zespół wieńcowy 

(UA/NSTEMI/STEMI) – pacjent powinien zostać przetransportowany do szpitala, wykonaj 12-odprowadzeniowe EKG, oczekując na transport (jak najszybciej), podaj ASA (150-300 mg, tabletkę rozgryźć). 

• Ostra duszność, sinica, kaszel z różowym, pienistym odkrztuszaniem lub uczuciem ciężkości w klatce piersiowej – objawy te mogą wskazywać na ostry kryzys nadciśnieniowy z wtórnym obrzękiem płuc, wymagającym natychmiastowej hospitalizacji i leczenia w warunkach intensywnej terapii.

Ważne!

W każdej z powyższych sytuacji, oprócz szybkiej diagnostyki, kluczowe jest natychmiastowe rozpoczęcie leczenia przeciwhipotensyjnego oraz skierowanie pacjenta do ośrodka specjalistycznego (np. oddział intensywnej terapii), gdzie możliwa jest intensywna opieka i dalsze postępowanie.

Postępowanie diagnostyczne

Badania diagnostyczne u osób z rozpoznaniem podwyższonego ciśnienia tętniczego lub nadciśnienia tętniczego

W przypadku podejrzenia nadciśnienia wtórnego zaleca się wykonanie dodatkowych badań, które jednak w większości są niedostępne w POZ, dlatego zaleca się skierowanie do poradni specjalistycznej. W tabeli przedstawiono proponowane badania diagnostyczne dla poszczególnych przyczyn nadciśnienia wtórnego.

Zalecenia

Podstawowym celem terapii pacjenta z NT jest zmniejszenie śmiertelności oraz globalnego ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych i nerkowych. 

Pierwszy element terapii stanowi zmiana stylu życia i powinna być ona zalecana wszystkim pacjentom z podwyższonym BP i rozpoznanym NT. Zaleca się chorym:

• redukcję masy ciała;
• zachowanie odpowiedniej diety ze zmniejszeniem spożycia tłuszczów (zwłaszcza nasyconych) i zwiększeniem spożycia warzyw oraz owoców;
• wyeliminowanie alkoholu z diety, ograniczenie soli (do 5 g soli kuchennej na dobę);
• zwiększenie spożycia potasu o 0,5-1 g na dobę u pacjentów bez umiarkowanej lub ciężkiej przewlekłej choroby nerek oraz z wysokim spożyciem sodu (jeśli nie są przyjmowane leki oszczędzające potas);
• zaprzestanie palenia tytoniu – w każdym przypadku należy zalecić pacjentowi palącemu zaprzestanie palenia tytoniu! Można polecić pacjentom zapoznanie się z informacjami na stronie: http://jakrzucicpalenie.pl/ oraz poinformować o istnieniu Poradni Pomocy Palącym oraz Telefonicznej Poradni Pomocy Palącym: https://www.coi.pl/profilaktyka-i-badania-przesiewowe/poradnia-pomocy-palacym/;
• zwiększenie aktywności fizycznej:
  • systematyczne wykonywanie ćwiczeń aerobowych o umiarkowanej intensywności przez 150 min/tygodniowo lub o wysokiej intensywności przez 75 min/tygodniowo; 
  • zwiększenie spontanicznej aktywności fizycznej;
  • unikanie siedzącego trybu życia;
  • wykonywanie 2-3 razy w tygodniu ćwiczeń siłowych.

Docelowe wartości ciśnienia wynoszą 120-129/70-79 mmHg, pod warunkiem, że leczenie jest dobrze tolerowane. W przypadkach, gdy leczenie obniżające ciśnienie jest źle tolerowane i osiągnięcie ciśnienia 120-129/70-79 mmHg nie jest wykonalne, zaleca się docelowe wartości ciśnienia skurczowego na poziomie “tak niskim, jak to rozsądnie możliwe” (zasada ALARA – as low as reasonably achievable).

Ze względu na to, że korzyści z docelowego ciśnienia skurczowego 120-129 mmHg nie są uniwersalne, należy rozważyć spersonalizowane i bardziej liberalne cele terapeutyczne (np. <140 mmHg) u pacjentów spełniających następujące kryteria:

• z objawowym niedociśnieniem ortostatycznym przed leczeniem;
• powyżej ≥80. r.ż.;
• z istotnym klinicznie zespołem kruchości niezależnie od wieku; 
• z ograniczoną przewidywaną długością życia (<3 lat);
• z izolowanym skurczowym nadciśnieniem tętniczym.

Leczenie farmakologiczne

Leczenie farmakologiczne zalecane jest u wszystkich pacjentów z rozpoznanym NT. 

U pacjentów z:

• podwyższonym BP i szacowanym 10-letnim ryzykiem sercowo-naczyniowym 5-10% oraz czynnikami ryzyka lub nieprawidłowymi wynikami badań dodatkowych,
• lub podwyższonym BP i szacowanym 10-letnim ryzykiem sercowo-naczyniowym ≥10%,

leczenie przeciwhipertensyjne należy włączyć, gdy po 3 miesiącach zalecenia modyfikacji stylu życia BP wynosi ≥130/80 mmHg.

Grupy leków hipotensyjnych zalecanych w farmakoterapii NT przez PTNT to: 

•  inhibitory konwertazy angiotensyny (ACE-inhibitory) (np. ramipryl, peryndopryl, lizynopryl);
  
•  antagoniści receptora angiotensyny II (sartany, ARB) (np. losartan, telmisartan, walsartan);
  
• dihydropirydynowi antagoniści kanałów wapniowych (np. amlodypina, lerkanidypina, lacydypina);
•  dihydropirydynowi antagoniści kanałów wapniowych (np. amlodypina, lerkanidypina, lacydypina);
  
•  diuretyki tiazydowe i tiazydopodobne (np. hydrochlorotiazyd, indapamid);
• β-blokery (m.in. bisoprolol – np. Bisocard, nebiwolol – np. Nebispes).

W świetle wytycznych PTNT 2024 to trzy pierwsze grupy leków są rekomendowane jako leki pierwszego wyboru przy rozpoczynaniu terapii NT, ponieważ wykazują najwyższą skuteczność w zmniejszaniu ryzyka sercowo-naczyniowego.

Zaleca się rozpoczęcie terapii od połączenia dwóch leków w niskich dawkach, najlepiej w formie leku złożonego (single pill combination, SPC). Rekomendowane kombinacje obejmują:

1. lek z grupy ACE-inhibitorów/sartanów oraz antagonistę wapnia;
2. lub lek z grupy ACE-inhibitorów/sartanów oraz diuretyk.

Należy pamiętać, że nie można łączyć ze sobą ACE-inhibitorów oraz sartanów.

W przypadku niewystarczającej kontroli BP, leczenie należy zintensyfikować, wykorzystując potrójne połączenie – ACE-inhibitor/sartan, antagonista wapnia oraz diuretyk. Jeśli to nie przynosi efektu, należy rozważyć skierowanie pacjenta do ośrodka specjalistycznego zajmującego się leczeniem nadciśnienia tętniczego oraz rozważyć dołączenie do terapii spironolaktonu (lub innego antagonisty receptora aldosteronu, np. eplerenonu) lub β-blokera (m.in. bisoprolol – np. Bisocard, nebiwolol – np. Nebispes)

W dalszej kolejności na podstawie wytycznych ESC 2024 można rozważyć dołączenie do terapii:

• innych diuretyków oszczędzających potas (np. amilorydu),
• hydralazyny,
• α-blokerów (np. doksazosyny),
• diuretyków pętlowych (np. torasemidu).

Innymi lekami, które mogą być potencjalnie wykorzystane w celu obniżenia BP, są:

1. połączenie antagonisty receptora dla angiotensyny II i inhibitora neprylizyny – angiotensin receptor antagonist-neprilysin inhibitor, ARNI (sakubitryl z walsartanem),

Ponadto, do leków dodatkowo wykazujących działanie przeciwnadciśnieniowe należą:

• inhibitory SGLT2 (np. empagliflozyna, dapagliflozyna)
• agoniści GLP-1 (np. liraglutyd, semaglutyd). 

Indywidualizacja farmakoterapii NT

Obecnie duży nacisk kładzie się na personalizację leczenia hipotensyjnego. Dobór leków pierwszego rzutu ma istotne znaczenie, głównie poprzez ich możliwe korzyści pozahipotensyjne.

Pacjenci ze wskazaniami do terapii β-blokerami

β-blokery (BB), choć stanowią najczęściej stosowaną grupę leków hipotensyjnych, dotychczas były w poprzednich wytycznych zalecane głównie w wyjątkowych wskazaniach. Liczne badania wykazały jednak, że w porównaniu z placebo BB znacząco obniżają ryzyko udaru mózgu oraz poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych. Różnorodność BB umożliwia dobór preparatów o wysokiej β1-selektywności oraz korzystnych właściwościach wazodylatacyjnych (m.in. nebiwolol – np. Nebispes), co przekłada się na lepszy profil działań niepożądanych, w tym rzadsze występowanie zaburzeń erekcji. 

Dodatkowo, potwierdzono ich korzystny wpływ na rokowanie u pacjentów z niewydolnością serca z obniżoną frakcją wyrzutową oraz skuteczność w leczeniu zaburzeń rytmu serca. Wysoka spoczynkowa częstość akcji serca, przekraczająca 80 uderzeń na minutę, jest częstym zjawiskiem u pacjentów z nadciśnieniem, wiążąc się z większym ryzykiem wystąpienia migotania przedsionków, udaru i zwiększonej śmiertelności, co sugeruje, że pacjenci z podwyższonym HR mogą odnieść szczególne korzyści z terapii BB. 

Warto pamiętać, że zgodnie z aktualnymi wytycznymi ESC, BB np. bisoprolol - Bisocardmogą zostać włączone na każdym etapie leczenia u pacjentów z istotnymi wskazaniami (dławica piersiowa, zawał mięśnia sercowego, skurczowa niewydolność serca, kontrola częstotliwości akcji serca).

Poradnik

Krótki przegląd β-blokerów

Sprawdź

Kobiety w wieku rozrodczym

W podejściu do leczenia nadciśnienia u kobiet w wieku rozrodczym kluczowe jest uwzględnienie potencjału reprodukcyjnego i możliwości zajścia w ciążę. Zgodnie z wytycznymi PTNT, u pacjentek planujących ciążę zaleca się stosowanie leków przeciwnadciśnieniowych o udokumentowanym bezpieczeństwie w ciąży, takich jak metylodopa, labetalol czy nifedypina. Terapię rozpoczyna się od zastosowania:

• β-blokerów z antagonistą wapnia,
• diuretyku tiazydowego/tiazydopodobnego z antagonistą wapnia.

Leki, które wykazują działanie teratogenne – przede wszystkim inhibitory ACE oraz ARB – powinny być u tych pacjentek unikane.

Dobór terapii powinien być indywidualizowany, a decyzje terapeutyczne podejmowane w drodze wspólnego procesu decyzyjnego z pacjentką, podczas którego omawiane są potencjalne korzyści oraz ryzyko związane z danymleczeniem. Niezbędne jest również kładzenie nacisku na modyfikacje stylu życia oraz regularne monitorowanie ciśnienia, co umożliwia osiągnięcie celów terapeutycznych przy jednoczesnym minimalizowaniu ryzyka dla ewentualnej ciąży.

Pacjenci w wieku 18-40 lat

U tych pacjentów należy przede wszystkim wykluczyć nadciśnienie wtórne. Ocena 10-letniego ryzyka sercowo-naczyniowego za pomocą algorytmu SCORE2 u osób w wieku 18-40 lat nie jest możliwa, dlatego w przypadku braku występowania chorób współistniejących (choroby sercowo-naczyniowe, cukrzyca, rodzinna hipercholesterolemia, przewlekła choroba nerek) leczenie należy rozpoczynać w przypadku BP ≥140/90 mmHg. U wszystkich osób z podwyższonym BP oraz NT należy zalecić modyfikację stylu życia.

Pacjenci w bardzo podeszłym wieku (≥80 lat), pacjenci z zespołem kruchości, wielochorobowością lub polifarmakoterapią

W przypadku terapii włączonej w przeszłości, może być ona kontynuowana, jeśli jest dobrze tolerowana i nie ma potrzeby jej modyfikacji. U pacjentów spełniających kryteria, takie jak wiek ≥80 lat, objawowa hipotonia sytuacyjna, umiarkowany lub ciężki zespół kruchości lub oczekiwana długość życia <3 lata, izolowane NT skurczowe w wieku podeszłym, rozpoczynanie leczenia powinno być rozważane przy BP ≥140/90 mmHg. Rozpoczynanie leczenia w tej grupie pacjentów powinno obejmować monoterapię długodziałającym antagonistą wapnia (np. lerkanidypiną) lub ACE-inhibitorem/satranem lub diuretykiem tiazydopodobnym (indapamid). Nie zaleca się stosowania β-blokerów (chyba że występują inne wskazania) i α-blokerów. W przypadku zbytniego obniżenia ciśnienia wraz z postępowaniem zespołu kruchości zaleca się odstawienie leków, które mogą obniżać BP. Pacjenci <80 lat powinni być leczeni zgodnie z zaleceniami dla ogólnej populacji pacjentów, jeśli leczenie to jest dobrze tolerowane.

Pacjenci z cukrzycą

Terapię rozpoczyna się od SPC, w którego skład wchodzi ACE-inhibitor/sartan (udowodnione działanie nefroprotekcyjne) wraz z dihydropirydynowymantagonistą wapnia. Obniżenie BP w tej grupie pacjentów zmniejsza ryzyko powikłań narządowych związanych z cukrzycą. Ponadto, należy pamiętać, że podwyższone BP jest czynnikiem ryzyka rozwoju cukrzycy.

Pacjenci z izolowanym skurczowym lub rozkurczowym nadciśnieniem tętniczym

1. Izolowane skurczowe nadciśnienie tętnicze definiuje się jako SCT ≥140 mmHg z RCT <90 mmHg i powstaje jako konsekwencja usztywnienia aorty powstającego wraz z wiekiem.
2. W leczeniu izolowanego skurczowego nadciśnienia tętniczego zaleca się diuretyki tiazydowe lub długodziałających dihydropirydynowych antagonistów wapnia, zaś lekami trzeciego wyboru są ACE-inhibitory/sartany; w tej grupie pacjentów nie należy stosować β-blokerów.
3. Izolowane rozkurczowe nadciśnienie tętnicze rozpoznaje się, gdy SCT <140 mmHg przy RCT ≥90 mmHg i jest ono charakterystyczne dla młodych dorosłych chorujących na otyłość lub inne choroby metaboliczne.
4. W leczeniu rozkurczowego izolowanego nadciśnienia tętniczego należy kierować się wartościami SCT występującymi u pacjenta, jako że to jego wartość jest silniej skorelowana z powikłaniami sercowo-naczyniowymi – jeśli wartości SCT wynoszą 120-129 mmHg, nie ma wskazań do intensyfikacji leczenia przeciwhipertensyjnego.

Pacjenci z hipotonią ortostatyczną i nadciśnieniem

W tej grupie pacjentów zalecane jest przede wszystkim leczenie niefarmakologiczne. Stosowanie leków przeciwhipertensyjnych może pogłębiać objawy hipotonii – w takim przypadku zalecane jest wykorzystanie leków, które powodują najmniej działań niepożądanych. Jeśli objawy są nasilone, a leczenie farmakologiczne wymagane, w leczeniu hipotonii ortostatycznej można wykorzystać midodrynę.

Pacjenci z przewlekłą chorobą nerek

Leczenie ACE-inhibitor/sartanem zmniejsza białkomocz, opóźnia progresję dysfunkcji nerek i obniża ryzyko sercowo-naczyniowe, dlatego są to leki z wyboru uchorych z upośledzoną filtracją kłębuszkową lub białkomoczem/albuminurią. Nie zaleca się rozpoczynania terapii hipotensyjnej lekami z tej grupy, gdy eGFR <30 ml/min/1,73 m2. Innymi grupami leków polecanymi u tych pacjentów są diuretyki (należy pamiętać o braku skuteczności diuretyków tiazydowych i tiazydopodobnych u pacjentów z eGFR <30 ml/min/1,73 m2 – w takim przypadku zalecane są diuretyki pętlowe, np. torasemid czy furosemid), dihydropirydynowi antagoniści wapnia oraz inhibitory SGLT2.

Pacjenci z powikłaniami sercowymi

• W terapii hipotensyjnej u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca preferowane są ACEI i β-blokery, szczególnie po zawale serca, a w przypadku dolegliwości dławicowych również antagoniści wapnia.
• U pacjentów z objawową niewydolnością serca z obniżoną i łagodnie obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory (heart failure with reduced ejection fraction, HFrEF i heart failure with mildly reduced ejection fraction, HFmrEF) preferowane są ACEI lub ARNI, β-blokery, antagoniści aldosteronu oraz inhibitory SGLT2.
• Leczeniem drugiego rzutu u pacjentów z HFrEF i HFmrEF są sartany (jako alternatywa w przypadku nietolerancji ACE-inhibitorów).
• U pacjentów z objawową niewydolnością serca z zachowaną frakcją wyrzutową (heart failure with preserved ejection fraction, HFpEF) rekomendowanymi lekami są inhibitory SGLT2, a w celu obniżenia BP zaleca się sartany lub antagonistów aldosteronu.
• Ponadto, u pacjentów z niewydolnością serca w przypadku cech przewodnienia wskazane jest wykorzystanie diuretyków.
• Pacjentom z migotaniem przedsionków i szybkim rytmem komór w terapii hipotensyjnej zaleca się stosowanie β-blokerów, ewentualnie ACE-inhibitora/sartanu. Każdy pacjent z nadciśnieniem tętniczym i migotaniem przedsionków wymaga leczenia przeciwkrzepliwego, preferencyjnie nowego doustnego antykoagulantu.
• W leczeniu NT u pacjentów z wadami zastawkowymi serca lekami z wyboru powinny być ACE-inhibitory/sartany, a w drugiej kolejności β-blokery. W tej grupie pacjentów leki z grupy antagonistów wapnia nie są zalecane.

Pacjenci z nadciśnieniem nocnym

Nadciśnienie nocne definiowane jest jako BP >120/70 mmHg w godzinach nocnych stwierdzone w 24-godzinnym badaniu ABPM. Innymi słowy, brak nocnego spadku BP, czyli tak zwany non-dipping, jest stanem, w którym BP nie obniża się w nocy o 10–20% w porównaniu z wartościami dziennymi. W tej grupie pacjentów leczenie należy prowadzić zgodnie z ogólnymi zaleceniami, ponieważ ryzyko sercowo-naczyniowe w tej grupie jest wysokie.

Pacjenci z nadciśnieniem opornym

Nadciśnienie oporne definiuje się jako sytuację kliniczną, w której pomimo stosowania co najmniej 3 leków hipotensyjnych z różnych grup, w tym leku moczopędnego (u pacjentów z <30 ml/min/1,73 m2 diuretyku pętlowego) właściwie skojarzonych i w pełnych dawkach, nie udaje się uzyskać właściwej kontroli ciśnienia tętniczego. Pacjentów z nadciśnieniem opornym należy kierować do specjalistycznych ośrodków zajmujących się leczeniem nadciśnienia. W tej grupie pacjentów, po wykluczeniu nadciśnienia wtórnego i pseudoopornego NT, stosuje się inne grupy leków, zaczynając od spironolaktonu i β-blokerów (m.in. bisoprolol – np. Bisocard), a następnie przechodzi się do innych leków hipotensyjnych, np. α-blokerów, leków działających ośrodkowo, diuretyków oszczędzających potas. W tej grupie pacjentów można rozważyć leczenie zabiegowe.

Leczenie zabiegowe nadciśnienia tętniczego

Denerwacja tętnic nerkowych (ang. RDN – renal denervation) to innowacyjna metoda leczenia nadciśnienia tętniczego polegająca na ablacji włókien współczulnych w ścianach tętnic nerkowych za pomocą energii cieplnej generowanej przez cewnik. Dedykowana jest zwłaszcza w przypadku nadciśnienia tętniczego opornego przy wysokim ryzyku sercowo-naczyniowym. Można ją także rozważyć u pacjentów, którzy nie stosują się do zaleceń terapeutycznych lub nie tolerują wielu leków hipotensyjnych, a należą do grupy chorych zwysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym. Procedura jest minimalnie inwazyjna i trwa około 45 minut. Brakuje jednak danych na temat długoterminowej skuteczności denerwacji tętnic nerkowych, zwłaszcza w kontekście zmniejszania ryzyka sercowo-naczyniowego, stąd należy ten zabieg proponować jako ostateczność.

Leczenie pozahipotensyjne

Według licznych badań, optymalne zmniejszenie globalnego ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych uzyskuje się poprzez jednoczesne obniżenie BP i stężenia cholesterolu frakcji LDL, dlatego zalecane jest wdrożenie leczenie hipolipemizującego i obniżanie stężenia cholesterolu LDL według kategorii ryzyka sercowo-naczyniowego. 

U pacjentów z NT i wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym w przypadku podwyższonego stężenia kwasu moczowego (>5-6 mg/dl) zaleca się również stosowanie allopurinolu. Prowadzi to do poprawy funkcji śródbłonka i podatności aorty, a wyniki nowszych badań wskazują na redukcję ryzyka incydentów sercowo-naczyniowych, szczególnie przy dawce allopurinolu 300 mg/d. 

U pacjentów z NT i powikłaniami sercowo-naczyniowymi obligatoryjne jest zastosowanie kwasu acetylosalicylowego (ASA)w dawce 75 mg. Stosowanie ASA nie jest natomiast zalecane w przypadku prewencji pierwotnej, tj. u osób bez wcześniejszych incydentów sercowo-naczyniowych.

Monitorowanie

Po włączeniu lub modyfikacji farmakoterapii wizyta kontrolna powinna odbyć się w ciągu 1-3 miesięcy, choć rekomendowana jest kontrola BP i ewentualna eskalacja leczenia po miesiącu. Po ustaleniu leczenia optymalnie kontrolującego BP zaleca się coroczną kontrolę BP oraz czynników ryzyka. 

Pomiary domowe BP są zalecane w celu kontroli terapii. Należy poinformować pacjenta o ich istotności, upewnić się, że posiada zwalidowane i skalibrowane urządzenie oraz poinstruować co do właściwego sposobu mierzenia ciśnienia.

Przykładowa wizyta 

Wywiad

73-letni pacjent z wielochorobowością zgłosił się do lekarza podstawowej opieki zdrowotnej z powodu niedostatecznej kontroli ciśnienia tętniczego – średnia z pomiarów domowych wynosiła 155/96 mmHg, przy akcji serca 57/min. 

Zgodnie z dokumentacją medyczną mężczyzna choruje na cukrzycę typu 2, nadciśnienie tętnicze, dyslipidemię, przewlekłą chorobę nerek (stadium G3b), a także otyłość i dnę moczanową. Ponadto, pacjent obciążony jest kardiologicznie – stan po zawale serca (STEMI ściany dolnej), powikłany niewydolnością serca z obniżoną frakcją wyrzutową do LVEF=38% (HFrEF).

Aktualnie przyjmowane przez pacjenta leki to:

• dapagliflozyna 10 mg 1-0-0,
• metformina 1000 mg 1-0-0,
• ramipryl 10 mg 1-0-0,
• amlodypina 10 mg 0-0-1,
• bisoprolol (np. Bisocard) 5 mg 1-0-0,
  
• allopurynol 300 mg 0-0-1,
• atorwastatyna 80 mg 0-0-1,
• ezetymib 10 mg 1-0-0,
• ASA 75 mg 1-0-0,
• hydrochlorotiazyd 12,5 mg 1-0-0.

Badanie przedmiotowe 

Stan ogólny adekwatny do wieku i obciążeń. Pacjent w zachowanym kontakcie słowno-logicznym. Masa ciała – 97 kg przy wzroście 181 cm (BMI 29,6 kg/m²). Skóra czysta, bez wykwitów, prawidłowo ucieplona. Gardło bez nalotu, migdałki blade i niepowiększone. Węzły chłonne głowy i szyi niewyczuwalne palpacyjnie. Osłuchowo nad polami płucnymi szmer pęcherzykowy prawidłowy, opukowo bez zmian – bez cech zastoju nad polami płucnymi. Tony serca czyste. Akcja serca miarowa, ok. 60/min. Ciśnienie tętnicze 150/90 mmHg. Brzuch miękki, niebolesny palpacyjnie, bez oporów patologicznych, perystaltyka prawidłowa. Objawy otrzewnowe, objaw Chełmońskiego i objaw Goldflama obustronnie ujemne. Neurologicznie bez odchyleń. Zakres ruchów biernych i czynnych kończyn stosowny do wieku. Symetryczne obrzęki obwodowe kończyn dolnych do wysokości połowy podudzi – niebolesne, skóra niezmieniona, objaw Homansa obustronnie ujemny. Innych cech zastoju w krążeniu nie stwierdzono.

W wykonanych w ostatnim czasie badaniach laboratoryjnych stwierdzono:

• hemoglobina glikowana HbA1c – 6,8%;
• kwas moczowy – 5,5 mg/dl;
• kreatynina – 2,0 mg/dl (eGFR metodą CKD-EPI – 35 ml/min/1,73m2);
• Na⁺ – 144 mmol/l;
• K⁺ – 4,8 mmol/l;
• LDL – 50 mg/dl.

Zalecenia i leczenie

W związku ze stwierdzeniem u pacjenta zespołu metabolicznego, dny moczanowej, obrzęków obwodowych oraz niedostatecznej kontroli nadciśnienia tętniczego, zdecydowano o modyfikacji farmakoterapii. Odstawiono hydrochlorotiazyd i włączono torasemid w dawce 10 mg 1-0-0 oraz zamieniono preparaty ramiprylu i bisoprololu na formę SPC (np. Acebis), utrzymując pozostałe leki w dotychczasowych dawkach.

Zalecono kontrolne badania laboratoryjne. Poinformowano o konieczności zgłoszenia się na wizytę kontrolną z wynikami badań lub w przypadku pogorszenia samopoczucia.

Wizyta kontrolna (1)

Wywiad

Kontrola z wynikami badań po 3 tygodniach. Stwierdzono nieznaczne obniżenie stężenia osoczowego kreatyniny (1,8 mg/dl) oraz sodu (139 mmol/l). Poza tym pozostałe wyniki jak dotychczas. Pacjent przedstawia pomiary domowego ciśnienia tętniczego ze średnimi wartościami 132/82 mmHg.

Badanie przedmiotowe

W badaniu przedmiotowym stwierdzono znaczące zmniejszenie się obrzęków obwodowych kończyn dolnych. Poza tym stan jak przy poprzedniej wizycie.

Zalecenia i leczenie

Podtrzymano dotychczasowe zalecenia. Zalecono wizytę kontrolną po 3 miesiącach lub w razie pojawienia się dolegliwości i niepokojących objawów.

Referencje

1. Zasady postępowania w nadciśnieniu tętniczym — 2024 rok, tom 10. Wytyczne Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego. Nadciśnienie Tętnicze w Praktyce 2019, 
2. World Health Organization. (‎2023)‎. Global report on hypertension: the race against a silent killer. World Health Organization. https://iris.who.int/handle/10665/372896. License: CC BY-NC-SA 3.0 IGO
3. McEvoy, J. W., McCarthy, C. P., Bruno, R. M., Brouwers, S., Canavan, M. D., Ceconi, C., Christodorescu, R. M., Daskalopoulou, S. S., Ferro, C. J., Gerdts, E., Hanssen, H., Harris, J., Lauder, L., McManus, R. J., Molloy, G. J., Rahimi, K., Regitz-Zagrosek, V., Rossi, G. P., Sandset, E. C., Scheenaerts, B., … ESC Scientific Document Group (2024). 2024 ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension. European heart journal, 45(38), 3912–4018. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehae178
4. Interna Szczeklika 2024. Medycyna Praktyczna, Kraków 2024.
5. Kwakye, A. O., Hutton-Nyameaye, A. A., Cobbold, C. C., Boachie-Ansah, P., & Kretchy, I. A. (2025). A scoping review of interventions to optimize medication adherence in hypertension comorbidity. Research in social & administrative pharmacy : RSAP, 21(4), 215–227. https://doi.org/10.1016/j.sapharm.2025.01.008
6. Blood, A. J., Chang, L. S., Colling, C., Stern, G., Gabovitch, D., Zelle, D., Zacherle, E., Noone, J., Robar, C., Aronson, S. J., Gaziano, T. A., Matta, L. S., Plutzky, J., Cannon, C. P., Wexler, D. J., & Scirica, B. M. (2025). Type 2 diabetes disease and management patterns across a large, diverse healthcare system: Issues and opportunities for guideline-directed therapies. American heart journal, 282, 114–124. https://doi.org/10.1016/j.ahj.2025.01.003
7. Nozato Y. (2025). Hypertension research 2024 update and perspectives: blood pressure management. Hypertension research : official journal of the Japanese Society of Hypertension, 10.1038/s41440-025-02130-1. Advance online publication. https://doi.org/10.1038/s41440-025-02130-1
8. Tung, M., Kobayashi, T., Swaminathan, R. V., Cohen, D. L., Feldman, D. N., & Fulton, B. (2025). Renal Denervation: A Review of Current Devices, Techniques, and Evidence. Interventional cardiology clinics, 14(2), 225–234. https://doi.org/10.1016/j.iccl.2024.11.008